Introducción

La anemia se asoció en múltiples estudios al aumento de la mortalidad en cirugías mayores. La cirugía cardiovascular es una de las cirugías con mayor sangrado; tiene una prevalencia en el postoperatorio del 90%¹. No se sabe con precisión la prevalencia de anemia en el preoperatorio. Algunos autores proponen una prevalencia que va del 16 al 55%¹,². Tampoco tenemos hasta el momento información que compare el comportamiento de los pacientes con y sin anemia previa en el postoperatorio inmediato, así como durante su seguimiento.

En estudios previos la anemia se asoció a un peor pronóstico en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. Los pacientes con anemia preoperatoria sometidos a una cirugía cardiovascular tienen mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, mayor riesgo de accidente cerebrovascular, de insuficiencia renal aguda y mayor desarrollo de infecciones en el postoperatorio³. En un metaanálisis la anemia preoperatoria se asoció además a un aumento de la mortalidad¹. Recientemente han surgido trabajos que relacionan el déficit de hierro y la anemia con peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca⁴,⁵. Todos los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular padecerían insuficiencia cardiaca, al menos en estadio A, y tendrían alto riesgo de padecer anemia en el postoperatorio. Esto pone de relevancia el problema.

Las guías de práctica clínica actuales no ofrecen recomendaciones que contemplen el manejo de todas las situaciones posibles relacionadas con la anemia en cirugía cardiaca. En primer lugar, apuntan solo a corregir con transfusiones de glóbulos rojos con un objetivo de hemoglobina entre 8 y 9 mg/dl. Si bien proponen realizar un screening de anemia y déficit de hierro en pacientes que van a ser sometidos a una cirugía mayor (definida como aquella con un sangrado esperado mayor a 500 ml), no está definido cómo realizar el tratamiento previo, así como tampoco cual es el nivel de hemoglobina que deben tener esos pacientes⁶. Tampoco especifican cómo debe ser el tratamiento en el postoperatorio cercano y tardío, ya sea continuar con transfusiones de hierro en unidades de corta estancia o con la ingesta de complejos combinados con hierro.

Algunos estudios apuntaron a optimizar al paciente previo a la cirugía mediante transfusiones de hierro, vitamina B12 e incluso inyecciones de eritropoyetina alcanzando resultados disímiles⁷. Esto quizás se deba a que no conocemos la evolución natural de la anemia y el momento adecuado de tratarla.

El objetivo del presente estudio es evaluar en nuestro medio la prevalencia de anemia en el preoperatorio de la cirugía cardiovascular, su incidencia postoperatoria y su evolución durante el primer mes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, de cohorte prospectivo, en el que se incluyeron en forma consecutiva todos los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular central, intervenidos durante el periodo 01/09/2021-01/09/2022 en un hospital universitario de alta complejidad. Se consideró cirugía cardiovascular central a la revascularización miocárdica, los reemplazos y plastias valvulares y los procedimientos sobre la raíz y arco aórtico. Se excluyeron las cirugías de emergencia en las que no fue posible evaluar el estado hematológico basal y los pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min.

Se realizó seguimiento clínico y de laboratorio en tres momentos: al ingreso previo a la cirugía, al quinto día y al día 30 del postoperatorio. En cada control se realizaban determinaciones de laboratorio que incluían hemograma completo, recuento de reticulocitos, transferrina, ferritina, lactato deshidrogenasa (LDH) y función renal. Con base en los resultados del laboratorio de ingreso se clasificó a los pacientes en dos grupos según tuvieran o no anemia.

Los pacientes recibieron tratamiento de la anemia según el criterio de los médicos de la institución, el cual consiste en transfundir glóbulos rojos a aquellos con hemoglobina menor a 8 g/dl durante la internación y luego del egreso continuar con aporte de hierro por vía oral.

Se consideró anemia a valores de hemoglobina < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres y ferropenia a valores de ferritina < 100 mcg/l.

La fuente de datos fue la historia clínica electrónica de la institución, la cual está centrada en el paciente y posee integración de todos los ámbitos de atención (certificación HIMSS Analytics Stage 7).

Se expresaron las variables continuas como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), según la distribución observada. Las variables categóricas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa. La comparación entre grupos se realizó mediante el test de Chi cuadrada o Fisher en caso de variables categóricas, o mediante t-test o test de Mann-Whitney, según la distribución observada, en caso de variables continuas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 con pruebas a dos colas. Se empleó para el análisis el software STATA 13.1 (StataCorp LP, College Station, TX).

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, las Normas de Buenas Prácticas Clínicas y las normas legales vigentes que regulan la investigación en humanos.

Resultados

Se enrolaron en total 162 pacientes al cabo de un año. La mediana de edad fue de 67.7 años (RIC: 57.4-75.1) y la prevalencia de anemia preoperatoria fue del 32.1%.

Se compararon los grupos con y sin anemia preoperatoria. El grupo de pacientes con anemia preoperatoria tenía una mayor mediana de edad 71.3 años (RIC: 63.7-76.3) en comparación con el que no la presentaba, 64 años (RIC: 55.5-74.6) (p = 0.007). El resto de las características clínicas basales de los pacientes fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).

La media de hemoglobina en el grupo con anemia preoperatoria fue de 11.3 (± 1.3) y en el grupo sin anemia preoperatoria fue de 14.1 (± 1.1) (p < 0.001). El tipo de la anemia preoperatoria fue un 74% normocítica, un 15% asociada a enfermedad renal crónica y un 11% microcítica. La mediana de ferritina en este grupo fue 167 ng/ml (RIC: 73-325). Los resultados del laboratorio basal se muestran en la tabla 2.

Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron la cirugía de revascularización miocárdica (49%), el reemplazo valvular aórtico (45.1%) y la plastia de la válvula mitral (9.9%). No habiendo diferencias estadísticamente significativas en estos entre los grupos. Los tiempos de cirugía y de circulación extracorpórea fueron semejantes en ambos grupos también. Se observó un bajo porcentaje de cirugías sin circulación extracorpórea y de uso de cell saver (Tabla 3).

Al quinto día del postoperatorio la incidencia de anemia fue del 96% en el grupo de pacientes sin anemia previa. El nivel de hemoglobina al quinto día del postoperatorio fue de 9.7 mg/dl (± 1.1) en el grupo de pacientes con anemia previa y de 9.9 mg/dl (DE: 1.3) en el grupo de pacientes sin anemia (p = 0.37). En cuanto al grado de respuesta medular frente a la anemia, la media del porcentaje de reticulocitos en el grupo con anemia preoperatoria fue de 2.3% (± 0.9) vs. 3.1% (± 1.4) en el grupo que no la presentaba (p < 0.001) (Tabla 4).

En lo que respecta al tratamiento de la anemia, el 61.4% de los pacientes recibieron transfusiones de glóbulos rojos, con una mediana de dos unidades por paciente (RIC: 1-3), no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0.28). La evolución clínica de los pacientes durante la internación se muestra en la tabla 5.

La mediana de estadía hospitalaria fue de 8 días (RIC: 6-12) en ambos grupos (p = 0.72). Los pacientes con anemia preoperatoria tuvieron una tendencia a mayor incidencia de insuficiencia renal aguda y mortalidad durante la internación. Asimismo, tuvieron una mayor probabilidad de egresar a centros de tercer nivel (0 vs. 6.3%, p = 0.01).

La medicación de los pacientes al egreso hospitalario se describe en la tabla 6, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El hierro indicado por vía oral fue fumarato ferroso en dosis de 330 mg/día.

A los 30 días persistían anémicos el 90% de los pacientes del grupo con anemia preoperatoria y un 73% del grupo sin anemia preoperatoria (p = 0.04). Los valores de hemoglobina promedio al mes fueron de 10.6 (± 1.3) mg/dl y 11.6 (± 1.5) respectivamente (p < 0.001) (Tabla 7). Solo un tercio de los pacientes de ambos grupos continuaron con el tratamiento de su anemia al mes (recibiendo hierro, ácido fólico y vitamina B12).

Durante su evolución a 30 días los pacientes que padecían anemia preoperatoria tuvieron mayor incidencia de reinternaciones (23 vs. 15%, p = 0.29), de insuficiencia renal (18 vs. 11%, p = 0.33) y de fibrilación auricular (23 vs. 18%, p = 0.49).

Discusión

En nuestra cohorte observamos que un tercio de los pacientes presentaron anemia previa a la cirugía. Esto contrasta con algunos estudios que han reportado una menor prevalencia¹. En el postoperatorio inmediato la casi totalidad de los pacientes se encontraron anémicos, lo cual fue esperable dadas las características de la cirugía cardiaca. Al quinto día de internación ambos grupos alcanzaron un nivel de hemoglobina similar.

En estudios previos la anemia se asoció a un aumento de la mortalidad, mayor necesidad de terapia de reemplazo renal, infecciones, etc⁸-¹¹. En nuestro trabajo la mayor incidencia de mortalidad, reinternaciones, insuficiencia renal y fibrilación auricular observadas en el grupo con anemia previa no fueron estadísticamente significativas; sin embargo, es de destacar que dado el escaso número de eventos el poder de la muestra fue insuficiente (< 80%).

Actualmente no existen en las guías de recuperación cardiovascular indicaciones específicas sobre el manejo terapéutico del paciente anémico dentro del contexto quirúrgico. El primer punto de conflicto se ve claramente reflejado al momento de decidir el momento preciso en el que se debe abordar el tratamiento, generando dos líneas de abordaje terapéutica, si optimizar a los pacientes en el prequirúrgico o administrar algún tratamiento posterior. Existe experiencia previa realizando pretratamiento con hierro, ácido fólico, vitamina B12 y eritropoyetina¹². En estos estudios esta terapéutica ha sido efectiva en disminuir el número de transfusiones en una unidad en el postoperatorio, pero sin beneficios sobre mortalidad, sin embargo es interesante mencionar que en pacientes con insuficiencia cardiaca el aporte de hierro endovenoso tuvo mejoría sobre los síntomas¹³,¹⁴. A partir de estos hallazgos se originó una tendencia a utilizar el hierro endovenoso en el postoperatorio de cirugía cardiovascular⁷,¹⁵. En estos no se observó disminución en el número de transfusiones o en el aumento del nivel de la hemoglobina en el seguimiento cercano¹⁵,¹⁶. Hay que tener en cuenta que la cirugía cardiovascular genera un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con elevación de hepcidina, la cual bloquea la absorción del hierro tanto a nivel del tubo digestivo como de la médula. Por tal motivo, quizás los resultados que se han demostrado en otro tipo de cirugías no sean extrapolables directamente a estos casos¹⁷,¹⁸. Es probable que los pacientes operados sin entrar en circulación extracorpórea se vean más beneficiados en el primer momento, dado que el efecto inflamatorio es predominantemente generado por esta. Otra alternativa podría ser medir parámetros inflamatorios y tratar de que los pacientes reciban hierro endovenoso cuando estos estén en descenso. En nuestro trabajo casi un 40% de los pacientes persisten al mes con ferritina elevada, lo que manifiesta indirectamente el tiempo que dura la inflamación. Hasta el momento no existe evidencia que respalde de manera firme ninguno de los tratamientos mencionados.

No hemos encontrado estudios que exploren la recuperación de la anemia en el postoperatorio alejado de la cirugía cardiovascular. En nuestro trabajo la mayoría de los pacientes (90% con y 73% sin anemia previa) persisten anémicos al mes. Este hallazgo es importante por varias razones. Primero, no se sabe cuando los pacientes resolverán la anemia. Segundo, los síntomas de la anemia se pueden solapar con los de la insuficiencia cardiaca. Tercero, los pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones durante el seguimiento.

Como limitaciones del estudio hay que destacar que es unicéntrico y se incluyó un número acotado de pacientes.

Conclusiones

Es conocido que la anemia es un predictor de morbimortalidad en el postoperatorio de cirugías mayores. Sin embargo, en las cirugías cardiovasculares no existe información suficiente sobre sus complicaciones asociadas y sobre cuál debe ser su manejo terapéutico.

En este trabajo quedó evidenciada la alta prevalencia e incidencia de anemia en el perioperatorio de la cirugía cardiovascular. Así como su subtratamiento y elevada persistencia durante el mes posterior a la cirugía.

Creemos que las diferencias en cuanto al desarrollo de complicaciones asociadas a la anemia deben ser exploradas en estudios multicéntricos de mayores dimensiones.