Introducción

Los anestésicos locales (AL) son sustancias químicas que bloquean la conducción del impulso nervioso, producen insensibilidad reversible y predecible en un área del cuerpo, sin alterar la conciencia¹-³.

Su acción se basa en la modificación de la permeabilidad iónica, produciendo un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos en las fibras nerviosas mediante la estabilización de la membrana y evita su despolarización. Este efecto se alcanza al impedir la apertura de los canales de Na+, manteniendo un estado de polarización completa, negando la conducción al Na+, y finalmente impidiendo la despolarización y propagación del impulso nervioso. Este bloqueo iónico de membrana es el que explica el bloqueo de conducción a nivel de nervio periférico, mientras que a nivel del neuroeje los anestésicos locales bloquean los canales iónicos de Na+, K+ y Ca++ en el asta posterior medular¹-³.

Son bases débiles y están formados por un anillo aromático, generalmente bencénico (que condiciona las propiedades lipofílicas); una amina terciaria (proporciona su carácter hidrofílico) y una cadena intermedia (une la amina básica con el anillo aromático y presenta un enlace de tipo éster o amida, clasificando los anestésicos locales en amino ésteres y amino amidas (Figura 1 y Tabla 1)¹-³.

Figura 1: Estructura química de los anestésicos locales. 

Efectos adversos

Los efectos adversos a anestésicos locales son frecuentes, dependen del agente anestésico, de su potencia, de la presencia o no de vasoconstrictor y las propiedades farmacocinéticas propias de cada individuo. Este tipo de efectos adversos pueden clasificarse como efectos adversos locales y efectos adversos sistémicos⁴-⁶.

Locales: se puede manifestar como edema, inflamación y daño en nervios periféricos.

Sistémicos: los efectos adversos sistémicos son causados por las altas concentraciones plasmáticas de los AL, pueden principalmente originar efectos a nivel del sistema nervioso central (SNC) y del sistema cardiovascular (SC). Todos los efectos adversos sistémicos son resultado de la gran vasodilatación producida por los anestésicos locales que en SNC causan tinnitus, mareos, cefalea, alteraciones del estado de alerta, fasciculaciones, convulsiones, coma. Tienen una relación de toxicidad de bupivacaína > ropivacaína > lidocaína. En el SC causa taquicardia o bradicardia, hipotensión y arritmias cardíacas. Teniendo una relación de toxicidad cardíaca de bupivacaína > ropivacaína > lidocaína. Dentro de un apartado especial existe la metahemoglobinemia principalmente asociado a «prilocaína, por oxidación directa de los metabolismos hepáticos de los AL de la hemoglobina a la metahemoglobina»⁴-⁶.

Reacciones de hipersensibilidad

Las reacciones de hipersensibilidad (RH) a AL son raras y representan menos del 1% de todos los tipos de reacciones adversas a AL son en orden de frecuencia encontradas en procedimientos dentales, seguidos de cirugías menores, anestesia espinal y bloqueo nervioso regional⁵-⁷. Dos tipos de reacciones alérgicas a AL han sido reconocidos: reacciones tipo I (inmunológicamente mediadas por IgE) y reacciones tipo IV (inmunológicamente mediadas por células T). Las RH tipo I son de tipo inmediatas y son caracterizadas por la liberación de histamina y otros mediadores químicos (leucotrienos, bradicininas y las prostaglandinas) y la subsecuente aparición de síntomas sistémicos (urticaria, angioedema, broncoespasmo, depresión cardiovascular). Las RH tipo IV son de tipo tardío y son mediadas celularmente por linfocitos T desarrolladas después de 24 horas a la exposición al fármaco lesiones cutáneas características (dermatitis contacto, exantema maculopapular)⁸.

Los AL más asociados con las RH son los tipo éster siendo el metabolito activo y potencial epítopo alergénico el ácido paraminobenzoico que cuenta estructura química estructuras similares a los parabenos (metilparabenos y propilparabeno), por lo cual existe el riesgo de sensibilización primaria mediante reactividad cruzada a sustancias portadoras de parabenos (cremas, maquillajes, conservadores y de forma orgánica en los arándanos) y por ende la presentación de RAM en una primera exposición al fármaco. Se sospecha al componente metaxileno como el posible epítopo alergénico de los AL del grupo amida (excepto articaína), componente también encontrado en otros fármacos como antirretrovirales, antiarrítmicos, antidiarreicos, ofrecen por ende un riesgo de sensibilización primaria por reactividad cruzada y del mismo modo la presentación de RAM en una primera exposición al fármaco⁹,¹⁰.

El método diagnóstico de alergia a AL es mediante los estudios in vivo por pruebas cutáneas, pruebas intradérmicas en el caso de RH tipo I, pruebas de parche en el caso de RH tipo IV ofreciendo un valor predictivo negativo de 97% en el caso de pruebas cutáneas (Tabla 2). Se considera estándar de otro el reto farmacológico subcutáneo, queda reservado ante dudas diagnósticas o pruebas in vivo y pruebas in vitro negativas¹¹-¹³.

El riesgo de reactividad cruzada menor del 3% entre diferentes anestésicos locales incluidos amino amidas y del grupo éster, aunque los distintos tipos de patrones de reactividad cruzada no están bien documentados, hasta el momento casos reportados de reactividad cruzada entre lidocaína y mepivacaína, por lo cual en caso de una reacción alérgica a AL deben realizarse diferentes pruebas in vivo de alergia (pruebas cutáneas e intradérmicas) para ofrecer una alternativa terapéutica para futuros procedimientos¹⁴.

Los factores de riesgo y pronósticos más importantes para el desarrollo de alergia a AL son la edad, la presencia de atopia, el antecedente de alergia a fármacos, el tratamiento con inhibidores de enzima convertidora angiotensina (IECA), con betabloqueadores (BB) o con antidepresivos tricíclicos; y los principales factores pronósticos de severidad el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento con adrenalina, y el antecedente de alergia a fármacos previa¹⁵-¹⁸.

El tratamiento de la alergia a AL se hace tomando como base el diagnóstico previo por parte, principalmente del anestesiólogo, el retiro del agente sospechoso causal, la administración inmediata de un adecuado soporte vital básico (vía aérea, respiración, circulación) y la administración temprana de adrenalina, es la piedra vital del tratamiento, siendo posteriormente muy importante contrarrestar los efectos de los mediadores preformados liberados en respuesta al fármaco causal, por lo cual la administración de antihistamínicos H1 (difenhidramina), H2 (ranitidina) y el uso de corticoides (hidrocortisona) es fundamental (Tabla 1)¹⁵-¹⁸.

Serie de casos

Paciente femenina de 45 años de edad sin antecedentes de importancia, quien presenta prurito generalizado y lesiones urticariforme 15 minutos posteriores a administración de lidocaína con mepivacaína en procedimiento odontológico para limpieza y colocación de resina en pieza dental por caries; se suspende procedimiento y es enviada a nuestro servicio para protocolo diagnóstico y terapéutico. La urticaria aguda se resolvió posterior de administración de antihistamínicos enteral (loratadina). Los estudios de control presentaron IgE sérica total de 48, sin uso de otro medicamento en procedimiento odontológico y clasificando como reacción hipersensibilidad inmediata; se realizaron test in vivo en forma de pruebas cutáneas cuatro semanas posterior a la resolución del cuadro (Figura 2), resultando positivas a lidocaína y mepivacaína. El diagnóstico alergia a anestésicos locales, la necesidad de tratamiento posterior se determina la realización de pruebas cutáneas AL tipo aminas para ofrecer una alternativa con resultados negativos a articaína y bupivacaína. Se realiza procedimiento dental sin incidencias mediante la utilización de articaína como anestésico local.

Figura 2: Pruebas cutáneas (método de Prick). 

Paciente femenina de 54 años de edad, con antecedente de múltiples intervenciones quirúrgicas (colecistectomía, apendicectomía, plastía inguinal), enfermedades crónico-degenerativas (diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica) y alergia a fármacos (antiinflamatorios no esteroideos), quien ingresa a quirófano ante cirugía programada por hernia inguinal irreductible; presentó anafilaxia intraoperatoria (hipotensión, broncoespasmo, rash urticariforme), ameritó la administración de adrenalina, manejo avanzado de vía aérea, la interrupción del procedimiento quirúrgico y el posterior manejo en Servicio de Terapia Intensiva. Solicita al Servicio de Alergia apoyo en el protocolo diagnóstico y terapéutico. Se categoriza como reacción hipersensibilidad tipo I severa, y seis semanas posterior se cita para realizar test in vivo a medicamentos utilizados en procedimiento quirúrgico en dos sesiones (látex, isodine, ketamina, rocuronio, midazolam, lidocaína, fentanilo) (Figura 3) con resultado positivo para lidocaína y negativo para bloqueador neuromusculares, benzodiazepinas, látex, antisépticos y opiáceos en pruebas cutáneas e intradérmicas y resultado de IgE de 112. Se considera la necesidad futura de intervención quirúrgica, se realizaron pruebas al resto de AL con resultado negativas a bupivacaína, a mepivacaína y a articaína sugiriendo anestesia general en procedimiento futuro; se realiza procedimiento tres meses posterior a reacción inicial sin incidencias en el mismo.

* Articaína a pesar de pertenecer al grupo de aminoamidas no se encontró reactividad cruzada, por lo que lo clasificamos como el medicamento de elección o preferencia a utilizar en caso de reportes previos de alergia a anestésicos locales y en un procedimiento de urgencias.

Figura 3: Algoritmo reacción alérgica anestésicos locales (AL). 

Paciente femenino de 40 años de edad con antecedente de intervenciones quirúrgicos obstétricos, niega enfermedades crónico-degenerativas o enfermedades atópicas, ingresa a quirófano en cirugía programada por plastía umbilical ante hernia umbilical irreductible; presentó 15 minutos posterior a administración de anestésico local rash urticariforme y broncoespasmo (anafilaxia transoperatoria), ameritó manejo avanzado vía aérea, broncodilatadores y adrenalina continua evento quirúrgico, y es enviada a nuestro servicio para protocolo diagnóstico y terapéutico. Se clasifica como reacción adversa fármaco tipo B (reacción hipersensibilidad inmediata) y seis semanas posterior a resolución del cuadro se realizan estudios in vivo a fármacos utilizados en evento quirúrgico (látex, isodine, propofol, rocuronio, lidocaína), se documentan resultados positivos a lidocaína y a látex, y resultados negativos en pruebas cutáneas e intradérmicas en resto de fármacos; se encontró alergia a látex y alergia a anestésicos locales. Se realizará en futuro procedimiento odontológico ante lo cual se practican pruebas cutáneas a AL de tipo aminas (articaína, mepivacaína, bupivacaína), resultado negativas frente a tres medicamentos alternativos, y se solicita test in vitro a látex con resultado positivo a alérgenos del látex Hev 5 y Hev 1, motivo ante lo cual se realiza procedimiento dental en consultorio libre de látex, uso de guantes de nitrilo y con el uso de mepivacaína sin ninguna incidencia tres meses posterior a reacción inicial.

Discusión

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define que una reacción adversa a medicamentos (RAM) es cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica¹⁹.

Dentro del tipo de RAM asociado a AL existen aquellos no alérgico (efecto tóxicos), son mucho más comunes y asociados a AL de tipo éster y son relacionados a las propiedades farmacológicas de los fármacos, especialmente el efecto estabilizador de membrana, se consideran el tipo de AL, el medio de administración del AL, la combinación entre AL y epinefrina (prolonga efecto anestésico local del AL debido a la vasoconstricción local), comorbilidades (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, insuficiencia hepática) son este tipo de reacciones dosis dependientes y potencialmente prevenibles¹⁹,²⁰.

El otro tipo de RAM encontrado en el uso de AL son aquellas de tipo alérgica, menos frecuente, pero son independientes de la dosis del fármaco y no son prevenibles; los principales factores de riesgo para este tipo de reacciones el tipo de AL, el antecedente de atopia, alergia a otros fármacos y de exposición previa a AL. Los anestésicos locales con mayor potencial alergénico reportado son la lidocaína y la bupivacaína, siendo su combinación también de mayor riesgo de alergia y el anestésico local con menor potencial alergénico reportado es la articaína¹⁹,²⁰.

Dentro de las características encontradas en nuestros pacientes, dos tenían antecedente de exposición previa en procedimientos odontológicos, dos tenían antecedente de alergia a otros fármaco (AINEs y penicilina), en los tres pacientes la reacción alérgica fue en el uso de AL de tipo amidas (lidocaína, mepivacaína), un paciente utilizó epinefrina combinada con lidocaína como el desencadenante de la reacción alérgica.

El diagnóstico específico del fármaco que condicionó la RAM se hace con base en la combinación de la historia clínica del paciente, sobre todo en el tiempo y secuencia de exposición a fármacos y el comienzo de síntomas, en la determinación de estudios in vitro (InmunoCap disponible únicamente para mepivacaína, test activación basófilos en caso de reacciones inmediatas y test de activación linfocitaria en el caso de reacciones tardías), durante el episodio agudo del cuadro de alergia perioperatoria y los estudios in vivo (pruebas cutáneas y pruebas intradérmicas) posterior a la remisión del cuadro (cuatro a seis semanas), dejando únicamente en reacciones leves y donde exista una falta de certeza diagnóstica del fármaco involucrado la realización del reto farmacológico (subcutáneo), es el principal reto la diferenciación entre una RAM no alérgica «pseudoalérgica» y una verdadera RAM alérgica⁹,¹⁰,²¹,²².

En nuestros pacientes, en los tres casos fue una reacción inmediata, dos fueron en un procedimiento de bloqueo regional, uno en un procedimiento odontológico; el diagnóstico fue realizado ante una adecuada relación de causalidad, en dos pacientes con pruebas cutáneas y en un paciente con pruebas intradérmicas.

En el caso de reacción de hipersensibilidad a anestésico locales, sobre todo en procedimientos odontológicos o con anestesia local, regional o bloqueo espinal, siempre habrá que tenerse en cuenta que sólo existe menos del 3% de reactividad cruzada entre sus elementos, el riesgo es mayor en los anestésicos locales del grupo éster por lo cual como primera alternativa terapéutica deberá utilizarse un anestésico local del grupo amidas y que haya contado con pruebas cutáneas negativas o pruebas in vitro negativas¹⁴,²³.

En el caso de nuestros tres pacientes se realizaron pruebas cutáneas e intradérmicas a cuatro diferentes AL posterior a la determinación del AL causante de la RAM; en dos pacientes no se encontró ningún tipo de positividad en las pruebas, encontrando sin reactividad cruzada, en un paciente se encontró reactividad cruzada entre lidocaína y mepivacaína. En los tres casos se pudo ofrecer una alternativa de tratamiento.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) a AL son comunes y principalmente son del tipo no alérgico debido a sus propiedades farmacológicas, el origen psicógeno y las combinaciones de drogas utilizadas. Sin embargo las RAM de tipo alérgico secundario a AL, no son prevenibles, ponen en riesgo la vida, no son dosis dependientes y pueden generarse sin ninguna exposición previa; por lo cual, en cualquier paciente con sospecha de alergia a anestésicos locales deberá confirmarse el agente causal específico, para ser canalizado con el alergólogo, poder descartar posibles reactividades cruzadas entre AL y ofrecer posibles alternativas futuras de tratamiento, tomando en cuenta la utilización universal de los AL en procedimientos obstétricos, oncológicos, odontológicos, dermatológicos, urológicos, de urgencias y de cirugía menor.

Con base a la revisión del tema en casos de cirugía o procedimiento programado donde exista una sospecha o autorreporte de RAM a AL, se sugiere el envío previo con el Servicio de Inmunología y Alergia para la realización de pruebas diagnósticas, y en caso de confirmar diagnóstico ofrecer una alternativa de tratamiento segura. En caso de cirugía o procedimiento de urgencia con el antecedente de autorreporte o sospecha de RAM a AL, se sugiere el uso de AL del grupo amida, uso individualizado (no combinado con vasopresor) y con base a reportes el de menor potencial alergénico reportado (articaína, ropivacaína).