Introducción

Las úlceras por presión (UPP) son un problema de salud pública a nivel mundial. Estas se desarrollan como resultado de una lesión localizada en la epidermis y los tejidos subyacentes causada por una presión prolongada¹. Tan solo en el 2018, la prevalencia de UPP a nivel internacional se estimó entre 3.8 hasta 83.6 por ciento². En países desarrollados, como Estados Unidos y Canadá, la prevalencia fue de 15% y 26% respectivamente, mientras que en los Países Bajos fue de 23.1%³. En el caso de México, la evidencia empírica señaló una prevalencia media de 20.07%±15.79, y las entidades federativas con mayor número de personas con UPP fueron: Veracruz (72.9%), Campeche (60%) y Colima (50.7%)^3,4.

Las UPP tienen un impacto económico importante sobre los sistemas de salud. Debido a éstas la duración de la estancia en el hospital aumenta de 4 a 30 días, por lo que su tratamiento es 2.5 veces mayor que su prevención⁵. Por ejemplo, en el Reino Unido se estima que el costo de este tratamiento por año es de 1.4 a 2.1 billones de libras esterlinas, de 461 millones de euros en España, de 285 millones de dólares en Australia y de 11 mil millones de dólares en los Estados Unidos⁶. No obstante, diversos científicos han señalado que las UPP son predecibles y prevenibles hasta en 95%^3,7,8. Por ello, los sistemas de salud dirigen acciones encaminadas a la prevención, tales como la identificación del riesgo, los cambios posturales, la higiene e hidratación de la piel, el adecuado aporte nutricional y la protección de fuentes de presión⁹.

En cuanto a los factores de riesgo, las UPP tienen un desarrollo multifactorial. Existen factores intrínsecos como déficit de la percepción sensorial, problemas nutricionales, edad avanzada, incontinencia y trastornos de la oxigenación y neurológicos^10,11. Así como factores extrínsecos, entre ellos farmacodependencia debido a comorbilidades (tratamiento con inmunosupresores, sedantes, vasopresores), y dispositivos externos (sondas, férulas, mascarillas) que predisponen a un alto riesgo de desarrollar UPP¹².

La prevención de éstas es una prioridad del cuidado que brindan los profesionales de enfermería en todos los niveles de la atención sanitaria^2,13. En México, se consideran un efecto adverso en la asistencia hospitalaria, así lo manifiesta la Comisión Permanente de Enfermería, la cual emprende acciones y actividades con el fin de mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud, mediante la formación y desarrollo de los enfermeros^4,14. Entre los indicadores de calidad respecto a la gestión de la seguridad del paciente, el cuidado de las UPP es un aspecto relevante de la enfermería, cuya importancia reside en el cuidado óptimo y en la vigilancia estrecha del paciente, lo que permite detectar, prevenir, diagnosticar y evitar una complicación¹⁵.

A pesar de ello, investigaciones previas han demostrado un déficit en los conocimientos de los profesionales de salud sobre UPP. Miyazaki¹⁶ reportó un promedio de conocimientos del 79.4%; Souza¹⁷ de 51.4%; Fullbrook¹⁸ de 65%; Gul¹² reportó 61.8% y Rodríguez¹⁹ 60.4%. Por consiguiente, estudios en diversos países han concluido en la necesidad de proporcionar formación relacionada a las UPP, impartiendo un conocimiento eficiente, sin importar grados de estudios, áreas de hospitalización donde se desempeñe o antigüedad laboral^16,19. También se ha señalado la importancia del desarrollo de programas educativos, capacitación y/o actualización a través de cursos y programas específicos en UPP^12,20,21.

Por tanto, los profesionales de enfermería deben poseer competencias específicas para la prevención y tratamiento de las UPP. Con relación a la prevención, es importante conocer los factores de riesgo para desarrollar UPP, los cuidados generales, la valoración por medio de escalas y clasificación de las mismas, al igual que intervenciones como movilización continua, valoración nutricional, cuidados de la piel y liberación de los puntos de presión. Con respecto al tratamiento, es fundamental la rehabilitación por medio de cura húmeda y tratamiento multidisciplinar en unidades hospitalarias^4,6,22. Es responsabilidad del personal de enfermería proporcionar cuidados de calidad por medio de las intervenciones preventivas necesarias y de tratamiento para evitar las complicaciones de las mismas^17,23.

Aunque la educación del profesional de enfermería es crucial para aumentar y mantener las competencias en el conocimiento y desarrollo de capacidades para disminuir la incidencia de las UPP, todas las disciplinas involucradas deben estar conscientes, bien informadas y competentes en las pautas de práctica clínica para reducir las UPP^24,25. Cabe señalar que la educación es un medio que permite empoderar a los profesionales, quienes desempeñan un papel activo en el mejoramiento de la salud de las personas con UPP²⁶, pues se ha demostrado que los programas educativos ayudan a prevenirlas y aumentan la calidad en la atención al mejorar la capacidad de implementación de calidad del cuidado, además de que reducen la incidencia y prevalencia^7,12. Algunas estrategias para mejorar los conocimientos son estudios e-learning, cursos presenciales, intervenciones educativas, el programa nacional de capacitación en indicadores de calidad de enfermería, equipos multidisciplinarios de prevención y lecturas de guías de práctica clínica²⁷.

Con base en lo anterior, es necesario contar con profesionalización específica en el área de las UPP posterior al ciclo de formación universitaria, basado en intervenciones educativas que impacten en el desempeño laboral y en la disminución de la incidencia de este problema en los hospitales, con el fin de mejorar la calidad de los cuidados y evitar el desarrollo de las UPP en los pacientes. En México, a nivel nacional y estatal, no se han reportado estudios similares al presente, que pretendan mejorar los conocimientos sobre prevención y tratamiento de las UPP por medio de intervenciones educativas.

Por tal motivo, el objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de una intervención educativa para mejorar los conocimientos en prevención y tratamiento de las UPP, de profesionales de enfermería que laboran en instituciones de salud de Veracruz, México. Adicionalmente, se pretende examinar si la antigüedad tiene relación con un mejor aprovechamiento o no de la intervención educativa. Esto es importante, ya que las investigaciones señalan que las enfermeras con mayor edad y con más años de práctica son menos receptivas a tomar educación continua, adémas de que les cuesta más trabajo modificar sus prácticas existentes²⁸. Por otro lado, es posible que las generaciones más jóvenes estén mejor predispuestas a nuevos conocimientos basados en la evidencia.

Método

Se llevó a cabo un estudio pre experimental, basado en una intervención educativa a un grupo, se realizó medición pre y pos intervención, bajo las recomendaciones de Souraya Sidani^29,30. La población de estudio la constituyeron profesionales de enfermería. La muestra la integraron 90 licenciados de enfermería que laboraban en hospitales de segundo y tercer nivel del puerto de Veracruz. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia.

Los criterios de inclusión fueron: licenciados en enfermería con título y cédula, mayor de edad sin importar el sexo, firmar el consentimiento informado y concluir las sesiones que integraban la intervención. Los criterios de exclusión fueron: profesiones diferentes a las establecidas, no terminar el curso taller y no firmar el consentimiento informado. Los criterios de eliminación fueron: no haber acudido al 90% de las sesiones, que no desearan seguir participando en la investigación y que no hayan realizado las evaluaciones del programa.

El proceso de selección de los participantes se realizó mediante una invitación para participar en un curso taller denominado Alto a las UPP. Para ello se estableció contacto con los gerentes de enfermería de hospitales públicos en Veracruz, a quienes se les entregaron panfletos que contenían una descripción de la intervención, así como información sobre los investigadores, para que las compartieran con su personal. Las enfermeras que mostraron interés contactaron al equipo de investigación por correo electrónico y posteriormente se les ofreció información detallada de la intervención. Una vez realizadas las invitaciones a las unidades de salud, se abrieron inscripciones, a las cuales personal afín al tema se inscribió y participó en las sesiones de enseñanza de manera presencial.

Esta intervención educativa incluyó doce sesiones de 120 minutos cada una, distribuidas en un período de tres semanas. Cada sesión fue estructurada de la siguiente forma: los primeros 10 minutos para discutir las actividades del día, 40 para desarrollar el tema, 10 para recibir los comentarios de los participantes y 60 para el abordaje de los conocimientos prácticos. Los componentes centrales de la intervención se dividieron en tres bloques referentes a prevención, cuidado y tratamiento de las UPP. Las sesiones se llevaron a cabo en la Facultad de Enfermería, Región Veracruz de la Universidad Veracruzana, durante el mes de mayo de 2019.

Para evaluar la intervención se utilizó el Cuestionario de conocimiento y práctica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión elaborado por Pancorbo-Hidalgo y García-Fernández, el cual tiene un alfa de Cronbach de 0.89³¹. Este instrumento detalla una serie de intervenciones o actividades de enfermería que se usan o pueden usarse en la prevención o el tratamiento de pacientes con riesgo de UPP. Cabe señalar que no sólo es importante el conocimiento sobre UPP, sino además evaluar su implementación en la práctica, por ende, el cuestionario comprende ambos aspectos tanto en el rubro de prevención como en el de tratamiento. En el área de prevención se enumeran 16 actividades y en el campo de tratamiento 21 actividades. El cuestionario se aplicó impreso al finalizar la primer sesión y al término de la sesión doce.

Además, se diseñó un manual para mantener la fidelidad de la intervención. Al respecto, Sidani menciona que la fidelidad ocurre a nivel teórico y operativo. A nivel teórico se refiere a la consistencia entre componentes y actividades, mientras que a nivel operativo se refiere al grado en que la intervención se ejecutó según lo planeado, en relación con el cliente y el equipo de intervención³⁰. A través de dicho manual se pudo estandarizar la implementación de las sesiones mediante una lista de verificación que describía cada sesión. Éstas listas de verificación fueron completadas por un observador que no participó en la ejecución de la intervención.

El equipo de intervención estuvo conformado por el responsable principal, el observador y el equipo logístico. Ellos recibieron capacitación con anterioridad en prevención y tratamiento de UPP, participaron, además, en sesiones de capacitación en el taller de procedimientos de la Facultad de Enfermería, Región Veracruz y elaboración de un taller de UPP, aplicado a estudiantes universitarios de pregrado y posgrado. El observador tenía capacitación previa sobre el manual y los aspectos a evaluar en relación con el apego de tiempo en las sesiones y los temas previstos en el manual. El equipo de logística estuvo conformado por docentes y estudiantes de la licenciatura de enfemería de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz.

Para procesar y analizar los datos se utilizó el programa SPSS V25.0. Se realizó un analisis exploratorio de variables. Para las cualitativas, su descripción fue con frecuencias simples y porcentajes. Para las cuantitativas, su descripción fue con medidas de tendencia central y de dispersión. Dado que los datos seguían una distribución normal, para el análisis estadístico se utilizó t de student, considerando un valor de p<0.05.

El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Cómite de Ética y de Investigación de la Facultad de Enfermería, Región Veracruz de la Universidad Veracruzana. Según la Ley General de Salud en Materia de Investigación, artículo 17, la intervención contempló un riesgo mínimo para los participantes, quienes accedieron de manera voluntaria, otorgando su consentimiento informado de manera verbal y escrita³².

Resultados

De la población total, 81% de los participantes fue del sexo femenino, 28% correspondió al rubro con una antigüedad laboral menor a dos años, 35% tenía entre dos y menos de diez años, y 36% se ubicó en diez años o más. Sólo 28% de los participantes habían recibido formación específica acerca de las úlceras por presión, es decir que, más de dos terceras partes no. De quienes la han recibido, una tercera parte (32%) fue durante sus estudios de licenciatura, 28% en cursos de posgrado o educación continua, y 40% por medio de asistencia a jornadas o congresos sobre UPP.

En la Tabla 1 es posible apreciar que en la pre intervención el porcentaje de aprobación relativo a conocimientos fue considerablemente mayor en aspectos preventivos comparado con los de tratamiento (82% vs 37%), lo que refleja la gran necesidad de mejorar los conocimientos relativos al tratamiento de las UPP. Los porcentajes en la pre intervención correspondientes a la utilización en la práctica asistencial, aunque también mantienen las diferencias entre prevención y tratamiento, son notablemente más bajos (63% vs 31%). En los cuatro rubros evaluados el porcentaje de aprobación fue siempre mayor en la pos intervención; sin embargo, también fue menor en su implementación en la práctica asistencial, tanto en la prevención como en el tratamiento.

Con relación a la comparación de mediciones del grupo de intervención, como ya se observaba los porcentajes en la tabla previa, todos los promedios fueron superiores en la pos intervención en los cuatro rubros evaluados. Si bien el rango del incremento fue mayor en las variables de conocimiento que en las de utilización en la práctica asistencial (17 a 19 puntos en las de conocimiento, 5 a 7 puntos en las de utilización); en tres de estos la diferencia entre el promedio de la pre y la pos intervención alcanzó significancia estadística, evaluada con la t de student (Tabla 2).

En las variables de tratamiento, la relación entre la pre y pos intervención según la antigüedad permitió observar que los incrementos entre estas evaluaciones también fueron siempre mayores en las variables relativas a conocimientos que en las de utilización en la práctica, el rango de incremento en las primeras fue de 17 a 25 puntos, en cambio en la segunda de 1 a 12 puntos. En el indicador Tratamiento adecuado según tus conocimientos (TACUPP), el mayor incremento se observó en personal con antigüedad menor a dos años laborales, donde el promedio pre intervención fue de 52±17 y pos intervención 77±9; mientras que en el indicador Tratamiento utilizado en la práctica asistencial (TUPAUPP), el mayor incremento correspondió al personal con antigüedad entre 15 y <20 años, que obtuvo un promedio pre intervención de 50±13 y pos intervención 62±18 (Tabla 3).

En el indicador Prevención adecuada según tus conocimientos y Prevención utilizada en la práctica asistencial el mayor incremento entre la medición pre y pos intervención se observó entre el personal con antigüedad menor a 2 años (Tabla 4). La variabilidad respecto a la antigüedad no mostró una tendencia consistente.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la efectividad de una intervención educativa para mejorar los conocimientos en prevención y tratamiento de las UPP, de los profesionales de enfermería de Veracruz, México. Además, se examinó si la antigüedad tenía relación con un mejor aprovechamiento o no de la intervención educativa.

En primer lugar, los datos de la evaluación pre intervención confirmaron la necesidad de ésta, con mayor urgencia en aspectos de tratamiento ya que los de prevención mostraron mejor nivel. En segundo término, los hallazgos de esta investigación demostraron que los conocimientos del profesional de enfermería mejoraron posterior a la intervención educativa. La relación entre antigüedad laboral de los participantes y el efecto de la intervención no mostró resultados concluyentes.

Así, la evaluación pre intervención puede sumarse a investigaciones anteriores que han demostrado un déficit en los conocimientos de los profesionales de salud sobre UPP, tales como Gul¹², Miyazaki¹⁶, Souza¹⁷, Fullbrook¹⁸ y Rodríguez¹⁹ con un promedio que va de 51% a 79%^13,17-20. En el presente estudio se obtuvo un promedio general de 62% al inicio, el cual cambió al final de la intervención a 74%. Datos similares fueron encontrados por Baron³³ que reportó 74.3% al inicio de la intervención y 87.8% al final de la misma y Magnani¹¹ quien refirió 74% al inicio y 81.2% al final.

Los conocimientos de prevención fueron mejor asimilados que los de tratamiento, ya que los profesionales de enfermería poseen un dominio sobre promoción de la salud y protección específica. La intervención demostró que los participantes pasaron de 69% a 80%; con relación a esta variable, Gunninber reportó 59.3%²⁰.

Por otra parte, en este mismo rubro de prevención se obtuvo un puntaje inicial de 74% en el indicador adecuado según tus conocimientos y 64% en el indicador utilizado en la práctica asistencial, ambos inferiores a los reportados por Pancorbo et al., quienes en esos mismos indicadores puntuaron 79% y 68% respectivamente. El menor porcentaje en utilización en la práctica asistencial lo atribuyen a barreras institucionales que no permiten implementar intervenciones validadas por organismos internacionales³¹.

En la variable tratamiento se consiguió un puntaje inicial de 55% en el indicador adecuado según tus conocimientos y 69% en el indicador utilizado en la práctica asistencial, igualmente inferiores a los reportados por Pancorbo et al., de 75.9% y 65.3% respectivamente³⁴.

La discrepancia entre las variables de conocimiento y utilización en la práctica, es decir entre el saber y el poder implementar, estriba en las barreras que los profesionales encuentran en sus centros de trabajo, específicamente la sobrecarga laboral y el poco insumo de curación. Además, la excesiva burocracia obstaculiza el empoderamiento de enfermería en esta área de salud e inhibe las oportunidades para innovar y ejecutar intervenciones propias de la profesión, así como descartar prácticas anteriores con poca evidencia científica¹⁹.

Asimismo, el personal de enfermería sigue dependiendo de la indicación médica. Cabe destacar que los hospitales no cuentan con el recurso físico necesario para brindar una mejor calidad en la atención con relación a la prevención, cuidado y tratamiento de las UPP. Basta con notar el deterioro del mobiliario (cama sin barandales, colchones ahulados, etcétera) e insumos que no corresponden a los requerimientos hospitalarios.

Todas estas aseveraciones interfieren con el objetivo de brindar cuidados de calidad, además de que la organización del sistema de salud y las instituciones no favorecen la innovación. El poco interés de mejorar de raíz la problemática existente cede al maquillaje de las estadísticas entregadas en las áreas administrativas.

No obstante, enfermería demuestra capacidad para el aprendizaje significativo y disposición para aumentar su base teórica y heurística sobre prevención y tratamiento. De igual forma, está consciente que al aumentar sus competencias mejora su práctica asistencial y la calidad de sus atenciones, lo que justifica su actuar, encuentra utilidad a las guías de práctica clínica y la enfermería basada en evidencia que le permiten adquirir competencias para liderar el cuidado en el equipo multidisciplinario³⁵.

A pesar de que esta intervención educativa arrojó datos prometedores, existen varias limitantes. Por un lado, la intervención se aplicó a un solo grupo, lo que no permite la comparación entre grupos. Asimismo, no hubo una aleatorización ni una asignación a ciegas de grupos. La duración de la intervención es otra limitante, ya que intervenciones con mayor duración han reportado mejores resultados. Por último, sólo hubo mediciones pre y pos intervención, lo cual impide evaluar la efectividad de ésta a través del tiempo, sin forma de evaluar el impacto clinico en las instituciones de salud.

Conclusiones

La aplicación de la intervención educativa permitió mejorar el conocimiento sobre prevención y tratamiento de las UPP en profesionales de enfermería del puerto de Veracruz, pero sin evidencia de mejorar su práctica asistencial.

Con base en los resultados obtenidos se han detectado áreas de oportunidad de intervención e investigación, tales como replicación de intervenciones en unidades hospitalarias, con especial atención en la formacion específica y educación continua para los profesionales de enfermería que consideren aplicaciones concretas y lineamientos actualizados para el tratamiento de las UPP.

Este tipo de intervenciones deberían de tener mayor promoción y continuidad con la finalidad de disminuir la incidencia y prevalencia de las UPP en los hospitales, así como mejorar la calidad del cuidado, en concordancia con las guías internacionales y los protocolos hospitalarios.