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Introducción
En 1983 James McEwen y Geof Auchinlek crearon en Vancouver, Canadá el primer robot cirujano, el Arthrobot, en colaboración con el cirujano ortopédico Brian Day.1 En el año 2000 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el sistema quirúrgico Da Vinci (desarrollado por Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) único en su tipo.2 En nuestro país se realizó la primera cirugía robótica en 1996 con el robot Advanced Endoscopic System for Optimal Positioning (AESOP) por Adrián Carbajal, quien participó en la primera telecirugía con el proyecto Da Vinci en 1998 y en el primer estudio prospectivo aleatorizado controlado de cirugía robótica Da Vinci versus cirugía laparoscópica.3,4 Su uso fue aprobado hasta 2005 para cirugía ginecológica (histerectomía, colposacropexia, miomectomía, cirugía anexial y estatificación en tipos de cáncer ginecológico).5
Debido a los grandes beneficios que ha demostrado el uso del sistema Da Vinci a nivel mundial tanto en hospitales públicos como privados, México se ha agregado a utilizar esta tecnología. En otros países latinoamericanos, la cirugía robótica también ha iniciado; en Venezuela inició en 2006 de forma privada; en ese año se realizó la primera cirugía robótica en el Hospital de Clínicas Caracas. Venezuela es considerada pionera en cirugía robótica en Latinoamérica.6 Actualmente algunos de los países latinoamericanos que cuentan con el robot Da Vinci son Colombia, Brasil, Argentina, Chile, Venezuela, entre otros.7,8
El siguiente estudio tiene como objetivo describir la experiencia en el campo de la cirugía robótica ginecológica en el Hospital Angeles Pedregal, el cual es un hospital de tercer nivel del sector privado ubicado en la Ciudad de México. El número de procedimientos realizados por el servicio de ginecología se comparó con el número de cirugías efectuadas por las demás especialidades, con el fin de describir la proporción que representa la cirugía ginecológica.
Material y métodos
Éste fue un estudio retrospectivo, analítico y descriptivo realizado en el Hospital Angeles Pedregal, Ciudad de México, de mayo de 2014 a marzo de 2021. En este estudio se incluyeron 250 pacientes consecutivos de diferentes procedimientos ginecológicos en un periodo de 82 meses. Dentro de los procedimientos incluidos se cuenta: histerectomía, miomectomía, cirugía estadificadora para cáncer ginecológico, cirugía anexial y cirugía para endometriosis profunda. Las cirugías fueron realizadas por 10 distintos ginecólogos especialistas en cirugía robótica, todos certificados en el uso del sistema Da Vinci. La información fue recopilada y analizada en una base de datos en Microsoft Excel. La información registrada de los procedimientos fue: edad, tipo de cirugía, tiempo de docking, tiempo en consola y tiempo total de cirugía, estas últimas tres únicamente fueron cuantificadas como histerectomías y miomectomías, así como incidencia y descripción de complicaciones, morbilidad y mortalidad.
Resultados
Un total de 250 mujeres se sometieron a cirugía robótica. La edad promedio fue de 43 años, con un rango entre 20-73 años. Todas fueron efectuadas como procedimiento único. La cirugía realizada con más frecuencia por el servicio de ginecología fue la histerectomía (63.2%), seguida de miomectomía (30.8%), cirugía anexial (2.4%), cirugía estadificadora (2.4%) y cirugía por endometriosis (1.2%) (Tabla 1). De las dos cirugías más frecuentes: el tiempo operatorio promedio fue de 182 min (rango de 173-191 min), tiempo en consola promedio fue de 114 min (rango 108-119 min) y el tiempo promedio de docking fue de 15 min (rango 5-25 min) (Tabla 2). Un total de 244 mujeres se sometieron a procedimientos para casos benignos complejos y seis mujeres por una indicación de malignidad. Hubo complicaciones en 2.8% de las pacientes, incluyendo sólo una conversión laparoscópica (0.4%), sangrado en 0.4%, lesión a órgano vecino en 1.2% y 0.8% por depresión respiratoria por opioide.
Tabla 1: Tipo de procedimiento en cirugía robótica ginecológica.
| Casos (N = 250) | |
|---|---|
| Procedimiento | n (%) |
| Histerectomía | 158 (63.2) |
| Miomectomía | 77 (30.8) |
| Cirugía anexial | 6 (2.4) |
| Cirugía estadificadora | 6 (2.4) |
| Cirugía por endometriosis | 3 (1.2) |
Tabla 2: Número de procedimientos y tiempos quirúrgicos.
| Docking* | Consola‡ | Operación§ | ||
|---|---|---|---|---|
| Casos | Procedimientos | min | min (h) | min (h) |
| Histerectomía | 158 | 14.7 | 119 (1.59) | 173 (2.53) |
| Miomectomía | 77 | 15 | 108 (1.48) | 191 (3.11) |
* Tiempo requerido para acercar el carro paciente y acoplarlo a trócares.
‡ Tiempo total de uso del sistema Da Vinci para la manipulación quirúrgica.
§ Incisión en piel-cierre piel.
Dentro del periodo de septiembre de 2013 a marzo de 2021 en el Hospital Angeles Pedregal se realizó un total de 1,114 cirugías robóticas. La productividad por especialidad fue la siguiente: urología con 49%, cirugía general 27%, ginecología 23% y cirugía de tórax con 1% (Tabla 3). El servicio de urología efectuó 546 procedimientos, siendo la prostatectomía la cirugía más frecuente.
Discusión
La primera cirugía robótica realizada en el Hospital Angeles Pedregal, Ciudad de México fue una prostactectomía. Ésta se efectuó el 09 de septiembre de 2013 y desde ese momento se han llevado a cabo diferentes procedimientos quirúrgicos en diferentes ramas de la cirugía. Los procedimientos han ido aumentando en nivel de dificultad y con el tiempo se tiene previsto realizar cirugías aún más complejas. El 21 de mayo de 2014 se llevó a cabo la primera cirugía en el campo de ginecología, siendo ésta una histerectomía total. Éste es el segundo procedimiento que más se practica con cirugía robótica, con un total de 158 histerectomías. En el análisis de nuestra experiencia el tiempo promedio de docking fue en la histerectomía con 15 min promedio. Rojas TI y su equipo en Chile reportaron un tiempo de docking de 12 min con rango de cuatro a 23 min.8 Acorde a nuestra información, podemos observar que nuestro tiempo de docking es más largo que el descrito en otros países, esto puede ser secundario a la diversificación de cirujanos ginecólogos que se tiene en el Hospital Angeles Pedregal en comparación con los demás estudios. Sin embargo, esperamos lograr tiempos más cortos al adquirir mayor experiencia. Un hospital de tercer nivel en España reporta un promedio de docking de 24.8 min con un máximo de 33.2 min; este estudio incluyó procedimientos urológicos, ginecológicos y de cirugía general. En comparación con nuestra experiencia, el tiempo de docking es menor en nuestro hospital. Acorde a este estudio, podemos observar que a mayor número de procedimientos realizados mayor experiencia se adquiere y esto reduce el tiempo en la mayoría de los procedimientos.9
Con respecto al tiempo de consola, el promedio de la histerectomía fue de 119 min versus 125-147 min en otros estudios.10,11 El tiempo promedio en consola durante la miomectomía fue de 108 min, éste se comparó con un hospital universitario en Arabia Saudita donde su tiempo promedio en consola fue de 68 min, con un rango de 17-120 min.11 En perspectiva, la comparación entre los reportes internacionales y nuestros resultados, el tiempo en consola es menor en la histerectomía, no así en la ejecución de miomectomías, teniendo en cuenta que el tiempo de consola depende de la experiencia del cirujano en la cirugía robótica y de la curva de aprendizaje del procedimiento. Hasta ahora no existe evidencia o guía clínica que estandarice el tiempo en consola o docking para cada uno de los procedimientos; sin embargo, comparando el tiempo en consola de los dos procedimientos más frecuentes realizados por nosotros (histerectomía y miomectomía) con los tiempos publicados internacionalmente, estamos dentro de rango.
Tuvimos siete (2.8%) complicaciones que incluyeron conversión a laparoscopia, sangrado, lesión a órgano vecino y depresión respiratoria por opioides. En Chile reportan 9% de complicaciones en histerectomía asistida por robot.12 En comparación con otros artículos donde el porcentaje de complicación y de conversión es bajo, la colisión de brazos se ha reportado en el docking lateral.7,13 De las 158 histerectomías realizadas en nuestro hospital, sólo una presentó problemas técnicos debido a colisión de brazos por el tamaño del útero, y ésta tuvo que ser convertida a laparoscopia.
Conclusión
La cirugía laparoscópica asistida por robot es una realidad en México, la experiencia es limitada, pero con resultados alentadores. Encontramos que esta práctica es segura y viable, con tiempos quirúrgicos aceptables, tasas de conversión y morbilidad baja. Este estudio es gratificante por su impacto en nuestro sistema de salud, pero es importante una revisión más amplia para mejorar nuestra práctica y así abrir nuevos horizontes para mejorar la atención de los pacientes con herramientas de primer mundo.
