Introducción

En la actualidad es cada vez es más frecuente encontrar a personas jóvenes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), lo cual puede asociarse al incremento de factores de riesgo, tales como la sobrecarga de trabajo, estrés laboral, malos hábitos dietéticos, sedentarismo, obesidad, tabaquismo y adicciones. Es de llamar la atención que en algunos países se ha reportado disminución de la incidencia y mortalidad del IAM en las últimas décadas, sin embargo, esta tendencia no se ha observado en los jóvenes, ya que en este grupo etario se ha advertido un incremento en la incidencia¹-⁴.

El término «infarto de miocardio en paciente joven» no se encuentra definido por guías o asociaciones, sin embargo, la mayoría de los estudios han establecido un punto corte menor de 40 a 45 años para identificar a este grupo de pacientes (Tabla 1). Diversos estudios han mostrado que del total de los pacientes con IAM, aproximadamente un 6 a 12% de los pacientes son menores de 45 años, el 3.4 a 5.6% son menores de 40 años y el 1.6% son menores de 35 años. A pesar de los avances en el tratamiento en los pacientes con IAM, el pronóstico en los pacientes jóvenes con IAM no se ha visto modificado significativamente, en especial la mortalidad en el sexo femenino⁵,⁶,⁹-¹⁹.

La importancia de la identificación temprana de los factores de riesgo prevenibles reside en que es la piedra angular para disminuir eventos cardiovasculares prematuros, los cuales tienen un fuerte impacto en el estilo de vida y productividad, generando un gran impacto social y económico para la propia familia y la sociedad en general²⁰.

La presente revisión tiene como objetivo establecer un marco conceptual de los factores de riesgo, la presentación clínica, etiología y desenlaces de IAM en personas jóvenes. La obtención de datos se efectuó en el mes de junio del 2020 por medio de la búsqueda en PubMed de los siguientes conceptos: myocardial infarction, young patients, age differences. Se seleccionaron los artículos en idioma español e inglés, publicados entre 1982 hasta el mes de mayo de 2020. Se seleccionaron aquellos que incluyeron a pacientes menores de 45 años de edad y que describieron factores de riesgo, hallazgos angiográficos o desenlaces cardiovasculares comparados con una población de mayor edad. Se realizó una síntesis de dichos hallazgos, la cual se encuentra descrita en el siguiente documento.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo cardiovasculares fueron identificados a partir del estudio Framingham en EE.UU. en el año de 1948²¹. En la actualidad los factores de riesgo pueden clasificarse como modificables y no modificables; dicha clasificación permite identificar los cambios que se pueden hacer en el estilo de vida y el tratamiento del paciente para disminuir la aparición de eventos cardiovasculares y disminuir su mortalidad²². En un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 3,501 pacientes de 18 a 55 años que fueron hospitalizados por IAM se observó que hasta el 97% de las mujeres y el 99% de los hombres tienen al menos un factor de riesgo potencialmente modificable, y el 65% de las mujeres y 63% de los hombres tenían tres o más²³.

En diversos registros que incluyen a pacientes jóvenes (< 45 años) se ha identificado que los principales factores de riesgo en este grupo son: tabaquismo (60-80%), dislipidemia (25-86%), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (20-56%), obesidad (28-49%), hipertensión (16-63%), diabetes mellitus (4-35%) y uso de drogas ilícitas (5%)⁵,⁷,⁹,¹³,²⁴-²⁶. Al ser comparados con pacientes de 45-59 años y mayores de 60 años se encontró que en el grupo de pacientes jóvenes la presencia de tabaquismo (56 vs. 50 y 29%, p < 0.001), obesidad (30 vs. 17 y 27%, p < 0.001) y antecedente de muerte familiar prematura por causa cardiovascular (44 vs. 35 y 19%, p< 0.001) fue mayor (Fig. 1)¹⁴,²⁵.

Figura 1 Principales características en los pacientes jóvenes con infarto de miocardio.FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 

En el análisis por sexo, se puede observar que la presencia de IAM prematuro es más frecuente en el masculino¹⁰-¹²,¹⁴,²⁴,²⁷; además en los hombres fue más frecuente encontrar antecedente de dislipidemia (59-92.1 vs. 30-82.6%) y tabaquismo (57 vs. 48%), mientras que en el sexo femenino se observó más frecuentemente diabetes mellitus (15-39 vs. 10-26%)¹⁴,¹⁷,¹⁸,²³,²⁸.

El registro YOUNG-MI mostró que aproximadamente un 9% de los pacientes con IAM menores de 50 años tenían probable o definitiva hipercolesterolemia familiar y solo el 42.8% estaba con tratamiento previo con estatina²⁹.

En una cohorte retrospectiva que incluyó pacientes con IAM con elevación del segmento ST antes de los 50 años, se encontró que el 72% tenía una puntuación de riesgo cardiovascular ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) menor del 7.5%; sin embargo, cuando se consideró el riesgo cardiovascular vitalicio, el 80.3% estaba en el grupo de alto riesgo. Si se aplicaban las recomendaciones ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) del 2013 y USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) del 2016 para indicación de estatinas, solo el 49 y el 29% eran categorizados como elegibles para tratamiento previo a su IAM. Con dichos resultados se puede concluir que dichas escalas no identifican adecuadamente al paciente joven para tratamiento con estatina previo a su evento, por lo que se deberán crear nuevas estrategias para su adecuada identificación²⁸.

En cuanto a factores genéticos, se ha demostrado que altas concentraciones del inhibidor de activación del plasminógeno tipo 1, la presencia de polimorfismos de nucleótidos simples, variantes en genes de paroxonasa 1, receptor toll-like tipo 4 y metaloproteinasa 3, están asociados a eventos trombóticos. Su estudio se ha realizado únicamente para fines de investigación y no se lleva a cabo de manera estándar en la población joven³⁰-³³.

Presentación clínica

El cuadro clínico es indistinguible del de los pacientes mayores. El tipo de presentación más frecuente es el dolor precordial típico en el 81-95%, seguido de síntomas neurovegetativos en el 87% y paro cardiaco o arritmias letales en el 1.5-11%⁷,⁹,²⁴,³⁴. Una de las grandes diferencias es que en los pacientes jóvenes existe una menor proporción de antecedente de episodios de angina y que el tiempo de inicio de los síntomas al momento de la presentación hospitalaria tiende a ser menor¹⁰,³⁴,³⁵.

Una mayor proporción de pacientes jóvenes tiene un IAM con elevación del ST como presentación (70%), mientras que los pacientes no jóvenes lo hacen tanto con IAM con elevación del ST como con IAM sin elevación del ST en la mitad de los casos. Por otra parte, se ha observado una mayor prevalencia de infarto de miocardio sin arterias coronarias obstruidas en los menores 45 años (14 vs. 9%, p < 0.001), con una mayor frecuencia en mujeres jóvenes (23 vs. 10%, p < 0.001)¹⁰,¹⁴.

Es importante mencionar que en los jóvenes se observa un mayor pico de creatina cinasa y proteína C reactiva durante el evento agudo, lo cual sugiere que el miocardio no tiene circulación colateral¹⁰,¹¹; sin embargo, se debe reconocer que la elevación enzimática no siempre se corresponde con el curso clínico, debido a que al momento del ingreso de estos pacientes en su mayoría muestran escalas pronósticas con puntuación de mortalidad baja a moderada y de muy bajo riesgo de sangrado⁷,⁹,¹⁵.

Etiología

En la población general se ha observado que la ruptura de placa ateroesclerótica con consecuente trombosis es principal causa de IAM independientemente de su presentación clínica hasta en el 79% de los casos³⁶,³⁷. La presencia de ateroesclerosis en pacientes jóvenes no es un hallazgo poco común; se ha encontrado que en donadores de trasplante cardiaco con edad media de 33 ±13.2 años y sin evidencia de enfermedad coronaria el 51.9% tenían presente al menos una placa ateroesclerótica documentada por ultrasonido coronario intravascular³⁸. Otro estudio realizado en pacientes de 45.7 ± 4.2 años sin antecedente de enfermedad cardiovascular, se encontró que el 61.8% tenía ateroesclerosis evidenciada por métodos de imagen y en un seguimiento a tres años el 41.5% presentó progresión³⁹. Estos hallazgos respaldan el hecho de que en los pacientes jóvenes con IAM la aterosclerosis persiste como la causa más frecuente, teniendo una prevalencia del 60-65% (Fig. 2)⁹,³⁴.

Figura 2 Esquema de las principales causas del infarto agudo de miocardio en pacientes jóvenes. 

Otras etiologías como: disección, embolia, espasmo, alteraciones anatómicas y disfunción microvascular pueden ser encontradas en el 10-11% en los hombres y hasta en el 30% de las mujeres jóvenes. Este grupo de pacientes tiene un mejor pronóstico que aquellos con aterosclerosis como causa del IAM⁹,²⁴,⁴⁰.

La disección coronaria espontánea se observa en el 0.07-1.1% del total de los pacientes con IAM y en el 4.87% de los pacientes jóvenes; es más frecuente su presentación en mujeres jóvenes, ya que representa hasta un 22-35% del total de causas de IAM. Se asocia frecuentemente al embarazo, enfermedades del tejido conectivo e inflamatorias, y su principal causa es la displasia fibromuscular⁹,²⁴,³⁴,⁴⁰,⁴¹.

La embolia coronaria puede representar la causa del 2.9% del total de los pacientes con IAM; su prevalencia en el grupo de pacientes jóvenes se desconoce. El material que es enviado a las arterias coronarias y produce su obstrucción puede ser de origen trombótico, tumoral, aire, vegetación o un cuerpo extraño⁴⁰,⁴². Las principales causas son fibrilación auricular, cortocircuitos venoarteriales, miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular, tumores cardiacos, estados hipercoagulables, endocarditis, tumores y causa iatrogénica.

En la actualidad no se ha establecido de manera estándar el abordaje de trombofilias en pacientes jóvenes con hallazgo de trombosis coronaria sin causa aterosclerótica, por lo que dicho abordaje debe ser acorde a la sospecha clínica. En algunos estudios se ha realizado tamizaje de trombofilia en IAM en menores de 35 años sin factores de riesgo convencionales, encontrando que un 3.2-4.7% fueron positivos para síndrome antifosfolípido y un 1.63% para deficiencia de proteína C⁷,¹¹.

El espasmo coronario es una entidad frecuente en poblaciones asiáticas y su prevalencia como causa de IAM en la población general y en el grupo de pacientes jóvenes se desconoce⁴³. Se ha observado que en pacientes con IAM y enfermedad coronaria no obstructiva hasta un 33.4-44.8% presentan espasmo coronario inducido por prueba inductora⁴⁴,⁴⁵.

La prevalencia de las alteraciones anatómicas coronarias como causa de isquemia cardiaca no ha sido reportada, sin embargo, hay que destacar que las anomalías en el origen de las coronarias, así como su estenosis anatómica, pueden impedir el llenado diastólico, con la consecuente isquemia. Otra causa descrita es la presencia de un trayecto anómalo con disminución de su volumen por compresión extrínseca⁴⁶,⁴⁷.

Otra causa no ateroesclerótica de IAM es el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno al músculo cardiaco, comúnmente conocido con IAM tipo 2, el cual se presenta hasta en el 31.9% de los jóvenes con IAM. Las principales causas reportadas que provocan este desequilibrio son sepsis (16.2%), arritmias (14.5%) e insuficiencia respiratoria (11.5%)¹⁵.

Terapia de reperfusión y hallazgos angiográficos

En la mayoría de los jóvenes se realiza coronariografía cuando se trata de IAM tipo 1 (94%), sin embargo, se realiza con menor frecuencia en IAM tipo 2 (22.6%)⁷. La terapia primaria de reperfusión elegida para los pacientes jóvenes con IAM con elevación del ST se realiza de acuerdo con la disponibilidad de intervención coronaria percutánea primaria o trombólisis en el centro de atención, sin embargo, durante la hospitalización hasta casi la totalidad es sometido a angiografía coronaria⁷,⁹,¹⁰,²⁴,⁴⁸.

Dentro de los hallazgos angiográficos en jóvenes, se ha reportado una mayor frecuencia la enfermedad de un vaso (53.7-82 vs. 31-50%)¹¹-¹³,²⁴,²⁵,⁴⁸. Por el contrario, la enfermedad de tres vasos es poco frecuente en el grupo de pacientes jóvenes (2.4-12%) comparado con el grupo > 40 años (hasta un 34.8%)¹² (Fig. 3). El vaso más afectado es la arteria descendente anterior (46-71.5%)⁷,⁹,¹⁰,¹²,¹³,²⁴,⁴⁸, seguida de la arteria coronaria derecha (22-40%)⁷,¹²,¹³,²⁴ y por último la arteria circunfleja (7-9%)⁷,⁹,¹³.

Figura 3 Comparación de hallazgos angiográficos en pacientes con infarto agudo de miocardio. 

El diagnóstico de IAM sin enfermedad coronaria obstructiva se encuentra en el 10.9-14% de los jóvenes, siendo más frecuente en mujeres (23 vs. 10%)⁹,¹⁰.

No se ha observado diferencia en los tiempos puerta-dispositivo al comparar a los jóvenes con el grupo de mayor edad, sin embargo, algunos estudios mostraron un mayor uso de stents liberadores de fármaco en jóvenes (56.6 vs. 34.3%) y más stents metálicos desnudos en los mayores (37.7 vs. 61.3%)¹⁰,¹⁴. Es de resaltar que no se ha observado diferencia en flujos TIMI (thrombolysis in myocardial infarction), carga de trombo, implante de stent y técnicas de intervención coronaria percutánea por sexo, ni en flujo TIMI postangioplastia entre edades⁹,¹². Por último, la tasa de cirugía de revascularización coronaria es del 1.7 al 2% de los jóvenes comparada al 9.2% de los mayores⁹,¹⁰.

Pronóstico

La mortalidad intrahospitalaria en jóvenes con IAM es del 0.93-4%, sin observarse diferencia entre sexos ni en grupos de edad intermedia (45-65 años), a excepción de un registro que muestra mayor mortalidad en este grupo (9.0%)⁵,⁸,⁹,¹⁰,¹³-¹⁵,¹⁸,³⁵,. En el grupo de mayores de 65-70 años los estudios ha reportado una mortalidad intrahospitalaria mucho más elevada (5-20%)¹⁴,³⁵.

En cuanto a mortalidad a largo plazo, se encontró que este parámetro fue menor en < 45 años comparado con 45-59 años y con 60-80 años¹⁴. El CASS (Estudio de Cirugía de la Arteria Coronaria) demostró mayor supervivencia a siete años en hombres < 35 años comparados con los > 35 años (84 vs. 75%), igualmente se observó menor mortalidad en mujeres < 45 años comparando con las > 45 años (90 vs. 77%)²⁵. Lamentablemente, al analizar por sexo en el grupo de los pacientes jóvenes se ha reportado que la mortalidad a un año es hasta dos veces mayor en mujeres, pudiendo estar asociada a la presentación de síntomas atípicos, con el consecuente retraso en el diagnóstico y tratamiento (Fig. 4)¹⁷,¹⁹,⁴⁹.

Figura 4 Mortalidad por sexo expresada en porcentaje en pacientes jóvenes con infarto agudo de miocardio. 

Por otra parte, no se ha observado diferencia en la estancia hospitalaria en menores y mayores de 40 años. En cuanto a las complicaciones intrahospitalarias, se ha reportado una baja tasa de choque cardiogénico (3%), insuficiencia cardiaca (10%), evento vascular cerebral (1.5%), bloqueo auriculoventricular completo (1.5-3%), pericarditis postinfarto (1.5-5%) y lesión renal (1.5%)⁵,⁷,⁹,¹²,¹³.

Por último, es conocido que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es un factor pronóstico después de un IAM⁵⁰ y se ha demostrado que los jóvenes tienen mayor fracción de eyección que los mayores de 40 años¹⁰,¹². Un estudio que incluyó 1,724 pacientes con IAM menores de 50 años demostró que solo el 29% de los pacientes tenían una FEVI < 50% en el momento del evento; durante el seguimiento aproximadamente el 42% mostró una recuperación de la FEVI > 50% asociada a una disminución de la mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR]: 0.12; p < 0.001) y una disminución en la mortalidad cardiovascular (HR: 0.10; p < 0.025)⁵¹.

Actualmente es reconocido que en los pacientes en recuperación después de un IAM es frecuente la depresión, reportando síntomas depresivos en aproximadamente el 47% de los pacientes en los primeros tres meses post-IAM, con una edad promedio de 54 años⁵². La depresión se considera un factor de riesgo independiente para aumento de mortalidad, incluso después de un adecuado control de la extensión de enfermedad coronaria, tamaño de infarto y disfunción ventricular izquierda. La causa de depresión post-IAM se desconoce, se asocia a alteraciones en la función neuroendocrina, falta de adherencia terapéutica y efectos adversos cardiotóxicos de fármacos antidepresivos⁵³.

Conclusión

En la actualidad el IAM es cada vez más frecuente en jóvenes y su principal factor de riesgo cardiovascular es el tabaquismo. Su presentación clínica no suele diferir de los pacientes de mayor edad y la aterosclerosis persiste como principal etiología, sin embargo, hay que tener en cuenta otras causas como disección coronaria espontánea, embolia, espasmo y alteraciones anatómicas. La angiografía coronaria en jóvenes tiende a revelar enfermedad coronaria menos extensiva en comparación con pacientes de mayor edad. La mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo es menor que en pacientes de mayor edad. Es importante conocer las características de esta patología de acuerdo con el grupo etario, ya que su identificación es relevante para establecer una terapéutica adecuada y prevenir complicaciones a corto y largo plazo.