Introducción

Durante las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (TAIA; ^{American Psychiatric Association, 2014}). Estos trastornos son definidos como alteraciones persistentes en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial (^{Vázquez et al., 2015}). Las investigaciones han mostrado un incremento en las preocupaciones relacionadas con el peso corporal y la figura, principalmente en la población femenina y de edades cada vez más tempranas, así como en la prevalencia de conductas alimentarias de riesgo (CAR; ^{Franco-Paredes et al., 2019}; ^{Vargas-Almendra et al., 2021}). Las CAR son definidas como las acciones que se dirigen al control del peso corporal y que son poco saludables como las dietas restrictivas, el atracón, los ayunos prolongados, saltarse comidas, el vómito auto inducido, el consumo/abuso de laxantes, entre otras (^{Camarillo et al., 2013}; ^{Franco et al., 2010}; ^{Franco-Paredes et al., 2019}).

La presencia de CAR es cada vez más común entre la población, principalmente en mujeres jóvenes y adolescentes. En un estudio realizado por ^{Sámano et al. (2012)} describieron la relación entre el índice de masa corporal y las CAR. En su muestra de 671 adolescentes de entre 12 y 15 años (mujeres y varones). Encontraron que las mujeres presentaron mayor frecuencia de CAR, por lo que sugirieron la importancia de hacer promoción de hábitos alimentarios más saludables en la etapa que comprende entre los 12 y 15 años de edad. Asimismo, en otros estudios se ha encontrado que existe un incremento en la prevalencia de CAR y las preocupaciones relacionadas con el peso corporal y la figura en la población femenina (^{Camarillo et al., 2013}; ^{Franco et al., 2010}; ^{Franco-Paredes et al., 2019}; ^{Vargas-Almendra et al., 2021}). Es por ello, que se ha trabajado en el desarrollo e implementación de programas de prevención que contribuyan a evitar la presencia de CAR o el desarrollo de los TAIA.

En el campo de la salud existen tres niveles de prevención: 1) prevención primaria, la cual pretende disminuir la incidencia o número de nuevos casos de un trastorno o enfermedad, detectando y neutralizando las condiciones que favorecen la aparición del trastorno; 2) prevención secundaria, que busca disminuir la tasa de casos establecidos del trastorno en la población (prevalencia), para evitar la cronicidad y la aparición de secuelas; y 3) prevención terciaria, intenta disminuir la incapacidad o deterioro en el funcionamiento (secuelas) y el daño asociado al trastorno diagnosticado (^{Conners et al., 2004}; ^{Durlak y Wells, 1998}; OMS, 1998).

En la prevención primaria existen diferentes subniveles: la prevención universal, que se dirige a muestras comunitarias en las que el riesgo potencial no ha sido identificado o se ha identificado con menor presencia de los trastornos; prevención selectiva, se dirige a individuos o subgrupos de la población, cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente superior al promedio, según evidencia comprobada por los factores de riesgo psicológicos o sociales. Mientras que en la prevención secundaria se encuentra la prevención indicada, que se dirige a personas en alto riesgo, identificadas a través de signos mínimos pero detectables, o indicadores que las predisponen al trastorno, pero no cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno o enfermedad al momento de la evaluación (^{Conners et al., 2004}; ^{Durlak y Wells, 1998}; ^{WHO, 2007}).

Existen diversos programas desarrollados tanto en el contexto nacional como internacional para la prevención de los TAIA o las variables asociadas (insatisfacción corporal, imagen corporal, CAR, autoestima). En los últimos cinco años se publicaron dos revisiones meta-analíticas sobre programas preventivos de los TAIA. El primer estudio fue realizado por ^{Watson et al. (2016)}, quienes evaluaron ensayos controlados aleatorizados (ECA’s) para analizar la eficacia de los programas de prevención en tres niveles (universal, selectiva e indicada). En el análisis incluyeron 13 ECA’s de prevención universal, 85 ECA’s de prevención selectiva y 8 ECA’s de prevención indicada. Se encontró que el rango del tamaño de las muestras fue desde 23 participantes hasta 1047, principalmente en mujeres. Respecto a las técnicas utilizadas, identificaron que en la prevención universal la alfabetización de los medios (ML, por sus siglas en inglés) tuvo efectos significativos sobre los factores de riesgo. El meta- análisis se realizó sólo con los 85 ECA’s que pertenecían de prevención selectiva, encontrando que los programas basados en técnicas de disonancia cognitiva así como otras técnicas de la terapia cognitivo conductual fueron los que obtuvieron mejores resultados en la prevención selectiva y sus efectos se mantuvieron en el seguimiento. Finalmente, la terapia cognitivo conductual fue mejor para la prevención indicada y sus efectos se mantuvieron en el seguimiento.

El segundo meta-análisis, fue realizado por ^{Le et al. (2017)}, quienes analizaron 101 estudios (18 de prevención universal, 79 selectiva y 4 indicada). Encontraron que el tamaño de la muestra con la que se trabajó en los estudios fluctuó entre 23 y 1451 participantes, siendo la muestra femenina la población predominante. En este estudio se incluyó un metanálisis que utiliza el estimador de efecto de la calidad con la finalidad de agrupar el tamaño del efecto para todas las intervenciones, además de referir aquellas estrategias de intervención más efectivas para cada uno de los niveles.

Se encontró que, para la prevención universal, las intervenciones con estrategias en la alfabetización de los medios (un solo componente), dirigidas a adolescentes, fueron más efectivas para reducir los factores de riesgo de los TAIA hasta 30 meses después de la intervención, tanto para mujeres como para varones. Mientras que los programas que incluyeron intervenciones de mejoramiento de autoestima a través de diversas estrategias (multi-componentes) fueron efectivos solo en mujeres. Para la prevención selectiva, las intervenciones con estrategias en disonancia cognitiva resultaron mejores para reducir los comportamientos y síntomas hasta tres años después de la intervención. Finalmente, en la prevención indicada los cambios más significativos en los resultados se observaron en las intervenciones basadas en la terapia cognitivo conductual, con particularidad en la reducción de los comportamientos de los TAIA, las dietas, y los problemas de peso, con seguimiento hasta 12 meses.

Considerando los resultados de los dos estudios meta-analíticos (^{Watson et al., 2016}; ^{Le et al. (2017)} se encontró que los programas con un contenido didáctico y con énfasis en la influencia de la presión social obtienen resultados más favorables en las CAR y que la mayoría están dirigidos a mujeres jóvenes. Los programas preventivos buscan incidir directamente en los factores de riesgo asociados a la influencia social y potencializar los factores protectores, como desarrollar la capacidad de crítica ante la influencia de los modelos sociales y de la publicidad.

En México las investigaciones han mostrado que los TAIA y las CAR están presentes en diferentes sectores (^{Castillo et al., 2019}; ^{Franco-Paredes et al., 2019}; ^{Saucedo-Molina et al., 2018}; ^{Vargas-Almendra et al., 2021}) y edades de la población, principalmente en mujeres jóvenes; por ello es, importante contar con programas de prevención que contribuyan a disminuir la presencia de conductas y actitudes de riesgo para el desarrollo de los TAIA. Las investigaciones sobre programas de prevención se han desarrollado de manera paralela a las investigaciones epidemiológicas o de factores de riesgo, sin embargo, hasta donde se tiene conocimiento no se ha analizado la evidencia de manera conjunta. Por ello, el objetivo de esta investigación fue revisar sistemáticamente los estudios realizados en México sobre programas de prevención para los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (TAIA) y sus variables relacionadas (autoestima, insatisfacción con la imagen corporal, conductas alimentarias anómalas). Se planteó la siguiente pregunta ¿Cuáles son los niveles de prevención en los que se ha trabajado, las estrategias que se han utilizado y los resultados obtenidos en los estudios realizados en México sobre prevención de TAIA y sus variables asociadas?

Método

Estrategia de búsqueda

Para la presente investigación, se utilizaron las directrices de la Declaración Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA, por sus siglas en inglés) para revisiones sistemáticas, asimismo, se consideraron las recomendaciones de ^{Khan et al. (2003)}, quien sugiere realizar los siguientes pasos: especificar las interrogantes para realizar la revisión, identificar trabajos relevantes, evaluar la calidad de los estudios, resumir la evidencia e interpretar los resultados.

La búsqueda incluyó estudios publicados entre 2006 y 2021, debido a que en el año 2006 se publicó el primer estudio mexicano sobre prevención de TAIA y sus factores asociados, es decir, aquellos factores o variables que se estudian de forma aislada (imagen y/o insatisfacción corporal; conductas alimentarias; influencia de medios) que estén relacionadas en muestras mexicanas. La búsqueda se realizó en par, en las bases de datos EBSCO, WILEY, Scopus, Dialnet, Redalyc, Taylor & Francis, Scielo y Google académico, y comprendieron un periodo de tiempo de 2006 al 2021, se consideraron artículos publicados tanto en español como en inglés. La búsqueda se realizó entre agosto y octubre de 2021, los términos que se utilizaron fueron “trastorno de la conducta alimentaria” OR “trastornos alimentarios” AND “intervención” OR “prevención” AND “México” para su búsqueda en español y en inglés los términos equivalentes fueron “Eating disorder” AND “intervention” OR “prevention” AND “Mexico”.

La selección de los artículos se realizó a partir de su título y su resumen, seleccionando aquellos que hicieran referencia a programas o estrategias para la intervención en TAIA o sus factores asociados. Posteriormente, el criterio de selección tras la lectura completa del artículo, fue que utilizaran algún programa de intervención o al menos se utilizara una estrategia para la prevención de los TAIA, indistintamente del sexo y edad a la cual se dirigiera. Las fases de búsqueda se indican en el diagrama de flujo a continuación (Figura 1).

Figura 1 Fases de investigación de la revisión sistemática 

Resultados

La selección de los estudios a analizar se realizó conforme al procedimiento ilustrado en la Figura 1. En una búsqueda inicial, los resultados arrojaron 310 estudios. Posteriormente, se eliminaron los artículos duplicados, quedando 236. Para la etapa de cribado y tomando en cuenta aquellos estudios excluidos, no recuperado y evaluados para elegibilidad. Finalmente, en esta última evaluación y tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, 12 artículos fueron incluidos para el análisis.

En la Tabla 1 presentan la información de los estudios. A continuación de presentarán las características generales de las investigaciones.

Características generales de los estudios

En general se encontró que en el periodo analizado se publicó un artículo por año, excepto en los años 2010 y 2019 en los que se identificaron dos publicaciones, en tanto que en los años 2009, 2011, 2014 y 2020 no se encontraron publicaciones. Predominaron las publicaciones en revistas nacionales (siete estudios), mientas que cinco de ellos se publicaron en revistas internacionales. Respecto a las características de las muestras se encontró un rango de participantes entre 15 y 388 participantes, 50% de los estudios analizados incluyó sólo mujeres adolescentes en su muestra, 33.33% incluyó una muestra de ambos géneros con predominancia de participantes mujeres, de éstos el 75% se realizó con una muestra de jóvenes. Respecto a los programas que se utilizaron, ACTUA (^{Unikel et al., 2015}) y el StopOBEyTA (^{Castillo et al., 2016}), fueron programas elaborados por los mismos autores.

Discusión

El análisis realizado en la presente investigación mostró que en México la investigación se ha centrado en un reducido número de intervenciones compuestas por enfoques y/o estrategias diversas que están dirigidas a los TAIA y sus factores asociados. La producción no ha sido sostenida, ya que se identifican años en los que no se publicaron investigaciones y en la mayoría sólo hay un estudio publicado. Este dato contrasta con la producción de artículos sobre epidemiología, factores de riesgo, comorbilidad y estudios instrumentales realizados con diversas muestras mexicanas, desde niños hasta adultos.

En cuanto a los niveles de prevención que se consideran en el ámbito de la salud, el 67% de los estudios analizados implementaron programas de prevención primaria de tipo selectivo, la cual se dirige a individuos o subgrupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente superior al promedio (^{Castillo et al., 2016}; ^{De la Vega y Gómez-Peresmitré, 2012}; ^{Escoto et al., 2010}; ^{Gómez-Peresmitré et al., 2013}; ^{Pineda y Gómez-Peresmitré, 2006}; ^{Pineda et al., 2010}; ^{Rodríguez y Gómez-Peresmitré, 2007}; ^{Unikel et al., 2015}); mientras que sólo 33% se enfocaron en la prevención primaria universal, la cual se dirige a muestras en las que el riesgo potencial no ha sido identificado (^{Castillo et al., 2019}; ^{Escoto et al., 2008}; ^{Saucedo-Molina et al., 2018}; ^{Unikel-Santoncini et al., 2019}). En la búsqueda realizada en este estudio no se encontraron publicaciones sobre prevención de TAIA a nivel secundario. Estos hallazgos coinciden con las revisiones de literatura realizadas por ^{Lee et al. (2017)} y ^{Watson et al. (2016)}, quienes encontraron que en el ámbito internacional la mayoría de las investigaciones se han enfocado en la prevención selectiva y en menor medida en la prevención universal e indicada, siendo esta última, en la que se reportan una muestra mayor en comparación con las investigaciones con prevención selectiva.

Las intervenciones implementadas hasta el momento están sustentadas en los enfoques psicoeducativos y cognitivo conductual, incluso en algunos estudios se combinan ambos enfoques, ya sea para su comparación o en la composición de una misma intervención (^{Castillo et al., 2016}, ²⁰¹⁹; ^{De la Vega y Gómez-Peresmitré, 2012}; ^{Escoto et al., 2010}; ^{Escoto et al., 2008}; ^{Gómez-Peresmitré et al., 2013}; ^{Pineda y Gómez-Peresmitré, 2006}; ^{Pineda et al., 2010}; ^{Rodríguez y Gómez-Peresmitré, 2007}; ^{Saucedo-Molina et al., 2018}; ^{Unikel et al., 2015}; ^{Unikel-Santoncini et al., 2019}). La psicoeducación es una intervención que proporciona aspectos teóricos y prácticos e incluye diversos factores (biológicos, psicológicos, socioculturales y familiares) implicados en los TAIA. Este enfoque ayuda principalmente a que los participantes de las intervenciones preventivas puedan comprender qué es lo que les pasa, cuál es la etiología u origen y cuáles son las creencias, hábitos y costumbres que mantienen el trastorno que presentan, o bien, las conductas de riesgo que pueden desarrollarlo (^{Losada & Zavalia, 2019}). En la prevención primaria la psicoeducación es utilizada en contextos escolares e instituciones de recreación para jóvenes, y es dirigida a púberes y adolescentes con el fin de reducir el riesgo de desarrollar un TAIA (^{Glick et al., 1994}).

En general, las estrategias y programas basados en la teoría cognitivo-conductual se utilizan para tratar los aspectos cognitivos y emocionales relacionados con los TAIA. La disonancia cognitiva es una de las estrategias utilizadas con mayor frecuencia (^{Lee et al., 2017}; ^{Watson et al., 2016}) y tiene el propósito de modificar las creencias e ideas que llevan a generar un TAIA o las CAR. Por ejemplo, la modificación de sus pensamientos y sentimientos respecto a la comida, el comer y la imagen corporal. Asimismo, tanto este enfoque como sus estrategias correspondientes buscan que los participantes modifiquen los hábitos poco o nada saludables en relación a la alimentación y prevengan posibles recaídas -cuando éstas son aplicadas a un nivel de prevención terciario.

Es importante señalar que en los estudios analizados sobre prevención universal se incluyó la alfabetización de los medios (^{Escoto et al., 2008}; ^{Lee et al., 2017}; ^{Rodríguez y Gómez-Peresmitré, 2007}; ^{Watson et al., 2016}), estrategia que ha resultado efectiva para contrarrestar la influencia del modelo estético de delgadez y favorece la actitud crítica hacia la publicidad y los modelos sociales que promueven la delgadez como sinónimo de belleza, éxito, estatus, etc.

Considerando los resultados de las intervenciones se encontró que son eficaces en la mejora de la comorbilidad y la reducción de los signos y síntomas de los TAIA (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, principalmente), por ejemplo, la disminución en la insatisfacción con la imagen corporal, así como en el aumento de la autoestima y las conductas alimentarias saludables. Cabe mencionar que la mejora en estas variables se presentó principalmente en las mujeres y no se encontraron los mismos resultados en los varones. Por ello, es necesario que las futuras investigaciones se dirijan a la búsqueda de las estrategias y adecuaciones de los programas existentes para que puedan impactar de manera significativa en los varones.

Se ha sugerido que cuando existe evidencia robusta acerca las estrategias de intervención más efectivas para disminuir los TAIA, las CAR y sus factores asociados, principalmente en las mujeres, las investigaciones deben centrarse en la comparación entre grupos (control y experimental) y no entre estrategias (^{Le et al., 2017}; ^{Watson et al., 2016}). En los estudios analizados se encontró que la mayoría se centraron en la comparción entre grupos. Sin embargo, se limitan a analizar los cambios estadísticamente significativos, y no se integran otros análisis como el tamaño del efecto, la significancia o cambio clínico y la validez social (^{Jacobson, & Truax, 1991}; ^{Wilkinson, 1999}). El tamaño del efecto y la significancia clínica de los cambios permiten conocer las magnitudes de las diferencias (pequeña, mediana, grande), o la relevancia encontrada en una investigación. La American Psychological Association sugiere que las investigaciones en psicología deben incluir el análisis del tamaño del efecto para aumentar el rigor metodológico (^{Wilkinson y TFSI-Task Force on Statistical Inference, 1999}). Por otra parte, Castillo-Blanco y Alegre (2015) consideran que es un análisis de suma importancia para la expresión, interpretación, valoración y sistematización de un determinado fenómeno estudiado. En la presente investigación se encontró que sólo el 30% de los estudios analizaron el tamaño del efecto (^{Castillo et al., 2016}; ^{Escoto et al., 2008}; ^{De la Vega & Gómez-Peresmitré, 2012}; ^{Pineda et al., 2010}).

Respecto al cambio clínico significativo se encontró que 25% de los estudios lo analizó. Este análisis es considerado un avance metodológico para notificar los cambios de los pacientes o de los participantes después de una intervención (^{Gómez-Penedo y Roussos, 2012}), es decir, permite saber si la intervención produjo en las participantes cambios valiosos. La estimación del cambio clínico muestra la reducción del riesgo en problemas de salud (^{Jacobson y Truax, 1991}). Por tanto, es importante llevar a cabo investigaciones considerando programas preventivos que incluyan estrategias que han demostrado mayor efecto como lo son las estrategias cognitivo conductuales en conjunto con las psicoeducativas, sobre todo en poblaciones vulnerables, utilizando metodologías controladas para evitar la contaminación de los grupos, integrar análisis del tamaño del efecto y de significancia clínica.

Dentro de este estudio se consideró como fortaleza el número reducido de artículos analizados, sin embargo, la limitación principal fue que para la metodología de los estudios analizados, se reportaron de manera distinta, por lo tanto no nos permitió realizar un análisis más profundo acerca de los formatos de los programas, el número de sesiones, el contenido, las técnicas utilizadas.

En conclusión, es importante aumentar en México la producción de investigaciones sobre programas preventivos en todos los niveles con la finalidad de hacer promoción y prevención de las conductas alimentarias saludables, incluso antes de la aparición de los síntomas de los TAIA. Asimismo es importante generar mayor evidencia respecto a las intervenciones y estrategias con los que se trabaja en la prevención de TAIA tanto en estancias públicas como privadas. Asimismo, es necesario desarrollar estrategias que tengan un mayor impacto tanto en varones como en mujeres, que si bien, las mujeres por la etiología de los TAIA son una población de mayor riesgo, los varones no están exentos a padecerlos. Se propone que los futuros programas de intervención se realicen bajo los enfoques y estrategias con mayor evidencia (alfabetización de los medios, cognitivo conductuales y psicoeducativas). Finalmente, se recomienda considerar análisis estadísticos que permitan fortalecer el rigor del análisis de los datos.