Introducción

La resistencia a los antimicrobianos representa una amenaza mundial de creciente preocupación para la salud humana, animal y ambiental, lo que ha llevado a la utilización del concepto “una sola salud” (^{McEwen y Collignon, 2018}). Según estimaciones de expertos, para el año 2050 habrá 10 millones de vidas en riesgo anualmente y un costo acumulado de 100 billones de dólares americanos, debido al aumento de infecciones resistentes a los medicamentos si no se aplican soluciones proactivas de inmediato para frenar el incremento en los niveles de resistencia a los antibióticos (^{O’Neill, 2016}). Se han propuesto numerosas recomendaciones, resoluciones e informes, pero se ha avanzado poco (^{Aslam et al., 2018}). En México se han llevado a cabo esfuerzos para afrontar esta problemática, tales como la integración de redes de vigilancia de la resistencia (entre ellas, la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica -RHOVE, SIREVA y GIVEBPVac-Grupo Interinstitucional para la Vigilancia de Enfermedades Bacterianas Prevenibles por Vacunación), Comités de Farmacia y Terapéutica en los Hospitales (COFAT), así como la regulación de la venta de antibióticos sólo con receta médica en farmacias (^{Ancer et al., 2018}). En adición, la naturaleza crítica del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, exige una relación de trabajo cercana y positiva entre los médicos y los microbiólogos (^{Miller et al., 2018}).

La vigilancia es una herramienta esencial para generar datos que contribuyan al diseño de políticas ad hoc y las respuestas de prevención y control de infecciones, y es la piedra angular para evaluar la propagación de la resistencia a los antimicrobianos, e informar y monitorear el impacto de las estrategias locales, nacionales y globales (^{World Health Organization, 2017}).

Existen diferencias entre regiones y países, y dentro de cada uno de ellos, en su capacidad para llevar a cabo la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. A pesar de que muchos países han hecho progresos considerables en el establecimiento de la vigilancia de la resistencia bacteriana, las limitaciones siguen siendo relacionadas con acceso a nuevas tecnologías y la limitación en los recursos metodológicos y financieros (^{World Health Organization, 201}2).

En México, en el año 2018 se publicó el acuerdo por el que se declaró la obligatoriedad de la Estrategia Nacional de Acción contra la Resistencia a los Antimicrobianos (^{Ancer et al., 2018}). En dicho acuerdo se estipula que “Las instituciones de educación superior juegan un papel preponderante en la atención a este problema, ya que los médicos y demás trabajadores de la salud, son actores fundamentales para contender con esta situación”. Adicionalmente uno de los resultados esperados de la estrategia nacional es “Monitorear la susceptibilidad que se tiene con las cepas de circulación en México”.

En Sonora, un estudio previo en seis de las instituciones de salud de Hermosillo, permitió identificar altos porcentajes de resistencia a los antibióticos en los aislamientos de E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, durante el periodo 2014-2015 (^{Bolado-Martínez et al., 2018}). Por consiguiente, es necesario fortalecer el trabajo multidisciplinario e interinstitucional para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos en instituciones de salud regionales y con ello participar en el abordaje del problema. Por otro lado, en años recientes, el grupo dirigido por la Dra. Elvira Garza ha realizado una vigilancia, en distintos laboratorios de todo el país, a través de la red INVIFAR (^{Garza-González et al., 2019}).

Los objetivos del presente trabajo fueron: (1) analizar los porcentajes de resistencia a los antibióticos, en bacterias recuperadas a partir de muestras clínicas de unidades de salud Hermosillo y Ciudad Obregón, Sonora; y (2) analizar y comparar los porcentajes de resistencia en seis instituciones de salud de la ciudad de Hermosillo, respecto a lo detectado en 2014 - 2015.

Materiales y métodos

Se establecieron convenios de colaboración con 11 unidades médicas (ocho de Hermosillo y tres de Ciudad Obregón, Sonora, de las cuales nueve pertenecen al sector público y dos al sector privado), que son las ciudades de mayor población en Sonora. Se diseñó un estudio transversal para identificar y obtener los resultados de susceptibilidad a los antibióticos de las bacterias más frecuentemente aisladas a partir de cualquier muestra clínica, recibida en las áreas de microbiología de los laboratorios clínicos de las unidades de salud participantes. Se empleó un muestreo no probabilístico de aislamientos clínicos consecutivos y no repetitivos del 1 de julio de 2019 al 30 de junio de 2020. La identificación de los microorganismos, así como las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, se realizaron en equipos VITEK ® (Biomérieux, Marcy l’ Etoile, France; 10 instituciones) o Phoenix Automated Microbiology System ® (Becton-Dickinson, Sparks, MD, USA; una institución), de acuerdo con los criterios de interpretación del Instituto de Estándares para el Laboratorio Clínico (CLSI por sus siglas en inglés), (^{CLSI, 2019}). La información fue recolectada de las bases de datos de cada institución y procesada en el software WHONET 2020 (https://www.who.int/ medicines/areas/rational_use/AMR _WHONET_SOFTWARE/ en/), bajo estrictos procedimientos de confidencialidad. El análisis estadístico se realizó con el software CDC Epi Info, versión 7.2.3.1 para Windows. La significancia estadística de los datos fue analizada utilizando la prueba de chi cuadrada, se consideraron significativos los resultados con un valor de p<0.05.

Resultados

Durante el periodo de estudio, se recuperaron resultados de 15,653 aislamientos bacterianos. Las muestras mayormente procesadas fueron: orina (6,853; 43.8 %), sangre (1,367; 8.7 %), secreción bronquial (1,024; 6.5 %) exudado faríngeo (712; 4.5 %), exudado vaginal (709; 4.5 %) y herida (707; 4.5 %). Respecto a los microorganismos recuperados, el microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (5,148; 32.9 %), seguido de Klebsiella pneumoniae (1,320; 8.4 %), Pseudomonas aeruginosa (1,192; 7.6 %) y Staphylococcus aureus (1,028; 6.6 %). La mayor proporción de aislamientos clínicos se recuperó de pacientes de consulta externa (40.9 %; 6,406), seguidos por los de salas de urgencias (8.9 %; 1,386). Las unidades de terapia intensiva (UTI) aportaron 716 (4.6 %) aislamientos, 315 procedían de UTI para pacientes adultos y 301 de UTI neonatales.

En la Tabla 1 se despliega la comparación de los porcentajes de resistencia de E. coli y K. pneumoniae en las muestras estudiadas de ambas ciudades. En general, se observaron diferencias significativas, aunque para E. coli los porcentajes de resistencia fueron mayores en Ciudad Obregón, excepto para cefepima. Además, fueron notorios los altos porcentajes de resistencia a ciprofloxacina y betalactámicos en las dos ciudades, sobre todo considerando que la principal muestra clínica evaluada fue la orina.

También se observaron diferencias en la resistencia a los antibióticos para los aislamientos de P. aeruginosa y S. aureus (Tabla 2). Un hallazgo relevante en ambas ciudades fueron los elevados porcentajes de resistencia a los carbapenémicos en P. aeruginosa y la notable diferencia en el porcentaje de S. aureus resistente a meticilina o SARM, con base en los resultados obtenidos para la resistencia a oxacilina.

Durante el periodo comprendido entre 01 de julio de 2014 y el 30 de junio de 2015 se realizó un estudio de vigilancia en seis de las 11 instituciones del estudio (^{Bolado-Martínez et al., 2018}), dichos resultados fueron comparados con los de la presente investigación. Los resultados se muestran en las Tablas 3 y 4, en general, se observó que existe una disminución significativa en los porcentajes de resistencia a la mayoría de los antibióticos, con excepción de gentamicina para E. coli, ciprofloxacina para K. pneumoniae y moxifloxacina para S. aureus.

Discusión

A pesar de que Hermosillo y Ciudad Obregón se encuentran a una distancia de 252 km entre sí, se observaron diferencias significativas en los porcentajes de resistencia a los antibióticos en las principales bacterias recuperadas de muestras clínicas humanas. Esto refuerza la observación de la Organización Mundial de la Salud respecto a que la vigilancia es una herramienta esencial para generar datos que contribuyan al diseño de políticas y estrategias locales, nacionales y globales (^{World Health Organization, 2017}).

En el presente estudio, hubo un menor porcentaje de muestras resistentes de Escherichia coli, excepto para ciprofloxacina, que reportes previos en México (^{Miranda-Novales et al., 2020}). Esto no se apreció con respecto a trimetoprim con sulfametoxazol y aminoglucósidos, pues los hallazgos de este trabajo son semejantes a los de la red mexicana INVIFAR; en tanto para los betalactámicos (excepto carbapenémicos), se encontraron menores proporciones de resistencia que las reportadas por ^{Garza-González y colaboradores (2019)}. A nivel mundial, el reporte del año 2021 del sistema GLASS (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) incluyó el análisis de entre 748,780 y 1’961,032 aislamientos de E. coli procedentes de muestras urinarias y los resultados son consistentes con nuestros hallazgos con respecto a beta-lactámicos y ciprofloxacina (^{World Health Organization, 2021}).

En el presente trabajo se encontró consistencia en los resultados obtenidos para Klebsiella pneumoniae, y los de la red UNCAR (^{Miranda-Novales et al., 2020}), de hecho, los valores máximos en Ciudad Obregón son próximos a la media nacional. No obstante, los resultados de las 11 unidades médicas evaluadas son considerablemente inferiores para cefepima, nitrofurantoína y trimetoprim con sulfame-toxazol. El porcentaje de resistencia para cefepima también es inferior al reportado por la red INVIFAR (^{Garza-González et al., 2019}), aunque hay consistencia para el resto de los antibióticos evaluados. Los resultados de resistencia para K. pneumoniae también coinciden, en los límites inferiores para Hermosillo y en la región media para Ciudad Obregón con lo encontrado en aislamientos clínicos de vías urinarias de más de 25 países (^{World Health Organization, 2021}), no obstante, una diferencia notable con el reporte de GLASS, radica en el hecho de que la resistencia para cefepima es mucho menor en Hermosillo y Ciudad Obregón.

Exactamente lo opuesto se detectó para Pseudomonas aeruginosa. En el presente estudio se observó una mayor proporción de aislamientos resistentes para amikacina y ciprofloxacina que las documentadas por la red UNCAR (^{Miranda-Novales et al., 2020}) y valores discretamente superiores para estos mismos antibióticos a los de la red INVIFAR (^{Garza-González et al., 2019}). Adicionalmente los porcentajes de resistencia para cefepima, ciprofloxacina y meropenem, fueron más elevadas en el presente trabajo que los obtenidos en el resto del país (^{Garza-González et al., 2019}). Es importante mencionar que los carbapenémicos, como meropenem, se consideran antibióticos de último recurso en el manejo terapéutico de pacientes con infecciones causadas por bacterias multidrogorresistentes (^{Dong et al., 2020}).

En el caso de Staphylococcus aureus, se identificaron valores de resistencia significativamente más elevados en Ciudad Obregón. Las cifras reportadas por las redes nacionales UNCAR e INVIFAR (^{Garza-González et al., 2019}; ^{Miranda-Novales et al., 2020}) coinciden con las observadas en Ciudad Obregón, excepto para oxacilina, lo que sugiere la presencia de un mayor número de aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en esta localidad que en Hermosillo y en otras regiones del país. Es importante destacar que todas las unidades de salud participantes atienden a diferentes poblaciones y en algunas instituciones se encuentran pacientes que han recibido múltiples esquemas con antibióticos. La preocupación por estos resultados, radica en el hecho de que está bien documentado que los aislamientos de SARM frecuentemente presentan porcentajes de resistencia a múltiples antibióticos (^{Yao et al., 2021}).

En lo que respecta al estudio comparativo entre 2014-2015 y 2019-2020, para seis unidades de salud de Hermosillo, la disminución significativa en los porcentajes de resistencia a la mayoría de los antibióticos, podría explicarse de distintas maneras. En primer lugar, los resultados del estudio previo (2014-2015), así como observaciones y recomendaciones, se entregaron a cada unidad de salud participante, lo que permitió realizar ajustes en procedimientos metodológicos en el área de microbiología que pueden dar origen a falsos resultados de resistencia, algunos tan sencillos como la no inclusión de cepas ATCC para control de calidad, un problema bastante generalizado en los laboratorios clínicos (^{Nassar et al., 2019}).

Otra posibilidad, que pudo llevarse a cabo simultánemanete con lo anteriormente mencionado, es que los resultados obtenidos y compartidos con las unidades de salud que participaron en el primer estudio (2014-2015), llevaron a la mejor utilización y un uso racional de antibióticos en estas instituciones, como ha sido previamente demostrado (^{Yao et al., 2020}), aunque no se puede concluir al respecto pues, en el presente estudio no se edvaluaron aspectos relacionados con la práctica clínica, algo que se recomienda en el futuro inmediato.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio documentan que hay un patrón diferenciado de resistencia a los antibióticos en las bacterias más frecuentemente recuperadas de muestras clínicas en Hermosillo y Ciudad Obregón, lo que pudiera tener relevancia clínica para médicos tratantes en los sitios estudiados. Por otro lado, es posible que la actualización del personal de las unidades de salud, permita un mejor desempeño de las pruebas para evaluar la resistencia a los antibióticos. Finalmente, se requieren investigaciones adicionales que incluyan más unidades médicas de estas ciudades, así como de otras regiones geográficas del Estado.