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"Cuando queda establecida la permanencia (epidemia) de una enfermedad concreta, está claro que la forma de vida es su causa y que el aire que respiramos es el culpable"
Hipócrates de Cos (460-370 AC). De Natura Hominis
Desde su origen, el hombre ha sido víctima de graves infecciones y pandemias que a través de los tiempos han sido una de las principales causas de muerte. Las más devastadoras son siempre aquéllas que surgen en "brotes" provocados por nuevos microorganismos que afectan a un amplio segmento de la población. Desde la plaga de Justiniano en el siglo VI d.C., o la "peste negra" en el siglo XIV, hasta la pandemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el siglo XX, las epidemias han provocado la muerte de cientos de millones de personas. La gran pandemia en tiempos recientes fue la de la "influenza española" en 1918, que infectó a 500 millones de habitantes con 50 millones de muertes1. Aun vivimos el impacto del VIH/SIDA que ha infectado a más de 72 millones de seres humanos y causado 32 millones de muertes desde el inicio de la pandemia2. En el 2003 en China apareció un nuevo coronavirus y se inició la epidemia del SARS (síndrome respiratorio agudo grave) provocada por el coronavirus SARS-CoV que afectó alrededor de 8,000 personas y causó mas de 700 fallecimientos. En 2009, la llamada "gripe porcina" causada por un nuevo virus de la influenza A (H1N1) causó la muerte de cerca de 500,000 personas, y en el 2012 la epidemia de MERS (síndrome respiratorio del Oriente Medio) fue producto de un nuevo coronavirus (MERS-CoV) con 2,500 casos reportados. Con los brotes de ébola en África, en particular el que ocurrió en el 2013-2014 en Sierra Leona, Nueva Guinea y Liberia, las fiebres hemorrágicas fueron temidas en el resto del mundo ya que hubo pacientes con la enfermedad en Europa y Estados Unidos3. La vigilancia epidemiológica y el haber podido contener los casos, logró que no se expandiera la enfermedad. En 2015-2016 el virus del zika tuvo consecuencias devastadoras en América del Sur debido a sus efectos en el sistema nervioso central, con malformaciones congénitas importantes, y fue considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) "emergencia de salud pública con alcance internacional", y en años subsecuentes disminuyó su transmisión4,5.
Una nueva pandemia de origen viral era temida y esperada a nivel mundial desde hace varios años. Y así ocurrió: el 31 de diciembre del 2019, el Ministerio de Salud de China informó a la OMS sobre 41 pacientes con "neumonía atípica grave", la mayoría de ellos relacionados con el mercado de comida de mariscos y animales exóticos en la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei en China6. Este fue el inicio de lo que ahora es una de las pandemias más devastadoras de los últimos tiempos.
El SARS-CoV-2 y la pandemia COVID-19
El agente causal
El virus es conocido como SARS-CoV-2, un nuevo beta-coronavirus de la familia de los Coronaviridae, llamado así por su cápsula lipo-protéica de forma esférica rodeada de múltiples espículas (glicoproteínas-S) que le dan aspecto de corona. El material genético en su interior es una sola cadena de ácido ribonucleico (RNA) de sentido-positivo. La proximidad genética con dos coronavirus presentes en los murciélagos hace altamente probable que ese sea su origen, con la posible participación de uno o varios hospederos intermediarios7,8. El virus ingresa usualmente por vía respiratoria (aun cuando lo puede hacer a través de las mucosas como la conjuntiva), y se fija mediante las espículas a su receptor: la proteína de membrana enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ECA-2), de las células del epitelio y alveolares tipo II. Una vez interiorizado, el RNA es liberado para su transcripción y replicación.
La enfermedad
La OMS, llamó a esta enfermedad "COVID-19" (COronaVIrus Disease 2019) el 11 de febrero del 2020 por el tipo de virus y el año de aparición. Esta infección es principalmente transmitida de humano a humano por contacto mediante gotas de "flügge" (secreciones respiratorias > 5 µ) y en ocasiones también por aerosoles. A pesar de ser un virus envuelto, lo que lo hace relativamente inestable, puede permanecer en superficies de plástico o metal de 24 hasta 72 horas. Su índice de contagio es alto (R0 = número de reproducibilidad hasta 5), lo que hace que una persona infectada pueda contagiar de 2 a 5 personas, y esto explica su crecimiento exponencial9. El período de incubación es de 1 a 14 días con una media de 5 a 6 días.
La información sobre características clínicas generales reportadas, varían de acuerdo con las series y se basan fundamentalmente en los casos de pacientes hospitalizados6,10-14. En la serie de China, la edad promedio fue de 47 años, en comparación con los datos de España donde fue de 58 o en Italia con promedio de 64 años12,13. Hay una ligera predominancia del género masculino (51-59%) en las diferentes series. Los signos y síntomas más frecuentes fueron: fiebre (>90%), tos seca (70%) y dificultad respiratoria (37%). Hubo presentación variable de otros síntomas como fatiga/astenia (38-69%), mialgias, cefalea, congestión conjuntival, o diarrea en pocos casos8,11. La presencia de comorbilidades también fue variable en los diferentes reportes, con presencia de diabetes de 13 a 32%, hipertensión arterial de 18 a 49% y presencia de enfermedad cardiovascular de 4 hasta 42%. Esta gran variación se debe al número de pacientes estudiados, las diferencias en la edad de la población afectada y el estado de gravedad en el momento de la inclusión en cada serie11,13,14 (Tabla 1).
Tabla 1 Edad, género y co-morbilidades en pacientes con COVID-19 en varias series internacionales11-14
| China n=1.099 | España n=18,609 | Italia* n=1,043 | EUA* n=1,069 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 47 | 58 | 64 | 54 |
| Género masculino | 58 | 51 | 59 | 58 |
| Diabetes | 16 | 13 | 17 | 32 |
| Hipertensión | 24 | 18 | 49 | 34 |
| Enf. cardiovascular | 4 | 8 | 30 | 23 |
| EPOC | 3.5 | 11 | 4 | 21 |
*Pacientes Unidad de Terapia Intesiva
En cuanto a los estudios de laboratorio, fue frecuente la presencia de linfocitopenia (80%) y trombocitopenia (36%). La elevación del dímero-D presente en 46% de los pacientes hospitalizados y la elevación de la troponina son marcadores de mal pronóstico. Los hallazgos radiográficos o tomográficos son frecuentes (84%) y consisten en imágenes focales unilaterales o bilaterales en "vidrio deslustrado", infiltrados micro-nodulares en parche, zonas de consolidación o derrame pleural11. El diagnóstico se confirma con la prueba de RT-PCR (reacción en cadena de polimerasa por transcriptasa reversa en tiempo real) de muestra por hisopado directo de mucosa nasofaríngea, secreciones o aspirado bronquial. El pronóstico y la letalidad son muy variables. En el registro del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China de pacientes hospitalizados, la mayoría (81%) fueron reportados con afección leve, 14% con afección severa y 5% con afección crítica. La mortalidad general fue del 2.3% que se incrementó a 8% en pacientes mayores de 80 años, 10% en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular y 49% de mortalidad en los pacientes en estado crítico14.
La pandemia mundial
Desde los primeros casos reportados en Wuhan, China, la expansión local y finalmente mundial, llegó rápidamente a niveles alarmantes. Para el 11 de enero del 2020 ya había cobrado la primera víctima mortal y un mes después el 11 de febrero, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China tenía 72,314 casos reportados14. El 30 de enero del 2020, la OMS declaró al COVID-19 como "emergencia de salud pública de alcance internacional", y el 11 de marzo con 37,364 casos reportados fuera de China, se catalogó oficialmente como "pandemia". Por primera vez en la historia, se ha dado seguimiento a esta enfermedad en "tiempo real" a través de las diferentes plataformas digitales, con estadísticas y datos detallados día a día y minuto a minuto. Al momento de esta publicación, en el mundo se han reportado mas de 4 millones de casos y 300,000 muertes en 214 países, lo que aporta una letalidad global cercana al 7%15. El comportamiento de las curvas epidemiológicas de casos positivos y de mortalidad han sido muy variables en diferentes regiones (Fig. 1)22. Llama la atención el marcado crecimiento e impacto en ciertos países como Italia, España y sobre todo los Estados Unidos de América, donde a la fecha hay alrededor de 1,400,000 casos confirmados y más de 86,000 muertes. Esta gran diferencia en la velocidad de crecimiento y magnitud del impacto depende de múltiples variables como lo son la edad promedio en la población afectada, prevalencia de factores de riesgo, aspectos raciales, sociales, y climáticos, pero sobre todo en los sistemas de salud de cada país y de las diversas estrategias para la aplicación de medidas de detección y prevención. Estamos sin duda ante un fenómeno epidemiológico y de salud sin precedentes para este siglo y las consecuencias sanitarias, sociales y económicas permanecerán por mucho tiempo.
Figura 1 Impacto mundial por la pandemia del COVID-19. Número de casos confirmados, nuevos y muertes reportadas por país (actualizado al 14 de mayo del 2020).15
El uso de pruebas diagnósticas
Durante la fase aguda de la infección, el virus se puede encontrar, utilizando pruebas que detectan ácidos nucleicos en secreciones de la nasofaringe16. Generalmente se amplifican dos genes blanco (RdPR y E, en el llamado protocolo Berlín, que es el que se corre en México)17 y se utiliza un gen humano para definir que la prueba funcionó adecuadamente. Lo que es importante reconocer es que la presencia de ácidos nucleicos no necesariamente indica que el virus es viable. Para determinar la viabilidad es necesario hacer cultivos virales que en realidad solo son realizados en laboratorios de referencia especializados en virología como es el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos. La duración del virus en la nasofaringe no es del todo conocida actualmente y es posible que dependa de varios factores relacionados con el huésped; en un estudio europeo se encontró virus reproducible hasta por 7 días en secreciones respiratorias, teniendo detección de ácidos nucleicos hasta por 21 días18. En la fase de convalecencia lo que se encuentra son anticuerpos en suero anti-SARS-CoV-2. Estos anticuerpos pueden ser IgM que generalmente aparecen después de la invasión a nasofaringe o IgG que se detectan después de la IgM. Algunos han buscado también IgA anti SARS-CoV-2 ya que al ser una enfermedad inicialmente de la mucosa respiratoria, este tipo de respuesta es pronunciada. Lo cierto es que la realización de pruebas de detección es clave para conocer la magnitud real de la pandemia y ayudar a contener su expansión.
Evaluación del paciente
Aproximadamente el 80% de los casos son leves y por lo tanto no requieren de hospitalización ni de alguna intervención terapéutica. En dichos pacientes se recomienda su manejo en casa donde deben de permanecer en aislamiento estricto por aproximadamente 7 días después del inicio de síntomas o 72 horas luego de la resolución de la fiebre sin antipirético. Es importante recalcar que un porcentaje de pacientes que inicialmente tienen síntomas menores pueden tener un deterioro subsecuente en la primera semana, por lo que aquellos con factores de riesgo para enfermedad severa requieren de vigilancia estrecha. En aquellos pacientes con disnea que tienen hipoxemia y/o infiltrados pulmonares, se recomienda la hospitalización, lo que ocurre en el 20% de los pacientes positivos. La edad y la presencia de comorbilidades, afección cardiaca o alteraciones de coagulación, son marcadores de alto riesgo, y de los pacientes que llegan a requerir de apoyo de ventilación mecánica, el 80% de ellos fallece8.
Perspectivas terapéuticas
Hoy en día no existe ningún medicamento que se haya aprobado para el tratamiento del SARS-CoV-2. Varios fármacos y estrategias se han utilizado, pero no existe evidencia para recomendar ninguno de ellos fuera de un ensayo clínico. Entre los medicamentos que han sido utilizados está la hidroxicloroquina/cloroquina con o sin azitromicina y el lopinavir/ritonavir, hasta ahora sin claros beneficios y con potenciales efectos secundarios19,20. Hay otros antivirales en investigación incluyendo el remdesivir, o inmunomoduladores como el tocilizumab. Otra modalidad terapéutica que se ha utilizado es el plasma de pacientes convalecientes. En teoría, aquellas personas que han sobrevivido la enfermedad tienen anticuerpos anti-SARS-CoV-2 que pueden ayudar a tratar a otros enfermos. Al igual que otras modalidades terapéuticas esta tampoco ha sido investigada en ensayos clínicos aleatorizados. Un punto importante de mencionar es acerca del uso de inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina. No existe indicación para su uso específico en COVID-19, pero si estos medicamentos están siendo utilizados para el manejo de hipertensión o insuficiencia cardiaca, éstos no deben ser suspendidos ya que su uso no está asociado a mayor propensión o gravedad de la enfermedad y de hecho parecen disminuir las complicaciones inflamatorias pulmonares y posiblemente la mortalidad.
Prevención
En ausencia de una vacuna, las medidas de higiene y el distanciamiento social son las medidas de prevención más importantes para contener esta epidemia. El uso adecuado de mascarillas, el lavado correcto y frecuente de manos, así como el uso de gel antiséptico son importantes. El distanciamiento social, disminuye el contacto y por lo tanto la transmisión. Esta medida se debe aplicar en todos los niveles: individual, familiar o a nivel comunitario con la limitación en la asistencia laboral, en transporte o mediante el cierre de lugares de consumo y áreas públicas. La ciudad de Wuhan, donde se inició la epidemia, fue aislada por el gobierno de tal forma que hubiera distanciamiento entre la ciudad en donde ocurrían los casos y las demás ciudades de China. Este mismo método se ha replicado en algunas ciudades de Europa y Estados Unidos. Finalmente, es de particular importancia la protección del personal de salud en los hospitales y centros de salud. En ellos se deben extremar las medidas de higiene, y el correcto uso de equipos de protección personal, tanto en zonas de valoración médica externa, pero sobre todo en las áreas de hospitalización o de terapia intensiva. Es éstas áreas se debe tener particular atención en las medidas de prevención por contacto uso de guantes y bata y en el caso de este particular virus, la protección ocular con caretas o "goggles" y ante gotas con el uso de máscara o careta quirúrgica. Cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles (uso de equipos de apoyo ventilatorio), existe la posibilidad de transmisión por vía aérea, por lo que se deben utilizar respiradores N95 o equivalentes. La frecuente higiene o lavado de manos es de fundamental importancia, no solo en el área clínica, sino en el domicilio, así como la limpieza de superficies, principalmente las de toque frecuente.
Cuestionamientos pendientes
Aun quedan muchas preguntas sin responder sobre esta nueva enfermedad21. Persisten dudas sobre el comportamiento epidemiológico en diferentes entornos, así como sus formas de contagio y medidas eficaces de prevención. La información sobre la detección de anticuerpos en grandes poblaciones ayudará a establecer la prevalencia de la enfermedad pero ayudará también a establecer el grado y permanencia de la inmunidad ante la posibilidad de reinfecciones. Queda por aclarar cual es la realidad sobre la interacción con diversos medicamentos antihipertensivos, anti-inflamatorios e hipoglicemiantes. Se evaluará la respuesta a nuevos tratamientos antivirales o inmunomoduladores y la eficacia de las vacunas. Aun no tenemos claro cual será el momento adecuado de reducir el distanciamiento social o reiniciar las actividades laborales y comerciales. Finalmente, se deberán determinar las acciones internacionales para evitar, en medida de lo posible un brote infeccioso similar en el futuro.
COVID-19 en México
Origen, evolución y estado actual
El primer caso detectado en nuestro país ocurrió el 27 de febrero del 2020 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en la Ciudad de México, en un paciente con antecedente de haber viajado a Italia, y el primer fallecimiento ocurrió el día 18 de marzo. El 24 de marzo, con 475 casos confirmados, se decretó la Fase 2 de "contingencia sanitaria", con medidas más estrictas de distanciamiento social, confinamiento y restricción laboral. La propagación de la enfermedad ha abarcado hasta ahora a todos los estados de la República, con el mayor índice de casos en Ciudad de México, Baja California y Sinaloa. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, al 14 de mayo del 2020, se cuenta con 40,186 casos confirmados, 24,856 casos sospechosos y 9,378 casos activos. Se han reportado 8,544 casos en trabajadores de la salud con infección confirmada (21% del total), con mayor afección de médicos (47%) y enfermeras (35%) y 111 fallecimientos en este sector. México es uno de los países con menor número de pruebas diagnósticas aplicadas a la población en el mundo, y se estima que de acuerdo a varios modelos epidemiológicos, la cifra real de pacientes infectados asciende a varios cientos de miles en el país y seguramente la cifra de muertes por COVID-19 es mayor. Se han reportado hasta ahora 4,220 fallecimientos por esta causa lo que aporta una letalidad general del 10.5% (Fig. 2)22. Nos encontramos aún en una fase de ascenso en la curva de la epidemia, en cuanto a la incidencia en el número de casos, que se espera llegue a su punto mas alto a mediados o finales de mayo, con un descenso esperado en julio del 202022.
Figura 2 Mapa de número de casos confirmados por entidad federativa y gráfica de la evolución de casos confirmados y fallecimientos por COVID-19 en México (actualizado al 14 de mayo del 2020).22
Factores de riesgo, comorbilidades y mortalidad
El promedio de edad de los pacientes en México es de tan solo 45 años con predominancia (58%) del género masculino. De los casos activos confirmados, el 39.8% ha tenido que ser hospitalizado, y el 5% son reportados en estado crítico. La tendencia de hospitalización y la mortalidad aumentan con la edad. La letalidad de los casos confirmados en el mes de mayo de 2020 es de 6.6% en menores de 60 años y hasta de 24% en mayores de 60 años de edad. De los pacientes que fallecieron, el promedio de edad fue de 58 años, 68.2% fueron hombres, 42.5% tenían hipertensión arterial, 39% diabetes mellitus, 28.6% obesidad, 9.6 tabaquismo, 10.5 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 7.2 insuficiencia renal crónica y 6.3% historia de enfermedad cardiovascular (Tabla 2)22.
Tabla 2 Número, características y estado clínico de los pacientes con diagnóstico de COVID-19 en México (al 14 de mayo de 2020)22.
| Total de casos confirmados (n) | 40,186 |
|---|---|
| • Edad promedio (años) | 46 |
| • Gén ero masculino (%) | 58.2 |
| Pacientes hospitalizados (%) | 39.8 |
| • Estado critico (%) | 5 |
| Personal de la salud infectado (n) | 8,544 |
| • Médicos (%) | 47 |
| • Enfercmeras (%) | 35 |
| • Otros (%) | 18 |
| Total de pacientes continuados fallecidos | 4.220 |
| • Edad promedio (años) | 58 |
| • tién ero masculino (%) | 68,2 |
| • Hipertensión (%) | 42.5 |
| • Diabetes (%) | 39.0 |
| • Enfermedad cardiovascular (%) | 6.3 |
Implicaciones en salud y socio-económicas del COVID-19 en México
El impacto de esta enfermedad será enorme en diferentes ámbitos y lo será aun más para un país como el nuestro. A corto plazo, si el ascenso de la curva de frecuencia de casos no se contiene, el sistema de salud corre el riesgo de verse rebasado, con altos costos presupuestales e importantes carencias en infraestructura, equipos y medicamentos. A mediano plazo el impacto social y psicosocial serán también notorios. Lo más preocupante, sin embargo, es el ámbito económico a mediano y largo plazo. Se pronostica una inflación al alza, y las varias calificadoras internacionales han estimado no solo un limitado crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) sino un decrecimiento de la economía. De acuerdo con la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), México será de las naciones más afectadas por esta crisis, con grandes implicaciones socio-económicas y por su puesto en la salud23.
El mundo está viviendo una crisis sin precedente en este siglo. Saldremos adelante de esta fase. Pero de ella aprenderemos mucho. Vendrá el dolor de la enfermedad y de la pérdida. Valoraremos el compromiso en la atención médica a costa de un riesgo personal. Aparecerán nuevos medicamentos y vacunas. Pero aprenderemos a cuidarnos mejor y cuidar a los demás. Revaloraremos la higiene y la distancia. Aprenderemos nuevas tecnologías de telecomunicación y apreciaremos la paz del confinamiento y el valor del tiempo. Como nos recordó acertadamente John F. Kennedy: "La palabra ‘crisis escrita en chino está compuesta de dos caracteres. El primero: Wei (危) representa riesgo, y el segundo: Chi (机) oportunidad".
