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Introducción
Las cardiopatías congénitas constituyen las anomalías congénitas más comunes en recién nacidos con una prevalencia cercana a 1%1. Seldinger inició en 1953 la cateterización percutánea en niños2 y Lurie la modificó con posterioridad en 19633. En las últimas décadas, el cateterismo cardíaco ha revolucionado su tratamiento4 gracias a su modalidad no quirúrgica que cumple funciones terapéuticas y diagnósticas al permitir analizar datos fisiológicos y anatómicos5. Sin embargo, no es un procedimiento exento de complicaciones, incluida la muerte6.
En Latinoamérica es limitada la información acerca de este tema. El objetivo planteado fue determinar la incidencia y el tipo de complicaciones relacionadas con el cateterismo cardíaco en cardiopatías congénitas y adquiridas en un centro de referencia para pacientes con cardiopatías congénitas en la ciudad de Medellín, Colombia.
Material y métodos
Estudio observacional retrospectivo, con intención analítica a partir de una fuente de información secundaria. Se incluyó a pacientes de ambos sexos, con cardiopatías congénitas y adquiridas tratadas por el grupo de hemodinámica pediátrica y que requirieron cateterismo cardíaco diagnóstico e intervencionista en el período comprendido entre 2009 y 2017. Se excluyó a los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco para intervención electrofisiológica. El tamaño de muestra lo determinó la totalidad de los cateterismos practicados de forma consecutiva en la institución en el período de estudio. La variable dependiente fueron las complicaciones vinculadas con el cateterismo en las primeras 24 horas posteriores a éste. Se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con el cateterismo.
Se tomaron medidas para controlar el sesgo de selección (totalidad de registros) y sesgo de información (base construida de forma prospectiva por hemodinamistas y depurada por epidemiólogos; cuando se tuvo dudas se consultó a un cardiólogo pediatra). Además, se realizó control sobre posibles variables de confusión mediante regresión logística.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas. Se buscó un nexo entre las complicaciones posteriores al cateterismo cardíaco y las demás variables incluidas en el estudio. Como medida de asociación se utilizó el OR con su respectivo IC 95%. Para establecer la relación entre variables cualitativas, se empleó la prueba de la ji cuadrada (c2), de independencia o p de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran < 5. Para el análisis de la información se utilizó el software SPSS® versión 21.0® (SPSS Inc; Chicago. Illinois, USA), licencia amparada. En el modelo de regresión logística binaria se incluyeron variables que en el análisis bivariado mostraron relación estadística y cumplieron el criterio de Hosmer-Lemeshow. El estudio recibió aprobación del Comité de Investigación Institucional y Universitario. Se garantizó la confidencialidad de la información y el uso de ésta con fines académicos. Se tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos.
Resultados
Se realizaron 2,688 cateterismos entre enero de 2009 y diciembre de 2017, para un promedio de 298 cateterismos por año. El 53.9% se integró con hombres (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco pediátrico
| n = 2,688 | % | |
|---|---|---|
| Género | ||
| - Femenino | 1,238 | 46.1 |
| - Masculino | 1,450 | 53.9 |
| Edad | ||
| - ≤28 días | 235 | 8.7 |
| - 29 días - <6 meses | 367 | 13.7 |
| - 6 meses - <2 años | 561 | 20.9 |
| - 2 años - <5 años | 573 | 21.93 |
| - 5 años - <10 años | 442 | 16.4 |
| - 10 años - <18 años | 418 | 15.6 |
| - Mayor de 18 años | 92 | 3.4 |
| Origen del paciente | ||
| - Ambulatorio, electivo | 1,706 | 63.5 |
| - Hospitalización | 622 | 23.1 |
| - Cuidados intensivos | 359 | 13.4 |
| - Quirófano | 1 | 0.01 |
Diagnóstico
El diagnóstico principal en el 93.9% de los casos fueron las cardiopatías congénitas. La más frecuente fue el conducto arterioso persistente en el 28%, seguido por la comunicación interauricular con el 21.99% y la comunicación interventricular con 19.8%. De las cardiopatías adquiridas, la principal fue la miocardiopatía dilatada en el 16.1% (Tabla 2).
Tabla 2 Diagnóstico de cardiopatías congénitas y adquiridas de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco pediátrico
| Diagnóstico | n = 2,688 | % |
|---|---|---|
| - Conducto arterioso persistente | 753 | 28 |
| - Comunicación interauricular | 589 | 21.99 |
| - Comunicación interventricular | 533 | 19.8 |
| - Estenosis valvular pulmonar | 340 | 12.6 |
| - Alteraciones de ramas pulmonares | 291 | 10.8 |
| - Coartación de la aorta | 279 | 10.4 |
| - Síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico | 276 | 10.3 |
| - Atresia pulmonar sin comunicación interventricular | 260 | 9.7 |
| - Transposición de las grandes arterias | 212 | 7.9 |
| - Defecto septal auriculoventricular | 164 | 6.1 |
| - Atresia tricuspídea | 140 | 5.2 |
| - Estenosis valvular aórtica | 118 | 4.4 |
| - Atresia pulmonar con comunicación interventricular | 112 | 4.2 |
| - Tetralogía de Fallot | 106 | 3.9 |
| - Doble salida del ventrículo derecho | 106 | 3.9 |
| - Otras | 584 | 21.991 |
| Anomalías adquiridas | ||
| - Miocardiopatía dilatada | 434 | 16.1 |
| - Otras miocardiopatías | 12 | 0.4 |
| - Miocardiopatía no compactada | 6 | 0.2 |
| - Pericarditis constrictiva | 1 | 0.01 |
Incidencia y tipo de complicaciones posteriores al cateterismo
Se registraron 179 complicaciones, para una incidencia de 6.7%, el 4.2% menores y el 2.4% mayores. Del total de procedimientos, el 0.8% (22) murió en las primeras 24 horas, pero sólo el 0.11% se atribuyó directamente al cateterismo.
Las complicaciones que se presentaron en mayor proporción fueron las arritmias en 39.1% (70/179), la taquicardia supraventricular en 29%, el bloqueo auriculoventricular en 23%, el flúter auricular en 8.5%, la fibrilación ventricular en 8.5%, el bloqueo de rama en 1.4% y la bradicardia en 29.5%. La segunda complicación más frecuente fue la asistolia con 19.5% (35/179), diversas con 11.7% (21/179), las relacionadas con el dispositivo con 9.5% (17/179), el sangrado con 6.3% (11/179), la embolización del dispositivo con 5.7% (10/179), las complicaciones vasculares de tipo arterial con 4.0% (7/179), la hipotensión con 2.5% (4/179) y el taponamiento cardíaco por manipulación del catéter con 1.7% (3/179).
Procedimiento
Los cateterismos fueron intervencionistas en 58.3% y el 6.7% se realizó luego de que el paciente se sometiera a un procedimiento quirúrgico. Los diagnósticos más frecuentes que exigieron intervencionismo fueron: cierre del conducto arterioso persistente en el 17.2% de los casos, valvuloplastia pulmonar en 6.7% y cierre del defecto septal interauricular en el 5.5% de los casos. La saturación de oxígeno antes del cateterismo fue de 96.3% > 80% (Tablas 3 y 4).
Tabla 3 Características hemodinámicas de los cateterismos cardíacos
| Cateterismo | n = 2,688 | % |
|---|---|---|
| Tipo de cateterismo | ||
| - Intervencionista | 1,568 | 58.3 |
| - Diagnóstico | 1,120 | 41.7 |
| Cateterismo posoperatorio | ||
| - Sí | 180 | 6.7 |
| - No | 2,508 | 93.3 |
| Tipo de procedimiento | ||
| - Cierre de conducto arterioso | 463 | 17.2 |
| - Dilatación de válvula pulmonar | 179 | 6.7 |
| - Cierre del defecto septal interauricular | 148 | 5.5 |
| - Biopsia endomiocárdica | 145 | 5.4 |
| - Stent en arteria pulmonar o vena sistémica | 130 | 4.8 |
| - Otros procedimientos diversos | 81 | 3 |
| - Dilatación de la válvula aórtica | 75 | 2.8 |
| - Auriculoseptostomía con balón | 72 | 2.7 |
| - Angioplastia de arteria pulmonar | 64 | 2.4 |
| - Embolización diversa | 61 | 2.3 |
| - Fontan fenestrado (cierre) | 51 | 1.9 |
| - Angioplastia con balón de coartación | 47 | 1.7 |
| - Cierre de defecto septal interventricular | 22 | 0.8 |
| - Dilatación del stent | 17 | 0.6 |
| - Recoartación aórtica con angioplastia | 7 | 0.3 |
| - Pericardiocentesisz | 6 | 0.2 |
| Tratamiento de la vía respiratoria | ||
| - Tubo orotraqueal | 1,660 | 61.8 |
| - Máscara laríngea | 1,013 | 37.7 |
| - Ninguno | 14 | 0.5 |
| - Traqueostomía | 1 | 0.01 |
Tabla 4 Oxigenación y resistencia vascular pulmonar de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco
| Variable | n = 2,688 | % |
|---|---|---|
| Saturación de 02 antes del cateterismo | ||
| - <64% | 16 | 0,6 |
| - ≥80% | 2,588 | 96.3 |
| - 65-79% | 84 | 3.1 |
| Relación resistencia vascular pulmonar (IRVP unidades Wood.m ) | ||
| - Menor a la mitad de la sistémica | 1,086 | 40.4 |
| - No medida (se asume normal) | 1,547 | 57.5 |
| - IRVP^ >½ la sistémica | 11 | 0.5 |
| - IRVP^ > la sistémica | 44 | 1.6 |
| Resistencia vascular pulmonar (IRVP) | ||
| - Normal | 2,465 | 91.7 |
| - IRVP^ 4 - 8 mmHg | 154 | 5.7 |
| - IRVP^ > 8 mmHg | 69 | 2.6 |
^: índice de resistencia valvular pulmonar.
Análisis de la mortalidad
De las 22 muertes (0.81%) que se presentaron durante las primeras 24 horas luego del cateterismo, el 60% ocurrió en pacientes menores de 28 días de vida y los procedimientos fueron intervencionistas en 60%. Sólo tres de las muertes tempranas (0.11%) se atribuyeron directamente al cateterismo (perforación cardíaca y ruptura de vena y arteria pulmonares). El 41% de estas muertes se presentó en los pacientes que se programaron para cateterismo en el posoperatorio inmediato. El 31.8% tenía diagnóstico de síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico (Tabla 5).
Tabla 5 Características clínicas de las muertes relacionadas con el cateterismo cardíaco
| Edad | Diagnóstico | Procedimiento | Causa de muerte | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 d | SVIH* | Auriculoseptostomía con balón estático | Perforación, cardiaca, bradicardia |
| 2 | 2 d | Cuerpo extraño intracardíaco (catéter umbilical) | Extracción | Hemorragia pulmonar |
| 3 | 7 d | TGA^, FOP+ restrictivo | Auriculoseptostomía con balón | Ruptura de vena pulmonar, asistolia |
| 4 | 8 d | Cirugía de Norwood-Sano ERIAP† | Angioplastia pulmonar periférica | Fibrilación ventricular, asistolia |
| 5 | 11 d | TGA^, cirugía de Jatene, CIV~, oclusión total ACI× ECMO« | Diagnóstico | Bradicardia, asistolia |
| 6 | 11 d | APÞ sin CIV | Stent ductal | Bradicardia, asistolia |
| 7 | 13 d | EVAo¥ crítica, CoAoî grave, disfunción ventricular grave | Angioplastia aórtica con balón | Bradicardia, asistolia |
| 8 | 15 d | AP sin CIV - PCA⫿ | Stent en PCA | Desplazamiento del stent a arteria pulmonar, choque hipovolémico |
| 9 | 20 d | SVIH, Norwood-Sano ERIAP | Diagnóstico | Bradicardia, asistolia |
| 10 | 21 d | TF¢, AP ramas no confluentes | Stent ductal | Choque refractario, asistolia |
| 11 | 28 d | SVIH, cerclaje de arterias pulmonares, stent PCA | Auriculoseptostomía con bolón | Taquiarritmia |
| 12 | 28 d | SVIH, PO, Norwood-Sano, estenosis crítica de rama izquierda de arteria pulmonar | Diagnóstico | Disfunción ventricular, asistolia |
| 13 | 30 d | EM↑, DSVD↓, FOP restrictivo | Auriculoseptostomía | Bradicardia, asistolia |
| 14 | 2 m | SVIH - estenosis valvular pulmonar | Stent en PCA, procedimiento híbrido | Bradicardia, asistolia |
| 15 | 2 m | Corazón triauricular izquierdo obstructivo, HAP!, CIA‡ | Diagnóstico | Bradicardia, asistolia |
| 16 | 3 m | SVIH, Norwood-Sano-Glenn bilateral bidireccional colateral venovenosa, hipoxemia grave | Embolización colateral venovenosa | Bradicardia, asistolia |
| 17 | 4 m | AT∞, PO, FBTTß, PO de Glenn bidireccional, ampliación de CIA, hipoxemia grave | Trombectomía en ramas | TEPž, asistolia |
| 18 | 5 m | Atresia tricuspídea típica, CIV, CIA, HAP!, FBTT | Diagnóstico | Bradicardia, asistolia |
| 19 | 6 m | Aurícula común, canal auriculoventricular, DSVD | Diagnóstico | Disfunción ventricular, asistolia |
| 20 | 10 m | POP, AP con CIV, unifocalización con tubo avalvulado, estenosis RDAP | Diagnóstico | Ruptura de rama pulmonar |
| 21 | 22 m | TCGA§, criss-cross - DSVD, CIV subpulmonar + estenosis pulmonar mixta | Diagnóstico | Bradicardia, asistolia |
| 22 | 3 a | SVIH, PO, Fontan fenestrado | Diagnóstico | Choque mixto |
d: días; m: meses; a: años;
*síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico; ^: transposición de grandes arterias; +: agujero oval permeable; †: estenosis de la rama izquierda arteria pulmonar; ‡: comunicación interauricular; ~: comunicación interventricular; ×: arteria coronaria izquierda; «: oxigenación de membrana extracorpórea;
¥: estenosis valvular aórtica; î: coartación de la aorta; Þ: atresia pulmonar; ⫿: conducto arterioso permeable; ¢: tetralogía de Fallot; ß: fístula de Blalock-Taussig-Thomas; !: hipertensión arterial pulmonar; : rama derecha de la arteria pulmonar; §: transposición congénitamente corregida de las grandes arterias; ¶: doble salida del ventrículo derecho; Ž: tromboembolismo pulmonar; ↑ : estenosis mitral; ↓ : disfunción severa del ventrículo derecho; : postoperatorio; ∞: atresia tricuspídea;
Análisis bivariado
Dentro de las variables incluidas en el estudio se buscaron posibles relaciones con las complicaciones posteriores al cateterismo. Se encontró un nexo con la edad menor de 28 días, cateterismo posoperatorio, resistencia vascular > 8 unidades Wood.m2, saturación <79%, uso de inotrópicos y mayor número de inotrópicos (2-4) (Tabla 6).
Tabla 6 Variables sociodemográficas y clínicas relacionadas con complicaciones posteriores al cateterismo cardíaco pediátrico
| Variable | Complicaciones | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | ||||
| n | % | n | % | Valor p | |
| Edad | |||||
| ≤28 días | 47 | 20 | 188 | 80 | <0.001* |
| >28 días | 132 | 5.4 | 2,321 | 94.6 | |
| Tipo de cardiopatía | |||||
| Congénita | 174 | 6.9 | 2,350 | 93.1 | 0.056* |
| Adquirida | 5 | 3.0 | 159 | 97 | |
| Otros | 114 | 4.3 | 2,509 | 95.7 | |
| Cateterismo PO | |||||
| Sí | 30 | 16.7 | 150 | 83.3 | <0.001* |
| No | 149 | 5.9 | 2,359 | 94.1 | |
| Resistencia vascular | |||||
| >8 mmHg | 9 | 13,0 | 60 | 87 | 0.031 ^ |
| ≤8 mmHg | 170 | 6.5 | 2,449 | 93.5 | |
| Relación resistencia | |||||
| >Sistémica | 5 | 11.4 | 39 | 88.6 | 0.207 ^ |
| Otros | 174 | 6.6 | 2,470 | 93.4 | |
| SaO2 | |||||
| ≤79% | 13 | 13 | 87 | 87 | 0.010* |
| >80% | 166 | 6.4 | 2,422 | 93.6 | |
| Uso de inotrópicos | |||||
| Sí | 88 | 22.6 | 301 | 77.4 | <0.001* |
| No | 91 | 4 | 962,208 | ||
| Número inotrópico | |||||
| 2 a 4 | 29 | 29.3 | 70 | 70.7 | <0.001* |
| 0 o 1 | 150 | 5.8 | 2,439 | 94.2 | |
*ji cuadrada de Pearson; ^: prueba exacta de Fisher; SaO2: saturación de oxígeno; PO: posoperatorio.
ANÁLISIS MULTIVARIADO
Las variables seleccionadas en el análisis bivariado se ingresaron mediante el método Enter a un modelo de regresión logística binaria. Se encontró una relación estadística con edad al momento del cateterismo < 28 días (OR, 2.18; IC 95%, 1.28-3.70), saturación de oxígeno antes del cateterismo < 79% (OR, 2.15; IC 95%, 1.02-4.53) y uso de inotrópicos antes del cateterismo (OR, 3.00; IC 95%, 1.68-5.33). Las variables incluidas en el modelo explican el 38% de la varianza de las complicaciones posteriores al cateterismo cardíaco (Tabla 7).
Tabla 7 Modelo multivariado: variables ajustadas que mostraron relación con las complicaciones tempranas del cateterismo cardíaco
| Valor p | OR | IC 95% | ||
|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||
| Edad <28 días | <0.000 | 2.45 | 1.63 | 3.67 |
| Cateterismo posoperatorio | 0.414 | 0.741 | 0.361 | 1.521 |
| Resistencia vascular >8 unidades Wood.m2 | 0.161 | 2.101 | 0.744 | 5.929 |
| SaO2 <79% | 0.044 | 2.108 | 1.115 | 3.986 |
| Uso de inotrópico antes del cateterismo | <0.000 | 5.258 | 3.694 | 7.485 |
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fue la determinación de la incidencia de complicaciones tempranas vinculadas con el intervencionismo cardíaco en menores de 18 años en un centro de referencia para cardiopatías congénitas. La incidencia registrada de complicaciones (6.7%) se encuentra dentro de los límites informados por otros estudios (7.3%-13%)7,8. En el estudio de Mehta, et al.7 la incidencia de complicaciones mayores y menores fue de 7.3%, lo cual es ligeramente superior a los resultados de este estudio, con mayor mortalidad (0.22% vs. 0.11% en este estudio).
Edad
Los neonatos se han identificado como un grupo de alto riesgo para desarrollar complicaciones secundarias al cateterismo. Otros estudios7,8 señalaron que 3 de cada 10 pacientes que morían tempranamente luego del cateterismo eran recién nacidos; en este estudio fueron 6 de cada 10 y éste fue un factor de riesgo independiente para complicaciones tempranas (p < 0.001). Otro estudio halló la edad menor de un mes como un factor de riesgo adjunto para cualquier complicación (OR, 2.47; IC 95%, 1.66-3.68), lo cual coincide con este estudio; sin embargo, en este estudio el grupo de edad de mayor riesgo fue el de uno a seis meses de edad (OR, 4.69; IC 95%, 1.90-11.55)9.
Tipo de complicaciones
En el estudio de Mehta, et al.,(7) los efectos adversos fueron en orden de frecuencia las complicaciones vasculares (32.4%), seguidas de las arritmias (23%), anomalías diversas (17.3%) y el sangrado (8.6%). En este estudio, las tres complicaciones más frecuentes fueron las arritmias, los episodios vasculares y el paro cardíaco (asistolia). Se identificó una menor frecuencia en este estudio de sangrado (6.3% vs. 8.6%).
Arritmias
En un estudio turco10, el cual incluyó 2,693 cateterismos cardíacos diagnósticos en niños, el 7% presentó arritmias, el 62% de ellas correspondió a bradiarritmias y 38% a taquiarritmias. Dentro de las bradiarritmias, la más común fue la anormalidad en la conducción AV en el 47% del total de las arritmias y la taquiarritmia más común fue la supraventricular, observada en el 28% del total de arritmias. Mehta, et al.,7 publicaron una incidencia de 30% para la taquicardia supraventricular y 28% para el bloqueo AV, lo cual es similar a los resultados de los autores, y las arritmias fueron la principal complicación, con 4 de cada 10 complicaciones y predominio ligero de la taquicardia supraventricular sobre la bradicardia. La recuperación espontánea ocurrió en el 82% en tanto que en el resto de los pacientes fue necesaria la implantación de un marcapasos transitorio. La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular mejoró con desfibrilación y uno de ellos requirió apoyo con membrana extracorpórea. En este estudio, la mayor parte de las arritmias se resolvió de modo espontáneo7.
La cardiopatía que se vinculó con más arritmias fueron la anomalía de Ebstein (37% del total de los pacientes con esta cardiopatía), la transposición corregida de grandes arterias (24% del total de transposiciones) y la doble salida del ventrículo izquierdo (19% del total de esta cardiopatía). En este caso, las cardiopatías que más se vincularon con arritmias fueron: síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico (11.95%) y atresia pulmonar sin CIV (8.88%)7.
Complicaciones vasculares
En un estudio prospectivo, Vitiello, et al.,11 tomaron 4,952 procedimientos consecutivos y encontraron que las principales complicaciones vinculadas con el cateterismo cardíaco diagnóstico, intervencionista o electrofisiológico fueron las de tipo vascular con 3.8% en el total de los procedimientos y 7.3% en los menores de un año de edad. La trombosis arterial fue la complicación más frecuente, detectada por disminución o ausencia de pulso en 165 pacientes. Sin embargo, como la verdadera incidencia de complicaciones arteriales no puede conocerse sólo con la exploración física, en un protocolo de Kocis, et al.,12 se identificó una incidencia de compromiso del flujo en el 32% de los pacientes y de éstos sólo el 57% se había detectado por exploración clínica
Asistolia
Odegard, et al.,13 realizaron un estudio entre 2004 y 2009, el cual incluyó todos los paros cardíacos ocurridos durante el cateterismo cardíaco por cardiopatías congénitas en 7,289 procedimientos de cateterismo. Se registraron 70 paros cardíacos para una incidencia de 0.96% sobre el total de los cateterismos; de estos episodios, el 69% se reanimó de forma exitosa, en tanto que el 26% necesitó oxigenación por membrana extracorpórea y en 6% sobrevino la muerte. El comienzo de la arritmia precedió al inicio de la asistolia en el 54% de los casos y se encontró un nexo con intervencionismo y menor edad (p < 0.001) para ambos factores. En este estudio, la asistolia se presentó en una de cada cinco complicaciones, en dos tercios finalizó con la muerte y en un tercio se reanimaron de manera exitosa.
Relación con la manipulación del catéter
La manipulación del catéter por sí misma puede precipitar complicaciones como la perforación cardíaca, informada con una incidencia de 5.5%; en el estudio de los autores se presentó una (n = 1) perforación cardíaca que llevó a la muerte; la incidencia de embolización fue de 3%, menor a lo ocurrido en este estudio7.
Sangrado
En el estudio de Vitiello, et al.,11 se comunicaron cinco casos graves de sangrado en 1,081 procedimientos y 25 casos de sangrado menor de tipo hematoma. Esto representó una incidencia total de 2.77% sobre el total de los procedimientos y de 6.8% sobre el total de las complicaciones, lo cual es similar a lo encontrado en este estudio, pero a diferencia de ellos todos los episodios fueron menores.
Uso de inotrópicos
Un estudio mexicano (2016) encontró que los inotrópicos (OR, 7.0), edad menor de un año (OR, 5.45) y el ingreso urgente (OR, 1.2) eran factores relacionados con las complicaciones posteriores al cateterismo8, lo cual coincide con este estudio que reconoció el uso de inotrópicos antes del cateterismo como un factor de riesgo independiente para complicaciones.
Saturación de oxígeno antes del cateterismo
La hipoperfusión tisular como resultado de un déficit circulatorio se ha identificado como un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia de órgano y muerte14. En un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó 8,111 procedimientos10 se encontró que la baja saturación de oxígeno en prematuros y neonatos era un factor de riesgo para complicaciones tempranas. En el estudio de los autores, este fue un factor de riesgo independiente acompañado de complicaciones en todos los grupos de edad.
Experiencia del centro
Un estudio que comparó las complicaciones tempranas vinculadas con el cateterismo cardíaco en niños, el cual incluyó a 44 centros con 42,219 sujetos y 68,463 procedimientos, identificó que el incremento del volumen de cateterismo de los centros reducía el riesgo de complicaciones. El riesgo de muerte relacionado con cateterismo en un centro con un volumen promedio de 100 cateterismos/año, con riesgo ajustado de complicaciones, tuvo OR de 0.14% e IC 95% de 0.08-0,23%, un centro con un promedio de 300 cateterismos registró un OR de 0.11% e IC 95% de 0.07-0.16%) y los centros con 500 cateterismos/año un OR de 0.08% e IC 95% de 0.05-0.13%15. La mediana de volumen de cateterización en este estudio fue de 264 procedimientos/año y la mediana de 297 (DE, 171); esta media es similar a la de los autores de 298.6 cateterismos/año (DE, 40) con siete complicaciones por cada 100 cateterismos, lo cual se encuentra en los límites señalados.
Mortalidad relacionada con cardiopatías congénitas
Antes de la cirugía cardíaca, menos de 50 años atrás, sólo el 30% de los niños con enfermedad cardíaca congénita grave sobrevivía a la adultez. En la actualidad, la mortalidad vinculada con la cirugía cardíaca en un estudio que incluyó a 1,550 pacientes fue de 3.2%16.
De modo similar, 35 años antes, la mortalidad secundaria a cateterismo cardíaco en niños era de 3.8% a las 24 horas, 8.3% a las 48 horas y 13.5% a la semana17. Los informes actuales de mortalidad varían ampliamente: Zahn, et al., 0%18; Bennet, et al., 0.08%19; Vitiello, et al., 0.14%11; Tavli, et al., 0.4%20, y Safaa, et al., 0.7%21, lo que sitúa a este centro en el límite superior. Algunos factores que puede contribuir a esto son la falta de disponibilidad de ECMO para el apoyo de los pacientes críticos y la tecnología implementada en fecha reciente en la institución y en este grupo de pacientes fallecidos (sólo uno de los pacientes la recibió). Otros aspectos más difíciles de determinar son el retraso administrativo o geográfico que tienen los pacientes para acceder a los recursos asistenciales, lo cual puede contribuir al peor estado hemodinámico al momento del procedimiento, además del tipo de pacientes que interviene cada centro asistencial puesto que a mayor experiencia del grupo que interviene a niños con cardiopatías congénitas mayor es la complejidad de los pacientes atendidos); en este aspecto, el centro de los autores tiene un programa de ventrículo único, lo cual explica que uno de cada tres pacientes fallecidos tenga diagnóstico de ventrículo izquierdo hipoplásico.
Limitaciones
Como limitaciones debe mencionarse el carácter retrospectivo del estudio y que éste no se diseñó para determinar factores vinculados con las complicaciones del cateterismo, por lo que puede subestimarse la incidencia de complicaciones raras.
Conclusiones
El cateterismo cardíaco pediátrico es un procedimiento invasivo no exento de complicaciones, incluida la muerte. Los neonatos, la inestabilidad hemodinámica, la baja saturación de oxígeno y los procedimientos intervencionistas fueron factores determinantes en la incidencia de complicaciones y mortalidad temprana.
Este estudio pionero en el medio permite establecer una línea de base para futuras comparaciones a partir de nuevos estudios, además de identificar algunos factores susceptibles de modificación para lograr una disminución de las complicaciones adjuntas.
