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Introducción
El cáncer de mama fue descrito por primera vez en el Papiro Edwin Smith, entre el año 3,000 y 2,500 a.C. En 1882, William Halsted realizó la primera mastectomía, y desde ese momento, hitos como el vaciamiento ganglionar de cuello y mediastino anterior de Handley en 1901, la linfadenectomía de Margotini y Bucalossi en 1949 y el uso de la radioterapia a manos de Hirsch y Keynes en 1924 aumentaron la supervivencia de las pacientes. En la segunda mitad del siglo XX, el uso de quimioterapéuticos, como el tamoxifeno en los 80 y los anticuerpos monoclonales al final del siglo, acompañados del descubrimiento de los genes HER2, BRCA1 y BRCA2 entre 1984 y 1995, impulsaron terapias dirigidas para el tratamiento de este cáncer, mejorando el pronóstico de esta enfermedad.1,2
En México, esta patología es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, y la segunda causa de muerte en mujeres. El costo promedio al año por paciente de cáncer de mama es de $110,459.00 pesos mexicanos, siendo el diagnóstico tardío una de las causas principales del costo elevado.1,3 Las repercusiones no se limitan sólo al sector económico, sino también al social, psicológico, laboral y emocional de la paciente y sus familiares. Debido a esto, es cuantiosa la actualización del personal de salud con la más reciente bibliografía respecto a la epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer de mama; además de compartir en los primeros niveles de atención la necesidad de inicio del tamizaje para detección temprana, para así disminuir el impacto económico, aumentar la esperanza de vida y crear una cultura de prevención.3
Material y métodos
Se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed, Web of Science y EBSCO usando bibliografía en inglés del año 2015 en adelante con las palabras de búsqueda: breast cancer, pathology, therapy, prevention and control, con el operador booleano “and”. Se encontraron un total de 156 artículos. Tras someter dichos textos a los criterios de selección, se obtuvieron 30 artículos. Dichos criterios fueron: artículos originales, completos, con referencias disponibles, publicaciones arbitradas, sin más de cinco años de antigüedad, artículos actualizados en la epidemiología, tamizaje, diagnóstico y tratamiento y que tuvieran un aporte relevante a esta investigación.
Resultados
Epidemiología
El cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en mujeres en todo el mundo, y es de igual manera el cáncer con mayor mortalidad en esta población; en países en vías de desarrollo, el grupo etario con mayor prevalencia es el que abarca los 40-49 años, a diferencia de los países desarrollados, donde la mayor afección se encuentra en mujeres postmenopáusicas, y se presenta en una relación de 100 a 1 entre sexo femenino y masculino.4
Aproximadamente, al año se reportan 1.38 millones de nuevos casos y medio millón de defunciones en el mundo derivadas de esta patología. En países desarrollados como Estados Unidos, se ha visto una reducción drástica de la mortalidad en 30% procedente del aumento de la detección oportuna mediante el uso del tamizaje por mastografía, y el establecimiento de sistemas de detección estandarizados.5 Mientras tanto, en países en vías de desarrollo como es el caso de México, se muestra una constate tendencia ascendente (incidencia calculada de 38.4 por 100,000 mujeres y mortalidad estandarizada de 16.8 muertes por 100,000 mujeres), resultado de la poca disponibilidad de instrumentos de tamizaje y métodos de registro del cáncer.4
Etiología
Dentro de la etiopatogenia de esta enfermedad, se sabe que es originada por la interacción de factores genéticos, ambientales y de estilo de vida, como sucede en la mayoría de las neoplasias, mostrando su origen multifactorial.6 Basándonos en su origen, existe la siguiente clasificación:
Cáncer de mama esporádico: aquel que ocurre en pacientes sin ningún antecedente familiar. Responsable de 70-80% de los casos.
Familiar: en pacientes con un claro historial, pero sin ser atribuible a la alteración de un solo gen, sino a la mutación de diversos genes (herencia multifactorial). Responsable de 15-20% de los casos.
Hereditario: derivado de la mutación de un solo gen, en el ámbito de línea germinal (herencia monogénica). Responsable de 5-10% de los casos. En este apartado, cerca de 40% es derivado de mutaciones en el gen BRCA1 y BRCA2.1,6
Factores de riesgo y protectores
El cáncer de mama, al igual que gran parte de las patologías oncológicas, tiene un origen multifactorial.6 Entre éstos se incluye: la exposición a radiación, edad mayor a 50 años, sexo femenino, el alto consumo de lípidos, sedentarismo, el consumo de alcohol, la menarca temprana y la menopausia tardía, la nuliparidad, los antecedentes de haber tenido este padecimiento, la inmunosupresión, tabaquismo, las infecciones virales (hepatitis B y Epstein-Barr).7 Sin embargo, los factores de riesgo más relacionados son la historia familiar de cáncer de mama, la presencia de genes como el BRCA1 y BRCA2 y la obesidad.8
Por otro lado, los principales factores protectores que han sido estudiados son: la lactancia materna (disminuyendo un 4.3% por cada año de amamantar), los fitoestrógenos (soya, tofu) y la actividad física, aunque son motivo de controversia en la bibliografía actual.9
Fisiopatología
En la patogénesis del cáncer de mama se encuentran involucradas diversas vías, como es el caso de la vía fosfatidilinositol 3 kinasa (PI3K/AKT) y la ruta Ras-Raf-MEK-ERK (RAS/MEK/ERK), las cuales se encargan de proteger a las células de la apoptosis; sin embargo, cuando existe alguna mutación en los genes que codifican para estas vías, el mecanismo de apoptosis pierde su funcionalidad.10 Se ha podido demostrar que la exposición constante a estrógenos genera estas mutaciones, además de que la sobreexpresión de leptina (asociado a obesidad) en tejido adiposo mamario ocasiona un aumento de la proliferación celular y a la vez la formación de cáncer.4
Otras mutaciones asociadas son aquéllas en el guardián del genoma (p53) y del gen asociado a cáncer de mama (BRCA 1 y BRCA 2), las cuales provocan división celular descontrolada, inhibición de apoptosis y metástasis a órganos distantes.11
Clasificación
Las células cancerígenas de mama cuentan con receptores, tanto en la superficie como en su citoplasma y núcleo, los más importantes son los relacionados a estrógeno, progesterona y a la proteína HER2.12 De acuerdo con la presencia de estos receptores, el cáncer de mama puede clasificarse de la siguiente manera:
Luminal A: cuenta con receptores positivos para estrógeno y progesterona, tiene buen pronóstico y responde bien a terapia hormonal.
Luminal B: se subdivide en luminal B/HER2 positivo, el cual tiene receptores positivos de progesterona, estrógeno y HER2, tiene peor pronóstico que luminal A y responde bien a inmunoterapia y terapia hormonal. Por el otro lado, está el luminal B/HER2 negativo, que cuenta con receptores positivos para estrógeno y progesterona, pero HER2 negativo se asocia a un riesgo alto de proliferación celular y responde bien a la hormonoterapia.
HER 2+: no cuenta con receptores positivos para estrógeno y progesterona, pero sí para HER2, además de un pronóstico intermedio, responde muy bien a inmunoterapia y con poca respuesta a quimioterapia.
Triple negativo: no cuentan con ninguno de los tres receptores, tienden a responder bien a quimioterapia, pero recaen fácilmente.13
Histológicamente, el cáncer de mama se puede clasificar en in situ (25%) e invasivo (75%).12 Entre los in situ se encuentra el carcinoma ductal, el cual es el más común, y carcinoma lobulillar; mientras que los invasivos se clasifican en carcinoma ductal invasivo y lobulillar invasivo.14
Cuadro clínico
Se debe considerar que el cáncer de mama precoz por lo general no causa síntomas, por esto es importante el apoyo con los estudios de imagen e histopatología para diagnóstico y tamizaje.1 Los pacientes, en caso de presentar síntomas, pueden referir descamación de la areola y piel, formación de costras, rubor, edema de la mama, formación de hoyuelos cutáneos (piel de naranja), mastalgia, retracción de los pezones, dolor óseo, úlceras cutáneas, adenopatías, pérdida de peso y secreción sanguinolenta. Sin embargo, el síntoma más temprano y frecuente es la aparición de una masa a nivel mamario, no dolorosa, firme y de bordes irregulares.15 La presencia de tumoraciones es más frecuente en la región superior lateral (en 50% de los casos), seguida por la areola en 18% de los casos.
Diagnóstico
En la actualidad, existen tres métodos para el abordaje: examen físico y una historia clínica completa, técnicas de imagen y biopsia.4
Examen físico e historia clínica: inicialmente, las mujeres de manera mensual deben autoexplorar ambas mamas para que, por medio de visualización y palpación de éstas, se hallen alteraciones que a continuación serán expuestas. La autoexploración ha sido descartada por varias guías internacionales, pero se denota la importancia de que las mujeres conozcan el aspecto de sus mamas para detectar alguna anomalía; en la Guía de Práctica Clínica mexicana se sigue aceptando su uso.16 En la consulta médica, la historia clínica se debe indagar de manera detallada sobre factores de riesgo y descartar la presencia de sintomatología mamaria.1 Se debe hacer una exploración e interrogatorio detallado y dirigido, para descartar otras patologías diferenciales como fibroadenomas o quistes mamarios.4,16
Mamografía y técnicas de imágenes: la mamografía consiste en la obtención de una imagen de la mama tomada con rayos X. La sensibilidad de la mamografía (67.8%) se relaciona con la edad, el origen étnico, la historia personal, además de que es operador dependiente y se requiere que el aparato esté en condiciones adecuadas.17 Además existe la mamografía digital, que se basa en la angiogénesis tumoral y también sirve para detectar cáncer de mama, este método se ha utilizado recientemente como la herramienta de elección ideal.16 El ultrasonido es un estudio complementario, mas no independiente de la mamografía, y se utiliza para evaluar errores encontrados en ésta, además de abordar a mujeres embarazadas, con implantes mamarios, mamas densas, menores de 35 años o sujetos que no pueden hacerse la mamografía y no es adecuado para estructuras óseas.16 Cuenta con una especificidad de 98%. Su limitación principal es que es un estudio operador dependiente.18 La resonancia magnética es utilizada en mujeres jóvenes con factores de riesgo elevados; como toda técnica, cuenta con limitaciones, las cuales incluyen que algunos tipos de neoplasias no pueden ser detectadas, tal es el caso del ductal y carcinoma lobulillar. Cuenta con una sensibilidad de 70-96% y una especificidad de 67-100%.4,19 La tomografía computarizada se utiliza para determinar la presencia de metástasis, no es un estudio rutinario y tiene indicaciones precisas. Cuenta con una sensibilidad de 91% y con una especificidad de 93%.18,19 PET (tomografía por emisión de positrones, por sus siglas en inglés) es indicado con base en la terapéutica usada, y se utiliza para la visualización de la metástasis y para definir la respuesta al tratamiento. Cuenta con una sensibilidad de 61% y con una especificidad de 80%.19
Biopsia: Existen varios tipos, como la biopsia por aspiración con aguja fina (aguja pequeña para extraer pocas células), biopsia con aguja de corte (toma una mayor cantidad de tejido, pero para su extracción se necesita el uso de una anestesia local; además puede ser guiada clínica, mastográfica o ultrasonográficamente) y biopsia guiada por imágenes (utiliza la mamografía o el ultrasonido para su realización).20
La biopsia es imprescindible para realizar el diagnóstico y la posterior estadificación del cáncer, la cual nos indica el estadio clínico (EC) de la enfermedad y los enfoques terapéuticos y el pronóstico que el paciente tendrá.16 Se utiliza la estadificación TNM, diseñada por la American Joint Committee on Cancer (AJCC), donde la “T” hace referencia al tamaño tumoral: T1 (menor o igual a 2 centímetros), T2 (tumor entre 2-5 centímetros), T3 (tumor mayor de 5 centímetros) y T4 (cualquier tamaño, con extensión directa a piel o pared torácica). La “N” representa el compromiso linfático nodal: N0 (sin extensión a ganglios linfáticos, o menores a 0.2 mm), N1 (diseminación de uno a tres ganglios axilares), N2 (diseminación de cuatro a nueve ganglios axilares) y N3 (diseminación a más de 10 ganglios axilares). Por último, la “M” es utilizada para reportar la metástasis a distancia: M0 (sin enfermedad a distancia) y M1 (con enfermedad a distancia).21 De esta estadificación se obtienen los estadios clínicos mencionados en la Tabla 1.
Tabla 1: Estadios clínicos de cáncer de mama, según su TNM.
| Estadio clínico | |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| I | IA: T1, N0, M0 |
| IB: de T0 o T1, N1mi, M0 | |
| II | IIA: de T0, N1, M0 a T2, N0, M0 |
| IIB: de T2, N1, M0 a T3, N0, M0 | |
| III | IIIA: de T0, N2, M0 a T3, N2, M0 |
| IIIB: de T4, N0 a 2, M0 | |
| IIIC: T 1 a 4, N3, M0 | |
| IV | T1 a 4, N1 a 3, M1 |
TNM = tamaño tumoral, compromiso linfático nodal y metástasis, is = in situ, mi = micrometástasis (diámetro 0.2 a 2 mm).
Fuente: Alamdaran S et al.20
Además, existe una clasificación para el reporte de la mastografía para la posibilidad de malignidad de una lesión hallada, llamado BIRADS (Sistema de Reporte y Datos de Imagen en Mama):
BI-RADS 0: evaluación incompleta.
BI-RADS 1: negativa, mama normal.
BI-RADS 2: hallazgos benignos.
BI-RADS 3: hallazgo probablemente benigno, seguimiento cada seis meses.
BI-RADS 4: anormalidad sospechosa: a) baja sospecha; b) posible sospecha; y c) alta sospecha (indicación de biopsia).
BI-RADS 5: altamente sugestiva de malignidad (indicación de biopsia).
BI-RADS 6: malignidad conocida (confirmada por biopsia).20),(21
Tamizaje
La forma más eficaz de reducir la mortalidad debido al cáncer de mama es encontrar el cáncer en una etapa temprana y recibir el tratamiento adecuado para combatir la enfermedad.22 La mastografía es la base del tamizaje del cáncer de mama, ya que nos permite detectar tumores antes de que sean palpables o empiece a manifestarse algún síntoma.23
Existen diversas guías elaboradas por distintas sociedades, academias y colegios que nos indican las recomendaciones para esta detección temprana del cáncer de mama, tanto para mujeres con riesgo promedio como para aquéllas que tienen un riesgo elevado de padecerlo.22,24 Las recomendaciones de las diversas guías internacionales son expuestas en la Tabla 2.
Tabla 2: Tamizaje de cáncer de mama por diversas guías internacionales.
| Población | American Cancer Society | International Agency for Research on Cancer | American College of Physicians | American Academy of Family Physicians |
|---|---|---|---|---|
| Mujer de 40 a 49 años, riesgo promedio | Mastografía anual | Evidencia insuficiente | Mastografía bienal si paciente lo solicita | Mastografía si paciente lo solicita |
| Mujer de 50 a 74 años, riesgo promedio | De 50 a 54 años: mastografía anual | De 50 a 69 años: mastografía anual | Mastografía bienal | Mastografía anual |
| De 55 años en adelante, mastografía bienal o anual por decisión de paciente | De 70 a 74 años: mastografía reduce el riesgo de muerte | |||
| Mujer, mamas densas | Evidencia insuficiente para tamizaje por resonancia magnética | Evidencia insuficiente | Evidencia insuficiente | Evidencia insuficiente |
| Mujer, riesgo elevado | Mastografía y resonancia magnética anual | Mastografía y resonancia magnética debe iniciarse a edad temprana | Evidencia insuficiente | Evidencia insuficiente |
Tratamiento
El tratamiento para el cáncer de mama se compone principalmente de locales (cirugía y la radioterapia) y terapias sistémicas (quimioterapia, terapia hormonal y terapia dirigida), estas terapias tienen sus indicaciones precisas dependiendo del paciente. La meta final del tratamiento es la curación.25
Cirugía: tiene como objetivo eliminar la mayor cantidad de células cancerígenas como sea posible, evaluar la presencia de metástasis y de los ganglios linfáticos, así como restaurar la forma de la mama.22 Existen dos tipos de cirugías, la primera es cirugía con conservación de la mama (se extirpa solamente la parte de la mama que tiene cáncer); y la segunda es la mastectomía (se extirpa totalmente la mama e incluso todo el tejido mamario). Se debe hacer énfasis en que una de las partes fundamentales de estos procedimientos es la estadificación axilar.26
Radioterapia: tratamiento que usa rayos o partículas de alta energía para eliminar las células cancerígenas.27 La utilización de la radioterapia depende de qué tipo de cirugía se realizó, además de si el cáncer involucra metástasis, el tamaño y la afección a la piel.16 Los dos tipos principales de radioterapia que se utilizan para el tratamiento del cáncer de mama son radioterapia externa y braquiterapia.4,26
Quimioterapia: está dividida en quimioterapia adyuvante y neoadyuvante. La primera hace referencia a la quimioterapia posterior a un tratamiento quirúrgico, con el objetivo de eliminar las células cancerosas que puedan haber permanecido, tiene el objetivo de evitar la recaída.1 La segunda hace referencia a la administrada antes de una cirugía o la usada como terapia estándar (en casos donde no puede haber un abordaje quirúrgico).25 Dentro de los fármacos más empleados se encuentra la doxorrubicina, epirrubicina, paclitaxel, docetaxel, 5-fluorouracilo, ciclofosfamida y el carboplatino.27
Terapia hormonal: este tipo de terapia se utiliza en mujeres que padecen cáncer de mama con receptores positivos (ER-positivo y/o PR-positivo) después de un tratamiento quirúrgico para evitar el riesgo de recaída.27 Los medicamentos más empleados en la práctica clínica son el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa.28
Terapia dirigida/biológica: utilizada en los casos donde los medicamentos de quimioterapia no son eficaces, tal es el caso del cáncer de mama HER2 positivo.26 El medicamento más usado en esta terapia es el trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado IgG contra HER2), el cual inhibe la proliferación de células humanas tumorales que sobreexpresan HER2.25 Éste puede ser usado antes de la cirugía para tratar el cáncer de mama en etapa inicial, o para tratar el cáncer de mama avanzado.27,28
Pronóstico
El pronóstico de una paciente con cáncer de mama se basa en la edad, la presencia o no de HER-2 (si existe, indica un mejor pronóstico), estadio clínico, grado histológico, el resultado de los microarreglos realizados (como MammaPrint y Oncotype) y con base en las calculadoras de riesgo como adyuvante.29 El punto de inflexión en el pronóstico del cáncer es el diagnóstico temprano, debido a que pacientes con EC I tienen una supervivencia de cinco años de 88%, mientras que un paciente con EC IV tiene una supervivencia aproximada de 15%.30 Respecto a la metástasis, los órganos más frecuentes son: hueso, hígado y pulmón. Otros incluyen al cerebro, aunque puede tener potencial de hacer metástasis a cualquier órgano.29
En México, las directrices acerca del manejo del cáncer de mama se encuentran en la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, que establece el tamizaje con mastografía de 40 a 69 años de forma bienal, y para mayores de 70 años dependerá de antecedente personal de este padecimiento o por indicación médica. De igual manera, establece que el diagnóstico se realice de manera histopatológica, y se ha clasificado por medio de las normativas dictadas por el AJCC. Por último, establece cinco caminos de tratamiento: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y biológicos, cada uno con sus indicaciones puntuales.31
En conjunto con la Norma Oficial Mexicana, las Guías de Práctica Clínica (GPC) de tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer nivel de atención y la GPC de Prevención, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de atención establecen el tamizaje de cáncer de mama en pacientes menores a 40 años dependiendo de factores de riesgo genéticos (si se presentan, se envía a especialista, si no, autoexploración mensual y exploración clínica anual), de 40 a 74 años mastografía bi o trienal, y en mayores de 75 años según su estado actual y esperanza de vida.32
Discusión y conclusiones
A pesar de que el cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en mujeres, se ha visto que los países en vías de desarrollo no han implementado un plan estratégico eficiente, basado en las guías internacionales acerca del tamizaje, para un diagnóstico oportuno del padecimiento, influyendo de manera negativa en el pronóstico.4,5 Para lograr una disminución de los casos de cáncer de mama en México, es necesario mejorar las estrategias de detección temprana, junto con una combinación de un abordaje médico integral, para poder hacer frente a este gran desafío.1,3
Los estudios actuales han identificado las vías moleculares que son afectadas para el desarrollo de este padecimiento, mostrando su etiología multifactorial.6 Estas investigaciones han resultado ser de suma utilidad para el posterior desarrollo de técnicas terapéuticas en los pacientes.25
Si bien la mastografía es sin duda el estándar de oro para la detección temprana del padecimiento, se cuenta con diversos estudios de imagen complementarios para confirmar la sospecha diagnóstica, partiendo como siempre de un adecuado interrogatorio y exploración física.16,22 Se recalca que una detección temprana es imprescindible para aumentar la esperanza y la calidad de vida.23
La capacitación del personal de salud de primer contacto, así como el desarrollo de un plan estratégico eficiente, encaminado a una detección oportuna de esta patología, son de la más alta importancia para generar una cultura de prevención y detección oportuna del cáncer de mama.1,16
