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Introducción
La caries dental es una enfermedad crónica con distribución mundial en la que influyen significativamente factores de tipo social y ambientales que son ampliamente prevenibles y que en los países en desarrollo afecta entre 60% y 90% de los niños (Dye et al., 2007). En México se presenta entre el 80% y 90% de los niños y es la principal causa de la pérdida prematura de órganos dentales (Medina-Solís et al., 2006). Es cinco veces más frecuente que el asma y siete veces más que la rinitis alérgica (U.S. Department of Health and Human Services, 2000). Las enfermedades bucales en etapas tempranas de la vida predisponen a problemas dentales en el futuro, interfieren en el aprovechamiento escolar, generan dificultades para dormir, comer y jugar, lo que afecta el bienestar general y repercute negativamente en el crecimiento y desarrollo de los niños (Sheiham, 2006; Casamassimo et al., 2009).
La persistencia de la caries como problema de salud pública en poblaciones con bajo desarrollo, se debe principalmente porque las políticas públicas para su atención se centran en el tratamiento y la restauración sin considerar los factores socioculturales y ambientales que influyen en los procesos fisiológicos (Petersen, 2003). Se considera que hasta un 85% de los resultados en salud se sustentan en factores no médicos, particularmente en las determinantes sociales a nivel individual, familiar, y comunitarios, que impactan en la salud bucal lo que explican la alta prevalencia de la caries dental (McGinnis et al., 2002). Los factores como la pobreza, el estrés, la falta de autoestima y la depresión influyen de manera adversa en la adquisición de conductas promotoras de salud (Chung et al., 2004; Locker, 2009). En preescolares se ha relacionado la mayor severidad y el índice de dientes con caries y sin restaurar, con el bajo nivel socioeconómico y el desempleo del padre (Cioca et al. 2015; Thiago Machado et al., 2013).
Las conductas hacia el cuidado de la boca de los padres y en especial de las madres, están muy relacionadas con la salud oral de los niños (Finlayson et al., 2007). Los padres juegan un papel relevante para transmitir información y motivar a sus hijos en los primeros años de la vida, en la necesidad de tener en general una vida saludable (Christensen, 2004), que incluye de manera significativa en una adecuada salud dental y gingival de sus hijos (Szatko et al., 2004). La mayor severidad de la caries en los niños, se observa en madres menos comprometidas por aplicar y enseñar estilos de vida saludables (Huebner et al., 2010).
A finales del siglo pasado, el paradigma que predominó para mejorar la salud oral fue incrementar los conocimientos, demostrándose que no es suficiente para cambiar estilos de vida saludables sin considerar aspectos físicos, psicológicos y ambientales (Bader et al., 2004). Últimamente ha crecido el interés para entender las determinantes sociales, psicológicas y conductuales, que influyen en la adquisición de conductas orientadas a mejorar la salud oral (Reisine et al., 1998).
El propósito del presente estudio fue medir la frecuencia y severidad de la caries dental en preescolares, y su relación con las determinantes sociales vinculadas al responsable del cuidado de la salud oral en un nivel socioeconómico medio bajo.
Material y métodos
Se realizó una encuesta transversal comparativa que incluyó preescolares de 3 a 6 años de edad de ambos géneros en el periodo de agosto de 2016 a enero de 2017, en tres escuelas de nivel preescolar de la ciudad de León, Guanajuato.
El tamaño de la muestra fue calculado con un margen de error de 5%, nivel de confianza del 95% y potencia del 80%, considerando identificar una prevalencia de caries dental en el 50% de los preescolares. Se obtuvo una muestra de 262 binomios responsable - hijo, considerándose incrementar un 20% para compensar pérdidas durante el estudio. La muestra fue elegida de manera estratificada de tres escuelas, Edu Joyas, Bertha Von Glumer y La Salle Peñitas.
Se incluyeron niños en edad preescolar (36 a 72 meses) con dentición primaria y binomios responsable - hijo que firmaron el consentimiento informado y cumplieran con la información completa. No se incluyeron niños con aparatología ortopédica y/o mantenedores de espacio fijos y con enfermedad sistémica. Únicamente se incluyó a un preescolar por familia.
El proyecto fue autorizado por el comité de investigación y ética correspondiente. A los responsables que cumplieron los criterios de inclusión, se les informó el propósito del estudio y se les solicitó autorización de participar a través de la firma del consentimiento comprendido e informado.
Procedimientos
En la entrevista inicial al responsable, se recabó información sociodemográfica de los participantes, edad y sexo del niño, edad del responsable en el cuidado del niño, nivel de escolaridad, ingresos familiares mensuales menores o superiores a dos salarios mínimos 4,200 pesos; ocupación de forma dicotómica como trabajar en el hogar o fuera de él. Se interrogó a qué edad inició el cepillado dental y quien es el responsable de cepillarle los órganos dentales del preescolar. El tipo de lactancia materna o artificial durante el primer año de vida y su duración, así como edad de inicio de la ablactación.
Se interrogó la frecuencia en el cepillado de dientes del responsable y del preescolar, las opciones de respuesta fueron: irregularmente o nunca, una vez a la semana, algunas veces a la semana, una vez al día y dos o más veces al día.
Evaluación de las determinantes psicosociales del responsable
A cada responsable se solicitó contestar el cuestionario de conocimientos y actitudes relacionados con la salud oral (Szatko et al., 2004). Diez enunciados midieron el nivel de conocimientos relacionados con la salud oral (placa microbiana, causas y prevención de las enfermedades orales), y nueve sobre la actitud e importancia que le dan a la salud y cómo consideran a la enfermedad oral, a través de una escala de Likert con 4 opciones: 1 muy en desacuerdo y 4 muy de acuerdo. Para conocimientos el mayor puntaje fue 40 y para actitud 36.
El nivel de autoeficacia del responsable con la salud oral de los niños, se midió con el cuestionario propuesto por Finlayson et al., (2005). Incluye 13 ítems, cada uno con cinco opciones de respuesta, desde muy inseguro a estar muy seguro. El intervalo del puntaje fue de 13 a 65, los mayores puntajes indican alta eficacia.
Evaluación en el consumo de alimentos cariogénicos
Se aplicó un cuestionario para identificar la frecuencia en el consumo de alimentos cariogénicos. Se entregó una lista de alimentos, potencialmente cariogénicos de acuerdo a la frecuencia de su consumo en nuestro medio (bebidas gaseosas, caramelos masticables, cereales azucarados, chocolate, golosinas dulces, paletas, chicles con azúcar, caramelos gelatinosos), golosinas saladas (papas fritas, chamoy), dulces de pastelería (galletas dulces y saladas, helados, jugos pasteurizados, té envasado azucarado, pan dulce, pastel), leche y tizanas azucaradas. Se solicitó que mencionaran la frecuencia en su consumo a través del recordatorio de 24 horas, realizado en tres días dos entre semana y uno de fin de semana. El cuestionario consideró un periodo de referencia: diario, semanal, mensual y nunca para indicar la frecuencia usual en el consumo. Se consideró diario cuando el alimento es consumido más de tres veces por semana; semanal: entre 1 y 3 veces por semana; mensual: de 1 a 2 veces al mes y nunca cuando no reportara su ingesta. Se preguntó si el alimento es consumido con las comidas, entre una comida y otra y a cualquier hora, lo que permitió clasificar a los sujetos con riesgo cariogénico: bajo, moderado y alto (Lipari et al., 2002).
Evaluación dental
La valoración clínica dental fue llevada a cabo por dos odontopediatrías en formación, quienes fueron entrenados y calibrados para la recolección de los datos y la exploración de los niños y sus responsables. En los preescolares se determinó la severidad de la caries utilizando el sistema internacional visual de valoración y detección de caries dental ICDAS (International Caries Detection and Assessment System), que de acuerdo al puntaje mayor obtenido en alguno de los órganos dentales, se clasificaron como baja intensidad de la actividad cariosa y cuando el puntaje fue igual o mayor a 3, como de severa actividad de la caries (Ismali et al., 2007). También se determinó el índice ceo que incluyó el total de órganos dentales cariados, con indicación a extracción y obturados.
Para identificar el tipo de biofilm, se aplicó gel revelador GC Tri plaque ID GelTM en la superficie de los órganos dentales. El biofilm nuevo o reciente se tiñe de color rosa o rojo; el biofilm antiguo de más de 48 horas se tiñe de color azul o púrpura y la placa antigua con fuerte producción ácida se observó de color azul claro.
La superficie de tinción en el órgano dental se registró iluminando en el odontograma, para determinar el porcentaje de acuerdo al índice de O’Leary (1972), en donde de 0 a 25% es bajo riesgo, 26 a 50% moderado y mayor del 50% es alto riesgo.
En el cuidador del preescolar, se determinó el control del biofilm con una tableta reveladora marca Viarden y de igual manera se midieron porcentajes con el índice O’Leary. Con ayuda de un espejo bucal del número 5 se determinó el índice CPOD.
Análisis estadístico
Se analizaron los datos con el paquete estadístico SPSS (IBM) versión 19. Las variables numéricas se resumieron en medias, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Las categóricas en frecuencias absolutas y relativas. Se analizó de manera bivariada las posibles relaciones entre las determinantes sociales y ambientales con la frecuencia (ceo) y severidad (ICDAS) de caries. Se realizó análisis multivariado para identificar las variables sociales (conocimientos, actitudes, habilidades) psicométricas y ambientales, que se asociaron con la variable dependiente tanto de frecuencia como de severidad de la caries en preescolares. Se consideraron como co-variables a la edad y sexo de los preescolares. El nivel de significancia para las pruebas de hipótesis fue con una p menor de 0.05.
Resultados
Se incluyeron 292 parejas responsable/preescolar, 139 (47.6%) preescolares fueron del sexo femenino y 152 (52.1%) sexo masculino. La edad promedio fue de 4.5 ± 0.8 (intervalo de 3 a 6 años).
Características del responsable
En el 87% de los casos el responsable del cuidado del preescolar fue la madre, el resto por otros familiares. El promedio de edad fue de 31.0 ± 7.6 (intervalo de 18 a 65 años). El nivel de escolaridad: 9.2% analfabetas; 32% básica; 33% media y 22% superior. El 51% tiene ingresos mensuales menores a $4,000.00. El 60% se dedica a labores del hogar, una tercera parte tiene otra actividad laboral fuera de casa y el resto no contestó.
El promedio de la edad en que el responsable inició el cepillado dental del preescolar fue a los 21 meses [rango intercuartil (RIC) 12-24]. La frecuencia en el cepillado para el preescolar y el cuidador, se muestra en la Figura 1.
La mediana y el rango intercuartil para el índice CPOD del responsable fue de 13 (10-16), para caries 5 (3-12); obturados 1.5 (0 a 15); perdidos 8 (5-12). Para el biofilm fue de 97% (63%100%).
El nivel de conocimientos de los responsables presentó una mediana de 31 (RIC 27-35). La mediana de las actitudes fue de 20 (RIC 18-23). El nivel de conocimientos tuvo una correlación positiva con el nivel de escolaridad del responsable del cuidado (r= 0.22; p<0.001). El puntaje para autoeficacia mostró una mediana de 49 (RIC 43-54).
Características de los preescolares
El 39% tuvo lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses; 42.1% lactancia mixta; y 15.4% lactancia exclusiva con algún sucedáneo de la leche. El promedio de edad para la ablactación fue a los 8.1 ± 6.5 meses con una mediana de 6 meses (primer cuartil 6 meses y tercer cuartil 11 meses).
La evaluación dental mostró que el 98% por lo menos tenía un diente cariado, el índice ceo predominantemente se formó por la presencia de caries con una mediana de 14 (RIC 9 - 20). El código ICDAS para la caries mostró una mediana de 3 (RIC 2 - 4), el 32.5% de los casos fue código 3, el 26.4% código 2, el 14% código 5, el 11% código 1, el 7.2% código 6 y 6.2% código 4, no hubo diferencia entre ambos sexos. El promedio de biofilm general de los preescolares fue de 89 ± 19%. La placa reciente presentó una mediana de 7.4% (RIC 0-23%); placa madura mediana 29% (RIC 13-53%) y placa ácida mediana 39% (RIC 19-61%). Los preescolares de familias con menores ingresos versus los preescolares de familias con mayores ingresos, tuvieron mayor frecuencia de caries, mediana 19 (RIC 13-20) vs., mediana 10 (7 - 18) p< 0.0001; ICDAS mediana 3 (RIC 2 -4) vs. 2 (1 - 4), p> 0.0001; biofilm 97% ± 6 vs. 79% ± 23, p= 0.001. El 60% de los preescolares con menores ingresos estuvo en la categoría de severa actividad cariogénica.
El riesgo por el tipo de dieta cariogénica, se identificó bajo riesgo en 36 (12%); moderado 110 (38%) y alto en 146 (50%). La dieta con alto riesgo cariogénico fue mayor en los preescolares de familias con más altos ingresos 65% vs. 36%, p< 0.0001.
En la Tabla 1 se muestran las variables que correlacionan de manera bivariada con la frecuencia de caries en los preescolares. La menor edad, escolaridad, conocimientos y autoeficacia del responsable, se relaciona con mayor número de órganos dentales cariados. Y en el preescolar la frecuencia se relaciona con la mayor cantidad de biofilm total, biofilm maduro y consumir una dieta cariogénica.
Tabla 1 Correlación bivariada entre factores relacionados con la frecuencia de la caries (ceo) en preescolares
| Determinante | Coeficiente correlación | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| RESPONSABLE | Edad | - 0.17 | 0.002 |
| Escolaridad | -0.37 | <0.001 | |
| Conocimientos | -0.16 | 0.004 | |
| Autoeficacia | -0.11 | 0.041 | |
| PRESCOLAR | Biofilm total | 0.47 | <0.001 |
| Biofilm maduro | 0.27 | <0.001 | |
| Dieta cariogénica | 0.23 | <0.0001 |
La Tabla 2 muestra la relación bivariada de las determinantes con la severidad de la caries determinada por el nivel del código ICDAS en preescolares. En el responsable correlaciona con la menor edad y nivel de conocimientos. Y en el preescolar de manera positiva con el biofilm total, biofilm ácido y la dieta cariogénica.
Tabla 2 Correlación bivariada entre factores relacionados con ICDAS en preescolares
| Determinante | Coeficiente correlación | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| RESPONSABLE | Edad | - 0.07 | 0.002 |
| Escolaridad | -0.20 | <0.001 | |
| Conocimientos | -0.11 | 0.044 | |
| PRESCOLAR | Biofilm total | 0.31 | <0.001 |
| Biofilm maduro | 0.18 | 0.001 | |
| Dieta cariogénica | 0.14 | 0.011 |
Se hizo un análisis de regresión múltiple considerando como variables dependientes tanto el índice ceo e ICDAS en los preescolares. Los factores relacionados con el índice ceo fueron de forma negativa la edad del responsable, su actitud, los conocimientos respecto a la salud oral, la autoeficacia y el otorgar una dieta cariogénica (R2= 0.13; p<0.0001 para el modelo) [Tabla 3]. Para la intensidad de la caries correlacionaron de manera negativa la escolaridad del responsable, la autoeficacia y el otorgar una dieta cariogénica, así como la mayor edad del preescolar (R2= 0.075; p=0.0005 para el modelo) [Tabla 4]. Ninguna de las otras variables tanto del niño como del cuidador, predice el nivel de intensidad de la caries en los preescolares.
Tabla 3 Variables predictoras de la frecuencia de caries en los preescolares
| Variable | Beta | P |
|---|---|---|
| Escolaridad del responsable | -0.15 | 0.005 |
| Actitud | -0.13 | 0.02 |
| Conocimiento | -0.14 | 0.01 |
| Autoeficacia | -0.11 | 0.04 |
| Dieta Cariogénica | 0.23 | 0.0001 |
R2=0.13, p<0.0001 para el modelo.
Discusión
La madre juega un papel importante para establecer las acciones que generen la salud dental de los niños en las etapas tempranas de la vida y la negligencia hacia el cuidado de la higiene oral, es la principal causa de la caries dental. En el presente estudio se identificó que el 98% de los preescolares presentó por lo menos un diente cariado, el 60% estuvo en la categoría de severa actividad cariogénica y el índice ceo se formuló principalmente por la presencia de caries no tratada. Cuando la caries es un problema de esta magnitud, es necesario considerar desde una perspectiva social los factores que determinan la salud oral en los primeros años de la vida, en donde los padres son los responsables del cuidado de sus hijos. El presente estudio analizó algunas determinantes sociales y su relación con la frecuencia y severidad de la caries dental en preescolares.
Se identificó que la severidad en la frecuencia e intensidad de la caries, fue mayor significativamente en los preescolares de familias con ingresos menores a dos salarios mínimos mensuales que es la realidad del 50% en México. La pobreza y malas condiciones de vida, obstaculizan el acceso a los servicios de salud, la adquisición de recursos para la higiene bucal y el consumo de alimentos saludables (Chung et al., 2004) y participan en los procesos que generan caries de la infancia temprana y pérdida de órganos dentales (Petersen, 2005). El “gradiente social en salud”, originado en la pobreza y la desigualdad, genera la pérdida de oportunidades para el cuidado y mantenimiento de la salud, de manera más trascendente que los factores biológicos que son los que normalmente se mencionan relacionados con la caries (Medina-Solís et al., 2006).
En las familias de bajo nivel socioeconómico, frecuentemente los padres presentan hábitos de higiene oral deficientes, menor nivel de conocimientos y actitudes hacia el cuidado de la higiene y salud bucal, lo que contribuye a la vulnerabilidad para el desarrollo de la caries dental en los niños (Okada et al., 2002. Saied-Moallemi et al., 2008). En los padres se confirmó la asociación de hábitos de higiene oral deficientes con elevado índice CPOD y porcentaje de biofilm, lo que se relaciona con mayor frecuencia y severidad de la caries dental en sus hijos. La implementación de intervenciones que mejoran los conocimientos, habilidades y actitudes hacia el cuidado de la higiene oral en los padres, redunda en mejor higiene y salud oral de los niños (Adair et al., 2004).
Se confirmó que a menor edad de los padres, la frecuencia e intensidad de la caries fue mayor significativamente. En México el embarazo en adolescentes alcanza el porcentaje del 17.9% y es la segunda causa de la deserción escolar (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2017). En el análisis multivariado se identificó que la menor escolaridad fue predictor de la frecuencia y severidad de la caries. El nivel de educación es un indicador socioeconómico importante que se relaciona con la toma de decisiones con respecto al cuidado de la salud. Los cuidadores con mayor escolaridad se relacionan con mayor nivel de conocimientos y actitudes para el cuidado de la higiene bucal, lo que favorece las habilidades para desarrollar y transmitir hábitos de higiene (Sundby et al., 2003), mientras que los bajos niveles de escolaridad se asocian con deficiente actitud y menor capacidad para desarrollar y transmitir habilidades en el cuidado de la higiene bucal de la madre y con el grado de caries en niños menores de 6 años (Petersen, 1992).
Las condiciones de salud bucal adversas en los preescolares y las madres, no reflejaron el alto nivel de conocimientos e información con respecto a la caries y la salud bucal de los responsables. Lo que confirma que la mayoría de las intervenciones educativas e informativas, promotoras de la salud oral y sus efectos en cuanto a conductas favorables y resultados clínicos, son limitados, duran un corto tiempo y no generan cambios de conducta a largo plazo (Kay et al., 1996).
La autoeficacia de los responsables para realizar prácticas de higiene oral de los niños fue baja y se asoció con mayor frecuencia y severidad de la caries. La autoeficacia es un determinante del comportamiento, en la práctica clínica se interpreta como “lo que los pacientes consideran acerca de sus habilidades y actitudes para mantener la salud o mejorar ciertos síntomas”, sustenta la capacidad para emprender acciones que modifiquen conductas (Bandura, 1977) y se ha asociado positivamente con indicadores de salud favorable (Stretcher et al., 1986). La mayor autoeficacia de las madres se asocia con mayor frecuencia en el cepillado de los dientes de sus hijos, principalmente antes de dormir (Finlayson et al., 2005). La autoeficacia, la planificación y el control de la acción, son habilidades clave de autorregulación para el cambio de conductas, por lo que es importante que los cuidadores tengan conocimientos sobre lo que es la caries y los factores de riesgo en edades tempranas, pero también es necesario que desarrollen habilidades autorreguladoras para que adopten medidas eficientes y se comprometan en aplicar conductas de promoción de la salud bucal como el cepillado de dientes de sus hijos, eviten la alta ingesta de comidas y bebidas azucaradas, así como evitar que se duerman con un biberón con bebidas endulzadas. La intervención motivacional es una técnica que incrementa la autoeficacia y ayuda a reducir o prevenir la caries de la infancia temprana, a través de fortalecer la motivación para el cambio, centrada en desarrollar habilidades para el cuidado de la salud bucal (González-Del-Castillo-McGrath et al., 2014; Weinstein et al., 2006. Papalia et al., 2009).
La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible que es determinada por la prematura colonización de las bacterias cariogénicas como el S. mutans, siendo la madre el principal origen de la infección a los niños (Takahashi et al., 2011). Se identificó que la cuidadora con menor edad, escolaridad e ingresos, presencia importante de biofilm y mayor frecuencia de caries. El biofilm se compone principalmente por S. mutans, lo que favorece la colonización vertical temprana entre la madre y el niño, principalmente en los primeros meses de la vida (Caufield, 1993). Elevados niveles de S. mutans en la madre, aumentan hasta 11 veces el riesgo de desarrollar caries en los niños (Alaluusua et al., 1983).
Por otro lado, el tipo de lactancia y el nivel de cariogenicidad de la dieta, son factores de riesgo relevantes para el desarrollo de la caries dental. La lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida se reportó en el 39% de los preescolares. La leche materna protege contra la caries a través de lactobacilos específicos, la caseína humana y la inmunoglobulina secretora IgA, al inhibir el crecimiento y adhesión de las bacterias cariogénicas particularmente el S. mutans (Danielsson et al., 2009). Sin embargo, también se ha considerado a la lactancia materna por más de 12 meses como posible factor de riesgo para el desarrollo de caries dental, sobre todo cuando es frecuente y se incluye la práctica de la lactancia nocturna. Aunque también hay que considerar que después de los 6 meses inician la alimentación complementaria y en muchas ocasiones esta se encuentra ligada el consumo de dietas altas en azúcares y malas prácticas en el cuidado de la higiene oral (Tham et al., 2015). En estudio In Situ se encontró que la lactancia materna no provoca una disminución en el pH del biofilm, independientemente de que un niño tenga o no caries dental, mientras que la sacarosa siempre provoca una disminución del pH del biofilm. (Neves et al., 2016).
El sustrato esencial para las bacterias cariogénicas son los carbohidratos simples (azúcares). En el presente estudio se confirmó el alto consumo de alimentos cariogénicos desde una etapa temprana en el preescolar y que está relacionada con la frecuencia e intensidad de la caries. Los alimentos con más de un 14% de azúcar son de alto riesgo de caries y se ha identificado que muchos de los alimentos introducidos a la dieta precozmente como los sucedáneos de la leche, cereales, papillas industrializadas, jugos, etc., contienen una alta proporción de azúcares refinados, lo que explica el gran número de caries que presentan los niños (Morikava et al., 2018).
Para la salud y el bienestar general, la salud bucodental juega un papel relevante, de manera que son necesarias estrategias de salud pública orientadas a promoverla. Además, es necesario conocer y considerar las determinantes sociales como factores de riesgo, haciendo indispensable responsabilizar a los padres en la participación para el cuidado y promoción de la salud bucodental, dado que la adopción de hábitos de comportamiento en los niños, inician en casa, son aprendidos de los padres, quienes juegan un papel importante en las conductas de salud bucal de los niños (Watt, 2009).
Conclusiones
El inicio del cuidado de la salud bucal y la prevención de la caries, es responsabilidad de los padres y/o cuidadores. Para la prevención de la caries se deben de implementar modelos del cuidado de la salud bucal en el niño, dirigidos a estos personajes, considerando las condiciones socioeconómicas, la edad, el nivel de escolaridad, conocimientos y actitudes, orientados a mejorar la autoeficacia en la adquisición de la responsabilidad del cuidado de la salud bucal del niño.
