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ANTECEDENTES
El reflujo vesicoureteral posterior al trasplante renal es una complicación común, pues se estima que afecta de 40.7 a 86.4% de los pacientes.1-3 La elevada tasa de reflujo vesicoureteral quizá sea provocada por la técnica quirúrgica, debido a que en algunos casos se prefiere realizar un implante amplio, con la finalidad de prevenir la formación de estenosis.4 Cuando el reflujo vesicoureteral se asocia con cuadros de pielonefritis aguda al injerto se considera sintomático, incluso en 1.1 a 2% de los pacientesintervenidos de trasplante renal.5-8 El reflujo vesicoureteral posterior al injerto se diagnostica mediante cistograma miccional, con grado de afectación variable, según la clasificación del Consenso Internacional.9
En el año 2000, Masahiko y sus colaboradores realizaron un estudio comparativo que incluyó a 1187 pacientes posoperados de trasplante renal, en el que analizaron las complicaciones mediante la técnica transvesical Politano-Leadbetter versus extravesical Lich-Gregoir. El estudio reportó una incidencia de reflujo vesicoureteral sintomático de 1.5 y 0.8%, respectivamente, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Dos años después, Secin y su grupo no mostraron evidencia de reflujo sintomático en los pacientes a quienes se practicó la técnica de reimplante ureteral de Taguchi. La misma observación fue descrita por Nie y su equipo de trabajo, al utilizar ureteroneostomía.5,10-12 Entre los factores de riesgo para reflujo vesicoureteral se encuentran: capacidad vesical disminuida previa al trasplante y falta de experiencia del cirujano.1,13 Los pacientes con infección de vías urinarias después del trasplante renal tienen mayor riesgo de pérdida del injerto y mortalidad.14
Dupont y su grupo encontraron que los pacientes con infección de vías urinarias y reflujo vesicoureteral posterior a trasplante renal tuvieron mayor incidencia cicatrices renales que quienes no tuvieron reflujo.15 Pellé y sus colaboradores reportaron que los episodios de pielonefritis aguda se correlacionan con la frecuencia en que aparecen las infecciones de vías urinarias y los episodios de rechazo del injerto.16
Por consenso general, los pacientes con reflujo vesicoureteral sintomático deben someterse a tratamiento. La corrección quirúrgica sigue siendo la técnica de referencia; sin embargo, debido a la baja morbilidad de la endoscopia, se recomienda como primera opción de tratamiento y se prefiere la corrección quirúrgica abierta solo en los casos en quienes ha fallado el tratamiento endoscópico.4,17
Tratamiento endourológico del reflujo vesicoureteral posterior al injerto renal
Técnicas para la inyección de agentes bloqueantes
Entre las técnicas actuales para la corrección del reflujo vesicoureteral sintomático se encuentran: STING (por su siglas en inglés: subureteric transurethral injection), descrita en 1981 por Matouschek, quien sugiere ingresar en la mucosa de la vejiga, entre 2-3 mm distal a la unión del uréter (UUV), y realizar un avance de la aguja en el plano submucoso, a una distancia de 4-5 mm, aplicando el agente bloqueante hasta la coaptación del orificio ureteral.18,19 La técnica STING modificada, popularizada por Kirsch y su grupo, se efectúa con hidrodistensión (dirigiendo la corriente de flujo de la irrigación al uréter), al insertar la aguja a nivel subureteral, aproximadamente 4 mm dentro de la submucosa; la primera aplicación se realiza en posición de las 6, según la manecillas del reloj, del orificio ureteral y con ello debe lograrse que el piso del túnel ureteral alcance su techo. Posteriormente se aplican inyecciones adicionales, circunferencialmente, hasta obtener la coaptación completa del meato.20 Por último, la técnica de HIT (hydrodistention-implantation), descrita en 2007 por McMann y sus colaboradores,21 incluye la aplicación de dos inyecciones submucosas intraureterales, una proximal y otra distal (doble HIT), hasta la coaptación total del túnel ureteral. Estas técnicas fueron descritas, inicialmente, para el tratamiento del reflujo vesicoureteral primario en niños y posteriormente para el reflujo vesicoureteral después del injerto renal. Yucel y su equipo compararon las técnicas de inyección intraureteral versus STING modificada para evaluar el tratamiento del reflujo sintomático después del trasplante renal.22 Estos autores aplicaron un copolímero de dextranómero en ácido hialurónico (Deflux®) y encontraron una tasa de éxito de 52.9% para la técnica intraureteral y de 55.5% para STING modificada; sin embargo, no reportaron diferencias estadísticamente significativas.
Agentes bloqueantes
Los estudios relacionados con la administración de agentes bloqueantes para el tratamiento del reflujo vesicoureteral sintomático posterior al injerto renal son escasos. Este tipo de fármacos incluye agentes sintéticos, por ejemplo: copolímero de dextranómero en ácido hialurónico (Deflux®),23-25 politetrafluoroetileno (Polytef®),26,27 carbón pirolítico (Durasphere®)28 y polidimetilsiloxano (Macroplastique®);29,30 entre los agentes biológicos, el más común es el colágeno purificado bovino.31
Resultados o reacción de los agentes bloqueantes
Las definiciones de éxito en los diferentes estudios son variables; mientras algunos definen como éxito la ausencia de pielonefritis aguda por injerto entre 1-2 años posimplante (éxito clínico), otros señalan ausencia de reflujo vesicoureteral en el cistograma de control (éxito radiológico).29,30 La mayor parte de los estudios reporta adecuada reacción con el tratamiento endoscópico, con una sola aplicación del agente bloqueante; sin embargo, cuando no se obtienen resultados satisfactorios (éxito), puede indicarse más de una aplicación durante el seguimiento, para que de esta forma se obtenga una tasa de éxito global. El Cuadro 1 describe los principales estudios publicados en la actualidad y las tasas de éxito global de los diferentes medicamentos. Otro punto importante en cuanto a la interpretación de los resultados es el tiempo de seguimiento, después de la aplicación del agente bloqueante, que según el estudio de Yucel y su grupo puede ser tan corto como 3 meses22 o el de Akiki y sus colaboradores que reportan más de 30 meses.30
Cuadro 1 Eficacia del tratamiento endoscópico con agentes bloqueantes
| Autor, año de publicación | Agente bloqueante | Población (n) | Media de edad (años) | Técnica utilizada para el implante | Periodo de seguimiento | Complicación | Tasa global de éxito |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Song y col. (2011)29 | Macroplastique | 19 | 50.6 | Ureteroneocistostomia extravesical | N/D | Ninguna | 63.2% |
| Nison y col. (2016)32 | Macroplastique | 48 | 50 | N/D | 25 meses | Ninguna | 70.6% |
| Akiki y col. (2015)30 | Macroplastique Deflux | 58 | 52 | Lich-Gregoir | 30.5 meses | Ninguna | 56.1% |
| Pichler y col. (2010)23 | Deflux | 19 | 48 | Leadbetter-politano y Lich-Gregoir | 6.5 meses | Obstrucción ureteral (2 casos) | 78% |
| Yucel y col. (2010)22 | Deflux | 26 | 32.2 | Lich-Gregoir | 3 meses | Ninguna | 53.8% |
| Romero y col. (2010)24 | Deflux | 7 | 62 | N/D | 5 meses | Hematuria (2 casos) | 85% |
| Antonopoulos y col. (2011)28 | Durasphere | 8 | 38.8 | Lich-Gregoir | 23.2 meses | Ninguna | 75% |
| Cloix y col. (1993)26 | Polytef | 21 | 37 | Campos Freire y Leadbetter-Politano | 10.7 meses | Ninguna | 30% |
| Latchamsetty y col. (2003)31 | Colágeno | 7 | 47.3 | N/D | 2 meses | Ninguna | 0% |
N/D: no descrito.
El agente bloqueante sintético más prescrito para el tratamiento del reflujo vesicoureteral posterior al injerto renal es el copolímero de dextranómero en ácido hialurónico. La mayor parte de los estudios reporta una muestra reducida de pacientes, con una tasa de éxito que varía de 53.8 a 85%.22,24 El estudio más representativo es el de Yucel y su grupo,22 efectuado en 26 casos con media de edad de 32.2 años, quienes obtuvieron una tasa de éxito global de 53.8 a 3 años de experiencia-seguimiento en la corrección endoscópica del reflujo vesicoureteral sintomático posterior al trasplante renal.
El segundo agente con mayor indicación es polidimetilsiloxano. En el estudio de Song y su grupo,29 quienes utilizaron la técnica de STING, aplicaron polidimetilsiloxano en 19 pacientes y obtuvieron una tasa de éxito global de 63%; además, observaron que esa misma tasa fue diferente según los distintos grados de reflujo vesicoureteral: 50% en el grado I, 33% en el grado II, 75% en el grado III y 67% en el grado IV. Estos hallazgos demostraron la eficacia del polidimetilsiloxano en pacientes con reflujo vesicoureteral de alto grado. Por su parte, Nison y sus colaboradores32 aplicaron polidimetilsiloxane en 48 pacientes (51 injertos) y reportaron una tasa de éxito global de 70.6%. El carbón pirolítico fue evaluado por Antolopoulos y sus coautores, quienes reportaron en su serie de 8 pacientes, con media de edad de 38.8 años, una tasa de éxito global de 75% con una sola aplicación.28 El politetrafluoroetileno para el tratamiento del reflujo vesicoureteral sintomático posterior al injerto fue descrito por Cloix y sus colaboradores en 1993, quienes evaluaron 19 pacientes (21 injertos) y obtuvieron una tasa de éxito global de 30%, con seguimiento a 5 años.26 Por último, el colágeno purificado bovino (agente bloqueante biológico), evaluado por Latchamsetty y su equipo de trabajo, quienes lo aplicaron en 7 pacientes, no lograron obtener resultados satisfactorios en el tratamiento del reflujo vesicoureteral en ningún caso31 (Cuadro 1).
Complicaciones asociadas con la aplicación de agentes bloqueantes
Aunque históricamente se ha descrito la migración extralesional del agente bloqueante como principal complicación,33 ninguno de los autores la señala al respecto. Las complicaciones más frecuentemente descritas en sus estudios fueron: obstrucción ureteral provocada por el copolímero de dextranómero en ácido hialurónico, principalmente por la administración de volúmenes altos (mayor de 4 mL), y hematuria después de efectuar el procedimiento.23,24
CONCLUSIONES
La aplicación endoscópica de agentes bloqueantes sintéticos para el tratamiento del reflujo vesicoureteral sintomático posterior al injerto renal es efectiva en la mayoría de los pacientes, particularmente con copolímero de dextranómero en ácido hialurónico (Deflux®), carbón pirolítico (Durasphere®) y polidimetilsiloxano (Macroplastique®). Estos agentes reportan tasas de éxito similares y baja morbilidad; sin embargo, se requieren estudios adicionales, con mayor número de pacientes y seguimiento a largo plazo para determinar su eficacia.
