Introducción

La adecuada analgesia postoperatoria favorece una rehabilitación rápida, mayor satisfacción del paciente, una estancia hospitalaria breve y reduce los costos.¹ En particular, la analgesia en la cirugía obstétrica, aunque controversial, evita el retraso de la ambulación, el inicio de la ingesta oral y la acumulación de secreciones por la limitación en la ventilación.² Estas alteraciones en conjunto favorecen el desarrollo de complicaciones como: íleo, atelectasias, neumonía, tromboembolismos, entre otros.³ Asimismo, el dolor induce la liberación de catecolaminas que inhiben la secreción de oxitocina y, por tanto, la producción de leche materna.⁴

La administración de opioides intratecales ha mostrado ser muy eficaz para controlar el dolor postoperatorio causado por una cesárea, principalmente en las primeras 24 horas después del procedimiento.⁵ Desde 1984, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su utilización por vía neuroaxial (NA); sin embargo, su uso es escaso por la presencia de efectos secundarios como son: náusea, vómito, prurito, sedación y hasta depresión respiratoria.⁶,⁷ Estos efectos se han visto asociados a la dosis administrada, más frecuentes a mayor dosis.⁸ En la actualidad, diferentes guías recomiendan una dosis no mayor de 300 μg cuando es administrada por vía intratecal.⁹ En particular, para la analgesia obstétrica se ha sugerido una dosis de 100 a 150 μg.⁸,¹⁰ Con estas dosis se ha conservado el efecto analgésico, pero aún se informan efectos secundarios, principalmente náuseas, vómito y prurito.¹¹ Sin embargo, en la última década, han surgido informes sobre la posibilidad de reducir aún más la dosis de morfina intratecal (MIT) a menos de 100 μg, con respuesta analgésica conservada y reducción de las náuseas-vómitos.¹²,¹³ Con el objetivo de evaluar mejor el beneficio potencial de administrar la MIT a 50 μg contra su recomendación habitual de 100 μg, realizamos el presente ensayo clínico.

Material y métodos

Ensayo clínico aleatorizado ciego simple. Después de la aprobación por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Regional del Valle del Mezquital Secretaría de Salud de Hidalgo (006/2017) y posterior a la firma de consentimiento informado, se invitó a participar en el estudio a 64 mujeres gestantes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: tener una edad mayor de 18 años, con más de 37 semanas de gestación por fecha de última menstruación, no obesas, con productos únicos y programadas a una cesárea electiva. Desde el punto de vista anestésico, clasificadas ASA II y III.

La asignación del modo de analgesia se realizó de forma aleatoria a través de sobres sellados y opacos previamente ordenados por asignación determinada por un programa computarizado.

La maniobra de intervención consistió en recibir una dosis única de sulfato de morfina pentahidratada a 50 o 100 μg, en presentación de ámpulas de 1 mg/mL. La aplicación se realizó mediante bloqueo intratecal L2-L3 con aguja Whitacre 26G en bolo, diluido con 10 mg de bupivacaína hiperbárica. El medicamento fue administrado por un sólo anestesiólogo. Las pacientes estaban cegadas a la información de la dosis de la morfina.

El procedimiento anestésico fue realizado acorde a las guías para la práctica de la anestesiología.¹⁴Resultado primario: Se evaluó el dolor postquirúrgico entre las nueve y 10 horas de finalizado el procedimiento quirúrgico. A las pacientes se les solicitó evaluaran su dolor en ese momento a través de una escala análoga verbal numérica de 0 equivalente a la ausencia de dolor y 10 como el máximo históricamente percibido.¹⁵ Una segunda evaluación fue realizada entre las 22 y 24 horas del procedimiento con la misma escala.

Resultado secundario: Durante las 24 horas postquirúrgicas se permitió a los médicos tratantes indicar cualquier analgésico a su consideración para controlar la presencia de dolor en la paciente. Se registró el número y medicamento analgésico administrado durante ese periodo. Cada administración se consideró como un rescate analgésico.

Seguridad: Durante las 24 horas postoperatorias se vigiló la presencia de depresión respiratoria, definida como disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 10 esfuerzos por minuto o evidencia de saturación de oxígeno periférica por oximetría de pulso menor a 90%.¹⁶ Asimismo, se vigiló el momento de la primera micción, considerándose retención cuando ésta no se presentó de forma voluntaria.¹⁷

La presencia de náuseas, vómito y prurito fue obtenida por interrogatorio directo a la paciente a las 10 y 24 horas postcesárea, obtenido por otro médico cegado a la dosis de MIT. Se corroboró la presencia de vómito a través de la hoja de cuidados de enfermería y se consideró su presencia ante cualquier expulsión involuntaria de alimento vía oral precedida de nauseas.

Análisis estadístico. Dado que el objetivo del estudio fue buscar no inferioridad en el efecto analgésico (Escala análoga numérica verbal), pero reduciendo los efectos secundarios, se usó una fórmula:

n = (r + 1)(Z_{1 - β} + Z_{1 - α})²σ²⁾ / r = [(μ_A - μ_Bμ) - d_NI]²

Bajo la hipótesis nula de H0: μ_A - μ_B ≤ d_NI contra hipótesis alterna HA: μ_A - μ_B > d_NI. Un error tipo I α = 0.005 un poder de 0.80. Un d_NI = 2.5 mm (escala análoga numérica verbal) con un σ= 15 mm y r = 1. Se estimó un mínimo de 30 pacientes por grupo. Los datos cuantitativos fueron resumidos en medias y desviaciones estándar o mediana y rangos cuartílicos según su distribución y contrastados con prueba t de Student o U de Mann-Whitney según el caso. Las variables cualitativas resumidas en frecuencias simples y relativas en porcentaje y contrastadas entre grupos con prueba de estadística de chi cuadrada (χ²) o Fisher, según número de eventos. La comparación del dolor a las 10 y 24 horas entre grupos se realizó con prueba de Wilcoxon. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 22. Se consideró una significancia estadística con un valor de p < 0.05.

Resultados

En el estudio participaron 64 pacientes (Flujograma) (Figura 1). Las características de las gestantes se resumen en la Tabla 1. Sólo dos pacientes rechazaron participar en el estudio. No hubo diferencias significativas en cuanto a edad, peso y talla. Todas fueron calificadas con riesgo anestésico II. En ambos grupos la mayoría (70 y 56.9%) multigestas, y alrededor del 50% en su primera cesárea. El bloque neuroaxial fue principalmente subaracnoideo. Ninguna paciente tuvo complicaciones anestésicas ni obstétricas.

Figura 1: Flujograma de las pacientes. 

Dolor postoperatorio. No hubo diferencias en el promedio de la valoración de la intensidad del dolor informada por las madres gestantes entre los grupos de MIT ni a las 10 horas (p = 0.40, Figura 2 ) ni a las 24 horas (p = 0.62, Figura 3 ). En ambos momentos el promedio de intensidad del dolor fue referido como leve (tres puntos). Sólo una paciente del grupo MIT a 50 μg refirió un dolor intenso (puntaje de 10) a las 24 horas de la cirugía. Asimismo, al evaluar el comportamiento del dolor en el tiempo, siete pacientes del grupo de MIT 50 μg (23.3%) informó sobre un incremento de la intensidad de su dolor entre las 10 a 24 horas, en tres de ellas con un aumento mayor de 2 puntos (Figura 4). En el grupo de pacientes con MIT 100 μg 8/34 (23.5%) también manifestaron incremento en la intensidad del dolor, y tres con un incremento mayor de 2 puntos (Figura 5). Sin embargo, en promedio, ningún grupo mostró cambio en la intensidad del dolor (MIT 50 μg p = 0.79 y 100 μg p = 0.16).

Figura 2: Distribución de los puntajes de evaluación del dolor por la escala análoga numérica verbal (eje de las Y ) a las 10 horas en las mujeres postcesárea según la dosis de analgesia de morfina de 50 μg (n = 30) o 100 μg (n = 34), prueba de U de Mann Whitney p = 0.40. 

Figura 3: Distribución de los puntajes de evaluación del dolor por la escala análoga numérica verbal (eje de las Y ) a las 24 horas en las mujeres postcesárea según la dosis de analgesia de morfina de 50 μg (n = 30) o 100 μg (n = 34), prueba de U de Mann Whitney p = 0.62. 

Figura 4: Cambio en la evaluación del dolor por la escala análoga numérica verbal a las 10 y 24 horas en las mujeres bajo analgesia con morfina a 50 μg (n = 30), prueba de Wilcoxon p = 0.79. 

Figura 5: Cambio en la evaluación del dolor por la escala análoga numérica verbal a las 10 y 24 horas en las mujeres bajo analgesia con morfina a 100 μg (n = 34), prueba de Wilcoxon p = 0.16. 

En el requerimiento de rescate analgésico, éste se encontró en seis pacientes; cinco en el grupo de MIT 50 μg y uno en el de 100 μg (p = 0.07). No hubo ningún caso de un requerimiento de más de una dosis de rescate.

Efectos secundarios. Ninguna paciente presentó depresión respiratoria ni retención urinaria (Tabla 2). Con relación a los efectos secundarios menores, éstos se presentaron principalmente entre las primeras 10 horas postcirugía (15/17, 88.2%). En la primera evaluación hubo igual número de pacientes que informaron náusea, vómito y prurito entre los grupos. En ambos grupos fue necesaria la administración de algún antiemético, sin diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que lo recibieron. A las 24 horas sólo tres pacientes del grupo con MIT 100 μg que continuaron con prurito.

Discusión

Tal como ha sido observado en otros estudios,⁸-¹¹,¹³,¹⁸-²¹ nosotros también pudimos constatar que la reducción de la dosis de morfina intratecal de 100 a 50 μg permite conservar el efecto analgésico de este medicamento. En los efectos secundarios no logramos demostrar su reducción estadísticamente significativa, pero en general la incidencia tanto de la náusea, vómito y prurito fueron bajas en nuestros pacientes. En una revisión sistemática reciente (2016) encontraron diferencias en estos efectos, pero cuando se compararon dosis altas con medianas y bajas.⁹ Dado que nuestra comparación se realizó entre dosis mediana y baja, es factible que esta reducción de los efectos secundarios no sea tan importante. Para demostrar un cambio significativo entre estos grupos se requeriría un tamaño de muestra superior a los 300 pacientes por grupo.

El efecto analgésico de la morfina intratecal es primordialmente en las primeras 12 horas postcesárea, con una reducción posterior en las siguientes doce horas;²² esto pudo explicar la necesidad de rescate analgésico en ambos grupos después de la primera valoración, aunque el número de mujeres que solicitaron un rescate analgésico fue mayor en el grupo de dosis de 50 μg, la diferencia no alcanzó significancia estadística. En todas las pacientes, la recuperación fue con un analgésico no esteroideo, tal como se ha recomendado en otros estudios.¹⁸,²¹,²²

Nuevamente, mostramos que las dosis usadas no causaron depresión respiratoria ni retención urinaria como ha sido señalado en otros estudios con dosis alta de morfina.⁹ Estas complicaciones han motivado el desuso de la morfina. Nosotros sugerimos que el uso a dosis bajas de este medicamento es seguro y altamente eficiente para procedimientos como las cesáreas, donde las mujeres se mantienen en un estado de alerta durante el procedimiento quirúrgico y el puerperio. Además, a estas dosis no hay un efecto nocivo sobre su hijo(a).⁹,¹⁹ Con respecto al prurito, tal como ha sido informado en otros estudios, es un síntoma molesto, pero rara vez tan incapacitante como para requerir un tratamiento sistémico o local con antihistamínicos.¹⁰,¹³,¹⁹ Éste se observó con mayor frecuencia en nuestras pacientes con dosis moderadas; en este sentido, la reducción a una dosis baja sería más recomendable.

Nuestro estudio fue diseñado como otros con base en la no inferioridad con respecto a una dosis previamente aceptada (moderada) (revisión sistemática). Al ser un ensayo clínico, las pacientes fueron muy semejantes en sus características basales y, por los criterios de selección, representativas de mujeres con cesáreas programadas electivas. No tuvimos pérdidas de seguimiento y en todas las pacientes se pudieron evaluar los resultados primarios y secundarios considerados.

Sin embargo, algunas limitaciones deben ser consideradas. Para demostrar una reducción significativa de los efectos secundarios, nuestro tamaño de muestra fue pequeño. En otros estudios el seguimiento de las pacientes ha sido más prolongado;²² sin embargo, consideramos que el tiempo de los efectos secundarios más importante es durante las primeras 24 horas. Nuestras pacientes, por otro lado, fueron muy seleccionadas en sus condiciones de salud y, por ser una población de nivel socioeconómico medio y bajo, es factible tengan una actitud más estoica al dolor, situación ya referida en otros estudios.⁴,⁵,⁷ En una población, con menor tolerancia al dolor pudieran encontrarse diferencias.

Una limitante en el uso de la morfina pudiera ser la disponibilidad en algunos centros, dado que pese a su bajo costo no siempre se cuenta con ésta. Asimismo, hay una predisposición a usar fármacos más potentes a costa de un mayor costo.²³,²⁴

Conclusión

Nuestros datos apoyan la posibilidad de reducir la dosis de morfina intratecal para el control del dolor postoperatorio obstétrico de 100 a 50 μg, manteniendo baja la frecuencia de los efectos secundarios moderados y sin presencia de los efectos graves como la depresión respiratoria y la retención urinaria.