nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
La función de los riñones es mantener el equilibrio fisiológico del individuo; su afectación altera, principalmente, los sistemas circulatorio y óseo (o viceversa),1 debido a la relación de sus funciones de filtración, equilibrio electrolítico, producción de hormonas y desecho de sustancias, iniciando en el sistema de capilares incluidos en cada unidad funcional: la nefrona (glomérulo, el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal que termina en un conducto colector),2 en el que la mayor parte mantiene estas funciones, pero algunas ocasiones son afectadas o destruidas por la acción lacerante de procesos como: diabetes o hipertensión (entre las más importantes); inflamación por enfermedades autoinmunitarias o infecciosas; agentes tóxicos, principalmente medicamentos (antiinflamatorios no esteroides y aminoglucósidos); procesos mecánicos provocados por parásitos, excesiva formación de cristales que originan cálculos renales o el incremento de la presión en los conductos debido a cierta obstrucción interna o externa de la vía urinaria inferior, ya sea por diversos tipos de inflamación, tumores internos o externos, cálculos, incluso por alteraciones genéticas (riñón poliquístico) o cáncer renal.
Cuando esto sucede puede manifestarse como daño renal y provocar alguna enfermedad relacionada o insuficiencia renal aguda o crónica temprana, con evolución a insuficiencia renal crónica terminal, diálisis y muerte.1 Desgraciadamente pasa mucho tiempo sin ser clínicamente perceptible la disminución del número de nefronas funcionales. En la mayoría de los casos se detecta tardíamente, cuando la pérdida es grave y se establece el diagnóstico de insuficiencia renal terminal, o poco antes, lo que resulta en muerte por enfermedad cardiovascular como factor principal.1 En el World Kidney Day de 20113 señalaron que 10% de la población mundial padece insuficiencia renal crónica y 90% lo desconoce; además, estiman 1.5 millones de pacientes en diálisis o trasplante, con tendencia a duplicarse en 10 años. De acuerdo con estos datos, es importante la detección temprana de pacientes con insuficiencia renal crónica y su tratamiento preventivo.1,4 Esto ha impulsado a establecer criterios internacionales de diagnóstico estandarizado, confiables y oportunos, así como el desarrollo de programas de prevención inmediatos, enfocándose en la determinación y conocimiento de los factores de riesgo modificables,5,6 pues la pérdida de la función renal es progresiva, pero en su fase temprana es fácil de diagnosticar y tratar.7 En general, las buenas costumbres de ejercicio, alimentación, higiene y cuidados médicos previenen la evolución de la insuficiencia renal crónica, pero en la mayoría de la población no son llevadas a cabo satisfactoriamente y puede progresar, incluso permanecer oculta, lo que resulta en un diagnóstico difícil de establecer, impreciso, tardío, costoso y riesgoso.
El daño renal se define como las anormalidades estructurales o funcionales del riñón, determinado por marcadores que pueden identificar a los pacientes con enfermedad renal.1
Definición y clasificación de la insuficiencia renal crónica
En 2002 la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, por sus siglas en inglés)1 definió la enfermedad renal crónica como el daño renal que persiste por más de tres meses, ya sea por anormalidades funcionales o estructurales, con o sin disminución del índice de filtración glomerular ([IFG] < 60 mL/min/1.73 m2, con o sin daño renal), manifestado por trastornos y concentraciones anormales de los marcadores de daño renal en sangre y orina (proteinuria) o mediante pruebas de imagen.
De acuerdo con la KDOQI (2002),1 la insuficiencia renal se clasifica según el índice de filtración glomerular en mL/min/1.73 m2 de superficie corporal, en estadios 1 (≥ 90, normal o aumentado) y 2 (60-89, ligera disminución), ambos con daño renal; y los estadios 3 (30-59: disminución moderada), 4 (15-29: disminución severa) y 5 (<15: insuficiencia renal terminal, insuficiencia renal establecida, pacientes que requieren diálisis o trasplante), con manifestaciones o no de daño renal. El Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)8,9 estableció una subclasificación del estadio 3 en 3a (45-59) y 3b (30-44). Cualquier paciente clasificado en este estadio puede o no padecer hipertensión arterial (tensión sistólica-diastólica ≥ 140/90 en adultos); por su parte, quienes padecen insuficiencia renal suelen manifestar signos y síntomas de uremia, incluso en poco tiempo pueden requerir diálisis, en caso de padecer insuficiencia crónica terminal.10
La media del índice de filtrado glomerular en adultos jóvenes (20-25 años de edad) es de 120-130 mL/min/1.73 m2.1 De acuerdo con Smith,11 quien utilizó inulina, registró 127 mL/min/1.73 m2 en hombres y 118 mL/min/1.73m2 en mujeres, con una desviación estándar de 20 mL/min/1.73 m2. En condiciones normales el índice de filtración glomerular es mayor en adultos jóvenes y disminuye en adultos de mayor edad, es decir, aproximadamente 1 mL/año en adultos1 y después de los 20-30 años de edad12,13 varía sustancialmente, de 15 a 20% del coeficiente de variación (desviación estándar dividido por la media) del IFG estimado (IFGe) (ajustado a 1.73 m2 de superficie corporal) o medido (IFGm).1,11-13 Los pacientes pediátricos alcanzan los valores normales de los adultos a partir del segundo año de vida.1 El filtrado de 60-89 mL/min/1.73 m2 sin daño renal es normal en infantes, ancianos y adultos mayores; del mismo modo sucede en pacientes que consumen una dieta vegetariana, con disminución del volumen de líquido extracelular o daño sistémico asociado con deficiente perfusión renal.1 El valor normal del índice de filtración glomerular también se afecta por la menstruación,14 el embarazo, tamaño corporal, IMC (<18.5 kg/m2 o ≥35 kg/m2, en quienes se prefiere implementar el IFGm);15 actividad física reciente o, bien, disminución de masa muscular, incluso comorbilidades que ocasionan desnutrición y amputaciones, así como la indicación de medicamentos que interfieren con las mediciones de creatinina sérica (cefalosporinas, aminoglicósidos, cimetidina, trimetoprima, cisplatino, flucitocina).1,16-19
Marcadores de daño renal
Los análisis de rutina más aplicados incluyen:
Estudios de imagen
Estos exámenes pueden identificar anormalidades estructurales (forma y tamaño) y obstrucciones en el sistema renal.1 Entre los estudios más frecuentes se encuentran: ultrasonografía,1,20 radiografía y tomografía computarizada, con o sin medio de contraste, pues pueden dañar los tejidos renales.
En casos seleccionados se obtiene una biopsia renal para microscopia con inmunofluorescencia o microscopía electrónica. La tinción con hematoxilina-eosina, entre otras, proporciona resultados sugerentes de diversas alteraciones; sin embargo, la inmunotinción, (inmunohistoquímica con peroxidasa, hibridación in situ de sondas de PCR e inmunofluorescencia) es útil para determinar los antígenos expresados por diversas infecciones virales (adenovirus, poliomavirus patógenos y los de la familia de herpesvirus:, incluyendo Epstein-Barr y su relación con postransplante linfoproliferativo), incluso para identificar a los pacientes con rechazo de trasplante mediado por anticuerpos (depósitos del producto de división del complemento C4d).21 La inmunotinción es capaz de diferenciar una neoplasia benigna de una maligna; por ejemplo, el adenoma metanefrítico renal, que es benigno, expresa vimentina (anticuerpo policlonal antihumano de conejo, 1:100), antígeno tumoral de Wilms (WT1, anticuerpo monoclonal antihumano de ratón, 1:200), citoqueratina (CK, anticuerpo policlonal antihumano de conejo, 1:100) y CK7 (anticuerpo monoclonal antihumano de ratón, 1:200), pero no expresa la proteína S-100 (anticuerpo policlonal antihumano de conejo, 1:100), α-metilacil-coenzima-A racemasa (AMACR, anticuerpo monoclonal antihumano de ratón, 1:200), ni el antígeno de leucemia linfoblástica aguda (CD10, antígeno monoclonal antihumano de ratón, 1:200).22 La amiloidosis puede ser difícil de identificar y requerir tinción de rojo Congo, microscopia electrónica, incluso espectrometría de masas de microdisección de los depósitos amiloideos, como sucede en pacientes con amiloidosis renal de apolipoproteína A-IV, en quienes se ha observado insuficiencia renal progresiva.23
Examen de orina
La concentración de albúmina en orina es un indicador temprano de daño renal, pues en algunas ocasiones se detecta en pacientes durante la evolución de la enfermedad.1,24 La proteinuria también aparece en sujetos con afección renal por hipertensión, diabetes mellitus y eventos isquémicos cardiovasculares, incluso en quienes padecen proteinuria nefrótica y no nefrótica, provocada por alguna disfunción renal (alteración de los túbulos intersticiales y vasculares) o sistémica (lupus eritematoso sistémico, sobrecarga de proteínas); en los casos de proteinuria ortostática (postural) o aislada y en quienes manifiestan proteinuria funcional (fiebre, ejercicio excesivo, frío, estrés excesivo, convulsiones, embarazo).24
En los exámenes de orina suele encontrarse:
Proteinuria persistente en orina de 24 h, con concentración de >150 mg/24 h.1,24 Es la prueba de elección en pacientes con daño renal, principalmente en quienes padecen insuficiencia renal crónica temprana.1,25
Macroalbuminuria (A/Cr = >300 mg/g, detectable en tiras reactivas o dipstick)20 y microalbuminuria (A/Cr= 30-300 mg/g en orina de 24 h). Debe considerarse en los estudios de rutina, en la vigilancia temprana de cuidados renales de pacientes diabéticos, con alto riesgo de insuficiencia renal crónica.24
Índice de proteína-creatinina en una sola muestra de orina en horas indeterminadas (S-UPCI, por sus siglas en inglés). El índice anormal es ≥ 0.20 mg/mg,26) aproximadamente, y su correlación con la prueba de proteína en orina de 24 h es de 0.83 para 250 mg/24 h (p = <0.0001 [el “dipstick” Clinitek Atlas PRO12 Reagent Pak es menos sensible]).26-28) El índice albúmina-creatinina en una sola muestra de orina es anormal cuando es ≥30 mg/g,29 proponiéndose como punto de corte específico ≥ 17 mg/g en hombres y ≥ 25 mg/g en mujeres.30,31 La proteinuria estimada mediante tiras reactivas, o dipstick, es ≥ 2(+), con 56-80% de sensibilidad y 67-92% de especificidad para proteinuria ≥500 mg/24 h.27 La determinación en una sola muestra de orina para albuminuria por dipstick, combinada con el índice proteína-creatinina o albúmina-creatinina, repetida en 1-2 semanas durante 3 meses, es aceptable para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal crónica.1 El examen general de orina con una sola muestra incluye el uso de dipstick para determinar la proteinuria, análisis de hemoglobina y sedimento para eritrocitos, leucocitos, bacterias y formación de cristales, que también se consideran marcadores de daño renal.1
Análisis de suero sanguíneo
Creatinina. Es compuesto formado por la degradación del ácido orgánico nitrogenado, creatina (producida a partir de aminoácidos en el riñón, hígado y páncreas, 50% almacenada en el músculo), que produce energía mediante la regeneración de adenosín trifosfato (ATP). La creatinina es un producto de desecho de la actividad muscular influenciado por la masa, actividad muscular y consumo de creatina (carne), además de algunos medicamentos (cimetidina y trimetoprima inhiben la secreción de creatinina).1 Este producto es detectable en la sangre y normalmente eliminado por la orina, mediante su filtrado libre en el glomérulo y secreción en el túbulo proximal. La determinación de creatinina sérica es el estudio de elección para evaluar la correcta función de los riñones,32 cuyo aumento de su concentración indica deficiencias de filtración. Se utiliza para estimar el daño renal agudo en conjunto con la determinación de nitrógeno ureico (por sus siglas en inglés: BUN), aunque con baja sensibilidad y especificidad.33 No debe indicarse sólo para evaluar la función renal, pues la concentración normal de creatinina sérica tiene un amplio margen de variabilidad,10 incluso puede mantenerse en concentraciones normales cuando se encuentra alterada la función renal.34-36 Debido a esto, preferentemente se utilizan valores de referencia como marcadores de filtración endógenos, en el que se aplican ecuaciones para el estimado del índice de filtrado glomerular (IFGe) en la clasificación y evolución de la insuficiencia renal crónica.1 La creatinina sérica también muestra variaciones por factores asociados con los métodos de laboratorios utilizados, incluso si éstos utilizan el mismo método, pues afectan en gran medida el índice de filtrado glomerular, sobretodo en sus estimaciones altas.37,38 Por tanto, se ha procurado unificar criterios mundialmente4 y en la actualidad es obligatorio para los laboratorios y compañías fabricantes de métodos automatizados (según la Directive 98/79 EC of the European Parliament and Council de 1998),39 incluso ya es un hecho en algunos países (EUA), estandarizar los valores de creatinina al método internacionalmente aceptado de referencia, mediante espectrometría de masa por dilución isotópica (IDMS, del inglés “isotope dilution mass spectrometry”) o con técnicas semejantes como: cromatografía de gases (GC-IDMS), que representa un método simple y aceptable, o cromatografía líquida (LC-IDMS), que es mucho más fácil y posiblemente viable en un futuro.4 IDMS es de difícil acceso, pero los materiales de referencia estándar (SRM, por sus siglas en inglés) para determinar la creatinina en métodos rutinarios pueden ser trazables (“traceable”) a valores de la IDMS.40,10 Deben incluirse en las muestras serológicas el material de referencia secundario (por ejemplo: CAP LN-24, ST SRM 967) como muestras control de verificación de que el método aplicado es trazable a IDMS, ya que se elaboran con un material de referencia primario (NIST SRM 914a, NIST SRM 914), que representa el control verdadero en los métodos GC-IDMS o LC-IDMS para establecer las unidades internacionales estándar de creatinina en la calibración de los IDMS.41 El material de referencia lo fabrica o prepara el College of American Pathologist (CAP) y el National Institute of Standards and Technology (NIST) para establecer el método de obtención de creatinina, de acuerdo con el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 1999).4,40,42,43,44 El material primario y los métodos de referencia para determinar la creatinina son aprobados por el Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM).4 Existen compañías con aparatos y métodos adaptados para estandarizar automáticamente el valor de creatinina, similar al que se obtiene por IDMS, como el enzimático de Roche.14,41,45 Cualquier método enzimático, ya sea Jaffe con base a la alcalinización de ácido pícrico, pruebas de punto de cuidado (POC: point of care testings) o cromatografía líquida de alta definición (HPLC), que no se encuentre estandarizado al IDMS, no podrá establecer los valores de creatinina estandarizado a IDMS y el valor no será aplicable a las ecuaciones para evaluar el índice de filtrado glomerular de más reciente aceptación.14,16,17,41,46
Cistatina C (CysC). Es una proteína de bajo peso molecular, no glucosilada, producida constantemente por todas células nucleadas; además, es filtrada libremente por el glomérulo y catabolizada en el túbulo proximal.47 Comparada con la creatinina, no está influenciada por la masa y actividad muscular en pacientes pediátricos, adultos mayores y sujetos obesos;16 sin embargo, existen factores extrarrenales que afectan su función, como el hipotiroidismo, el tratamiento con corticosteroides, etc. Esta molécula se considera, más bien, un indicador de inflamación.33,48-52 Su producción tiene variaciones conforme avanza la edad52 y hasta la fecha no existe un valor estandarizado en los métodos de laboratorio para medirla, ni heterogeneidad en los estudios.53 La ecuación más reciente del índice de filtración glomerular, que incluye la creatinina estandarizada y la cistatina C de una metodología específica, aunque aún no completamente aceptada, ha dado buenos resultados.16,17,46 Otra determinación menos efectiva que la cistatina C para evaluar el daño renal es la proteína β-traza.47,55
Análisis de rutina adicionales sugerentes de daño renal
Concentración elevada de nitrógeno ureico en sangre (BUN de 100 mg/dL). Aunque puede expresarse en enfermedades no renales, también indica daño renal severo.33,47
Concentración alta de ácido úrico por producción elevada de uratos, excreción renal disminuida, o ambas.56 Esta alteración se ha relacionado con hipertensión, obesidad, hipertrigliceridemia,57 enfermedad cardiovascular, enfermedad renal e insuficiencia renal crónica.57,58 Su propiedad antioxidante puede volverse prooxidante en la placa aterosclerótica56 y originar disfunción endotelial,59 lo que incrementa la tensión arterial,57 disminuye el filtrado glomerular60 y aumenta la presión glomerular.61
El perfil electrolítico incluye la determinación de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato. La concentración elevada de potasio indica disminución de su secreción en el túbulo distal y la hiperkalemia es una complicación de la insuficiencia renal que requiere tratamiento de por vida.47,62
Biomarcadores de daño renal utilizados en investigación
Los biomarcadores aplicados para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal crónica son efectivos para estimar las concentraciones bajas de homoarginina sérica63 y altas de homocisteína plasmática,56 además de identificar la expresión excesiva del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23)64-66 y disminuida del gen klotho (RNAm o proteína).66,67
Los biomarcadores implementados para daño renal agudo, que incluso pueden aplicarse más temprano que la determinación de creatinina son:
Interleucina 18 (IL-18). Esta citocina puede detectarse por inmunohistoquímica en células epiteliales tubulares (mediante su expresión de ARN mensajero) o mediante la concentración en orina. Su detección es evidente después de 12 h,33,68 pero no es específica para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Es una citocina proinflamatoria, biomediadora y biomarcadora de insuficiencia renal aguda isquémica, específica para detectar el grado de daño renal agudo, diferenciándolo del rechazo de aloinjerto renal, síndrome nefrótico de cambio mínimo (comparado con nefropatía por inmunoglobulina A), proteinuria y actividad de la enfermedad. La inhibición de IL-18 (anticuerpos neutralizantes,69 proteína de unión de IL-18 exógena [IL-18 BP]70 o inhibición de la caspasa 171) confiere protección contra el daño renal agudo en ratones.33
Lipocalina relacionada con el neutrófilo gelatinasa (NGAL). Es un polipéptido pequeño, resistente a proteasas, componente crítico de inmunidad innata por infección bacteriana, expresado por las células inmunitarias, hepatocitos y células tubulares del riñón en varios tipos de la enfermedad.33,72 La concentración urinaria o sérica elevada de NGAL, determinada por ELISA o Western blot,73,74 incluso por RT-PCR en los túbulos renales, representa un biomarcador temprano con alta sensibilidad y especificidad, no invasivo y predictivo de daño renal isquémico en niños y adultos, entre 2 y 18 h (creatinina 2 a 3 días) después de haber efectuado la cirugía cardíaca y de arresto cardíaco, respectivamente; además, se correlaciona fuertemente con cambios en la concentración de creatinina, periodo de daño renal, estancia hospitalaria y mortalidad. Puede detectarse en pacientes con daño renal nefrotóxico e isquémico, y aunque no se menciona en estudios relacionados con insuficiencia renal crónica, se han detectado elevadas concentraciones en orina de pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. También se ha observado la relación entre la función residual renal y las concentraciones de NGAL en suero y orina;75 también se ha detectado elevada en pacientes en diálisis.76 La concentración elevada de NGAL urinaria, BUN y creatinina se ha relacionado con lesión del epitelio tubular renal, incluso se ha estudiado NGAL urinaria como biomarcador de actividad en pacientes con nefritis por lupus eritematoso sistémico.33,77
Molécula de daño renal 1 (KIM-1) en expresión del ARNm. Puede determinarse en proteínas séricas, orina,78 e hibridación in situ e inmunohistoquímica muestran que está expresada en células epiteliales en regeneración de los túbulos proximales.79 Representa el biomarcador con mejores resultados como predictor de diálisis y mortalidad (el segundo mejor es la NGAL).33
Índice de filtración glomerular (IFG)
Hasta ahora se considera el mejor indicador de la función renal.11,40 Puede realizarse de tres formas:
Cálculo de la depuración de marcadores endógenos. Se realiza mediante la recolección de orina de 24 horas y la aplicación de alguna de las siguientes ecuaciones: depuración de creatinina (es la más utilizada, Cuadro 1), depuración de creatinina con bloqueo tubular con cimetidina, depuración de insulina y depuración de urea-depuración de creatinina.80 En pacientes con índice de masa corporal normal, la estimación del IFG con creatinina es más precisa con la ecuación MDRD6 (1999)81 que con la depuración de orina de 24 h.1,4,82 Las pruebas de orina de 24 h tienen como desventaja un proceso largo de colecta, dificulta obtener la cantidad completa de orina10,82 y no es práctica en estudios epidemiológicos para detectar los casos de insuficiencia renal crónica; sin embargo, representan las pruebas de rutina.
Cálculo de la depuración con algún marcador externo. Es una sustancia que al aplicarla en el organismo mantiene una concentración estable en el plasma, por ser fisiológicamente inerte y de la que se espera una cantidad similar excretada en orina, con la que puede medirse el índice de filtración glomerular (IFGm) mediante la diferencia de la cantidad introducida intravenosamente versus la cantidad eliminada en orina14,19,83,84 (por ejemplo, con inulina, que representa la prueba de referencia)1 o, bien, versus la cantidad que permanece en plasma (por ejemplo, con iohexol en una sola toma, a 4, 7 o 24 h).85 Se prefiere administrar iohexol, debido a su baja toxicidad y por no provocar efectos adversos en niños y adolescentes, incluso para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal.86 Posteriormente se aplica una ecuación para calcular la depuración (Cuadro 1), cuyo valor se ajusta al estándar de superficie corporal (ASC) de 1.73 m2, en conjunto con la ecuación para ASC de DuBois D y DuBois EF (1916)1,87 para adultos, y la ecuación para ASC de Haycock su grupo (1978)88 para niños y adolescentes.86 Otros marcadores externos son los radioisótopos 125I-iothalamato14,84 de EDTA (51Cr-EDTA) y DTPA (99mTc-DTPA) en niños y adultos.86,89-94 Se considera la prueba de referencia para evaluar la función renal, pero es un proceso difícil de realizar, costoso y prolongado, además de provocar lesiones en los tejidos renales.19 Esta prueba se utiliza para investigación y no se aplica comúnmente como apoyo en el diagnóstico clínico.
Ecuaciones para la estimación del índice de filtración glomerular (IFGe). Se utilizan comúnmente para la clasificación, evolución y tratamiento de la insuficiencia renal crónica y, últimamente, para establecer su diagnóstico.18 Son pruebas económicas y con alto grado de confiabilidad,1 que las hace epidemiológicamente más aplicables. Considera valores en suero del marcador interno de creatinina y algunos de cistatina C.
Ecuaciones para evaluar el índice de filtrado glomerular (IFGe) con creatinina sérica estandarizada al método de espectrometría en masa de dilución de isótopo (IDMS) (Cuadro 1). En la actualidad, la ecuación más aceptada para adultos, por proporcionar valores confiables de IFGe, es la del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI 2009)1,14 y al igual que la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Equation (MDRD4) de cuatro elementos reexpresada,41 se realizaron con valores estandarizados trazables de creatinina al IDMS, que compara la depuración de un marcador externo como prueba de referencia.95 La MDRD4 de 200741 es la reexpresión de la MDRD4 del año 200096 para creatinina sérica no estandarizada. Los valores de creatinina no estandarizados al IDMS no son aplicables a la CKD-EPI (2009)14 ni a la MDRD4 (2007).16,17,41 Shafi y su grupo95 compararon ambas ecuaciones y observaron que la CKD-EPI (2009)14 reclasificó 19.4% de los individuos con filtración glomerular de 30-59 a 60-89 mL/min/1.73m2, con disminución del riesgo de mortalidad por toda causa y por enfermedad cardiovascular, mientras que 0.5% de >60 mL/min/1.73m2, a un filtrado menor y con mayor riesgo de mortalidad por toda causa y por enfermedad cardiovascular. El estudio de Matsushita y sus colaboradores97 reportó 34.7% de los pacientes con filtración glomerular de 45-59 mL/min/1.73m2, reclasificados a 60-89 mL/min/1.73m2, con disminución del riesgo de mortalidad por toda causa, por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal crónica terminal; además, mostraron que la prevalencia en los estadios 3 a 5 disminuyó de 8.7 a 6.3%.
CKD-EPI (2009)14 para creatinina estandarizada. Esta ecuación, actualmente recomendada por la National Kidney Foundation,16,17 ajusta la estimación del índice de filtración glomerular por sexo, edad, altura, peso y raza para expresar un resultado en mL/min/1.73m2 de área de superficie corporal. Fue desarrollada para las razas blanca y negra de Estados Unidos; sin embargo, un estudio la aplicó en la población latina (n = 497), incluida la México-Norteamericana (69%).45 Su efectividad varía según el país en que se utiliza. Arreola-Guerra y sus cooautores,98 quienes la aplicaron en una población sana de México, reportaron una correlación de Pearson (r2) de 0.65 y precisión (P30) de 83.5% versus la medición del índice de filtración glomerular (IFGm). Entre sus resultados encontraron aceptable la ecuación, pues la relación mejora según el IMC >26 kg/m2, debido a que la media poblacional de área de superficie corporal en mexicanos es poco menor a 1.73 m2; por tanto, se recomienda utilizar un ajuste individual a los valores de creatinina, en conjunto con la ecuación de DuBois D y DuBois EF, (1916).87,99 La ecuación CKD-EPI de 201217,46 para creatinina estandarizada y cistatina C trazable al International Federation of Clinical Chemistry Working Group for Standardization of Serum Cystatin C y al Institute for Reference Materials and Measurements Certified Reference Materials ofrece mejores resultados que los valores individuales; sin embargo, no se encuentra oficialmente recomendada por las agrupaciones de nefrólogos. Schwartz y su grupo86 recomiendan, para niños y adolescentes, que cuando no se administre iohexol para determinar el índice de filtración glomerular, se utilice la ecuación multivariada de creatinina sérica mediante método enzimático o HPLC en ambas trazables a IDMS, y para cistatina C con método nefelométrico de Siemens Health Care, mientras se estandariza mundialmente para CysC. Para uso clínico mencionan como alternativa las ecuaciones de estimación del índice de filtración glomerular (IFGe) univariadas, cuando las variables altura (ht), creatinina sérica o cistatina C puedan afectarse por obesidad, corticosteroides o masa muscular disminuidas o, bien, la ecuación bedside o las de Grubb (2010)86,100 para creatinina sérica, cistatina C o cistatina C mediante método inmunoturbidimétrico.86
Cuadro 1 Ecuaciones más utilizadas actualmente para el cálculo de la depuración de creatinina, índice de filtración glomerular medido o estimado y depuración de creatinina en orina de 24 horas.81
| Dep Creat (mL/min/1.73m2) = CrU/CrS x VM x 1.73/SC; donde |
| CrU = creatinina urinaria mg/d; CrS = creatinina sérica mg/dL; VM = volumen 24 h/1440; SC = superficie corporal del paciente calculado según la tabla de Du Bois con el peso y la talla. |
| Para IFGm con el marcador externo inulina (prueba de oro, aunque en niños se prefiere iohexol): |
| GFR = Uin × V |
| Pin |
| V= volumen de orina en mL/min, Uin = concentración de inulina en orina, Pin = concentración de inulina en plasma; el resultado será la depuración de inulina en mL/min, cuyo valor se ajusta al estándar de superficie corporal de 1.73 m2 (tomado de KDOQI, 2002). |
| Para cálculo de área de superficie corporal (ASC o siglas en inglés BSA) en adultos, ecuación de Du Bois D y Du Bois EF, 1916: |
| ASC (m2) = 0.007184 x (peso en kg)0.425 x (altura en cm)0.725 |
| Para cálculo de área de superficie corporal (ASC o siglas en inglés BSA) en niños, ecuación de Haycock GB et al., 197871, 75: |
| BSA (m2) = 0.024265 x (peso en kg)0.5378 x (altura en cm)0.3964 |
| Para IFGe con creatinina sérica estandarizada a IDMS, en adultos, CKD-EPI-GFR equation Levey AS, et al., 2009 expresado como una sola ecuación: |
| GFR= 141 x min (CrS/k, 1)α x max (CrS/k, 1)-1.209 x 0.993Edad x 1.018 [para mujer] x 1.159 [para raza negra] |
| Donde: CrS = creatinina sérica estandarizada en mg/dL, k= 0.7 para mujer y 0.9 para hombre, α= -0.329 para mujer y -0.411 para hombre, min indica el mínimo de CrS/k ó 1 y max indica el máximo de CrS/k o 1 |
| Para IFGe con creatinina sérica no estandarizada a IDMS, en adultos, MDRD4 Levey AS et al., 2000: |
| IFG (mL/min/1.73m2) = 186 x (CrS mg/dL)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 para mujer) x (1.210 para afroamericano); |
| o la de Cockcroft DW y Gault MH, 1976: |
| CCr (mL/min) = (140 - edad en años) x peso en kg x (0.85 para mujer); dónde: |
| 72 x Crs |
| CCr = depuración de creatinina, Crs= creatinina sérica en mg/dL; requiere realizar un ajuste por área de superficie corporal utilizando la ecuación de DuBois D, DuBois EF 1916,1, 74 para trasladarlo a mL/min/1.73 m2; |
| o la modificada por Rostoker G et al., 2007 y 2009: |
| Cockcroft-Gault modificada con ASC =1.73 m2 x CCr Cockcroft-Gault |
| ASC del paciente |
| Donde: |
| CCr = depuración de creatinina con la ecuación de Cockcroft-Gault en mL/min, ASC = área de superficie corporal con la ecuación de DuBois D, DuBois EF 1916 en m2. |
| Para eIFG en niños, Schwartz GJ et al., 2012 para creatinina estandarizada a IDMS (CrS) y cistatina C (CysC) obtenida por método nefelométrico de Siemens Health Care: |
| eGFR = 39.8* [ht(m)/CrS]0.456 [1.8/CysC]0.418 [30/BUN]0.079 1.076male[ht(m)/1.4]0.179 y para uso clínico, cuando las variables ht (altura), CrS o CysC se pueden ver afectadas (obesidad, corticosteroides, masa muscular disminuida), la ecuación bedside: |
| eGFR = 0.413(ht/(cm)/CrS), o 41.3(ht/CrS); |
| o las de Grubb A, 201071, 81 |
| para ht/CrS: eGFR = 42.3(ht/CrS)0.78 y |
| para CysC: eGFR = 70.69(CysC)-0.931 |
| esta última incluso con el método inmunoturbidimétrico para cistatina C71. |
| Para eIFG en niños, con solo creatinina sérica no estandarizada a IDMS, ecuación de Schwartz GJ, et al., 1976: |
| CCr (mL/min/1.73 m2)= (k) (altura) |
| Crs |
| k= coeficiente que varía siendo de 0.55 para niños mayores de 1 año y niñas adolescentes; 0.7 en niños adolescentes; 0.33 para niños de bajo peso al nacer de recién nacido a 1 año; 0.45 para recién nacidos a término y hasta 1 año. CCr= creatinine clearence; Crs = creatinina sérica en mg/dL y la altura en cm. |
| O ecuación de Counahan-Barratt, Counahan y su grupo (1976): |
| eGFR (mL/min/1.73 m2) = 0.43 x altura |
| Crs |
| altura en cm, Crs mg/dL |
Dep Creat: depuración de creatinina. IFG: índice de filtración glomerular. IFGm: índice de filtración glomerular medido. IFGe: índice de filtración glomerular estimado. Fuente: referencia 81.
Ecuaciones para la estimación del índice de filtración glomerular (IFGe), recomendadas cuando no hay forma de estandarizar el valor de creatinina al método de IDMS (Cuadro 1):1,41
Ecuación de MDRD4 (2000)96 para valores de creatinina sérica no estandarizada. Levey y sus coautores41 consideran inciertos los valores de la estimación del índice de filtración glomerular (IFGe) mayores de 60 y como adecuados los menores de 60. El NKDEP18 sugiere reportar valores precisos del IFGe en mL/min/1.73 m2, ya sean iguales o menores de 60 y mayores 60. Es la simplificación del MDRD6 (1999),81 determinada con creatinina mediante la metodología de Jaffe, comparada con la depuración de algún marcador externo como prueba de referencia.41
Ecuación de Cockcroft-Gault (1976).1,27,101-103 Se calcula con base en un coeficiente de valor medio de orina de 24 horas de varios pacientes de diversas edades, con creatinina como marcador endógeno, para predecir la depuración de creatinina sin colección de orina de 24 h. El resultado (mL/min) debe ajustarse al área de superficie corporal (ASC), con la ecuación de DuBois D y DuBois EF (1916),1,87 para la expresión estándar en mL/min/1.73 m2. La modificación de Rostoker y su grupo (2007 y 2009)104,105 evalúa nefropatías no diabéticas y la evolución de la insuficiencia renal crónica con buenos resultados.
Ecuación de Schwartz (1976).105 Se recomienda en niños.106 Fue determinada con valores de creatinina mediante el método de Jaffe.
Ecuación de Counahan-Barratt (1976).107 Se determinó con valores de creatinina, por metodología Jaffe, con previa remoción de cromógenos sin creatinina (que no fueran Cr) por adsorción en una resina de intercambio iónico. Esta ecuación se aplica en niños de la comunidad europea y por la KDOQI (2002).1
Para valores de creatinina sérica no estandarizada, la MDRD4 (2000)96 no difiere significativamente de los resultados obtenidos con la MDRD6 (1999),81,96 incluso se discute que es mejor la determinación con la MDRD6 (1999)81 que con la Cockcroft-Gault (1976)81,101 o MDRD4 (2000)96 para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal. También se ha sugerido una mejor determinación con la Cockcroft-Gault (1976)101 corregida (ajustada) que con la MDRD4 (2000).96,103-105
Detección de casos y evolución del daño renal en pacientes con insuficiencia renal temprana y terminal
La enfermedad renal suele iniciar durante la etapa adulta y evoluciona lentamente.10 La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative de 2002 (KDOQI)1 sugiere diversos factores de riesgo asociados con la insuficiencia renal crónica (principalmente diabetes e hipertensión) y los clasifica según la susceptibilidad, inicio y evolución a insuficiencia crónica. Entre los factores de evolución de la enfermedad pueden estar implicados los factores de inicio, pues se desconoce el momento en que inicia la insuficiencia renal crónica.
El estudio de Amato y su grupo,108 efectuado en la población mexicana, aplicando la ecuación de Cockcroft-Gault101 reportaron que en personas con depuración de creatinina (CCr) menor de 60 mL/min/1.73m2 de área de superficie corporal 34% fueron casos con hipertensión y 25% con diabetes; por su parte, quienes resultaron con CCr menor de 15 mL/min/1.73m2, se observaron 58% de los casos con hipertensión y 40% con diabetes. El ensayo de Méndez-Durán y sus colaboradores,109 realizado en derechohabientes del IMSS con insuficiencia renal crónica terminal, reportó 48.5% de pacientes con diabetes, 19% con hipertensión, 12.7% con glomerulopatías crónicas y 19.8% con otras (9.2% correspondió a enfermedades no establecidas).
Los pacientes con insuficiencia renal crónica no suelen expresar valores bajos del índice de filtrado glomerular; sin embargo, conforme avanza el tiempo, éste va disminuyendo.1 La evolución a insuficiencia renal crónica terminal puede detenerse o alargarse cuando el daño renal se detecta en estadios tempranos,27 que puede pasar inadvertido por ser asintomático hasta que resta 10% de la función renal en pacientes con insuficiencia renal terminal y se manifiesta con signos de uremia.1
El daño renal es asintomático en pacientes con insuficiencia crónica temprana, pero sugiere proteinuria, hematuria o disminución del índice de filtrado glomerular.27 La hematuria y piuria pueden originar daño renal, pero no afecta al glomérulo y se mantiene en los túbulos o el intersticio, por lo que en estos casos se observa disminución del IFG.1 En algunos estudios epidemiológicos, un marcador importante para la identificación de pacientes adultos con insuficiencia renal crónica es el resultados de IFGe ≤60 mL/min/1.73m2,27 lo que implica una pérdida ≥ 50% de la función renal y debajo de esta concentración se incrementan las complicaciones para padecer insuficiencia renal crónica.1,10,95,97
El estudio de Chadban y su grupo,26 efectuado en la población australiana igual o mayor de 25 años de edad, reportó disminución del IFGe a < 60 mL/min/1.73 m2 con la ecuación de Cockcroft-Gault101 ajustada por área de superficie corporal en 11.2% de la población (95% CI: 8.6%, 13.8%); con estos resultados se encontró 4.6% de hematuria (95%CI: 3.8, 5.4%) y 2.4% de proteinuria (95% IC: 1.6%, 3.1%) con el S-UPCI. Al menos uno de estos marcadores apareció en 16% de la población. La edad, el sexo y la hipertensión arterial se asociaron con disminución del IFGe y con hematuria; por su parte, la edad, diabetes mellitus e hipertensión arterial se relacionaron con proteinuria. Estos datos sugieren que la identificación de aquel sector de la población con algunos de estos marcadores es efectivo en el seguimiento, tratamiento y disminución de casos de insuficiencia renal terminal.
Recomendaciones actuales para establecer el diagnóstico de insuficiencia renal crónica temprana
La detección e identificación del mayor número posible de casos de insuficiencia renal crónica temprana u oculta, además de la disminución de pacientes con insuficiencia renal terminal implica que toda persona con esta enfermedad o con alto riesgo de la misma debe practicarse exámenes de proteinuria e IFG.10 Es importante estandarizar cualquier valor de creatinina y efectuarse en conjunto con la estimación del índice de filtrado glomerular.1,4,10 Actualmente, el National Kidney Disease Educational Program (NKDEP)18 señala para todo laboratorio de EUA estimar de manera rutinaria los valores de creatinina sérica (CrS) estandarizada al IDMS (o “traceable” a IDMS) junto con el valor de IFGe, preferentemente con la ecuación CKD-EPI (2009)14 para CrS y, además del anterior uso de las ecuaciones para IFGe para la clasificación de la insuficiencia renal crónica y el ajuste de medicaciones en los hospitales, también se realice para establecer el diagnóstico de la enfermedad, siempre considerando las posibles condiciones que generan imprecisiones en los valores de creatinina sérica y en resultados de las ecuaciones de estimación del índice de filtrado golerular.1,16-19
Situación en México
En países industrializados la detección y tratamiento oportuno de insuficiencia renal crónica son accesibles para toda la población, incluso existen registros de pacientes que requieren reemplazo renal, para facilitar el conocimiento de la incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal crónica terminal, aspectos que en México son muy limitados.108 Según los datos del INEGI,110 en 2010 se registraron 66.3% de mujeres y 62.7% de hombres con acceso a los servicios de salud, lo que indica al menos 33% de la población no tiene acceso a los servicios de salud ni a sus registros. Amato y su grupo,108 quienes utilizaron la ecuación de Cockcroft-Gault (1976)101 en pacientes de atención primaria del estado de Michoacán, mayores de 18 años de edad, determinaron que la prevalencia de casos con depuración de creatinina (CCr) menor de 60 mL/min/1.73 m2 ASC, fue de 80,788 por cada millón de habitantes (pmh); y con depuración de creatinina menor de 15 mL/min/1.73 m2 de 1,142 pmh; Además, sugieren que en México 1 de 4 personas tiene acceso a tratamiento renal. El estudio de García-García y sus colaboradores,111 efectuado en Jalisco, reportó el limitado acceso a los servicios de salud para terapia de reemplazo renal en pacientes con bajos recursos económicos sin seguro social, lo que proporciona una visión de la situación. Por su parte, el Registro Estatal de Diálisis y Trasplante de Jalisco (REDTJAL) muestra un incremento en la incidencia de pacientes, con 92 casos por cada millón de habitantes (ppmh) en 1999 a 372 ppmh en 2007, esta última cifra se considera la más alta del mundo.112,113 Medina-Escobedo y su grupo114 encontraron 4.8% de pacientes con filtrado de 30-59 mL/min/1.73 m2 mediante la escala MDRD4 (2000),96 en un estudio piloto en Yucatán, con sujetos de bajos recursos económicos, mayores de 18 años de edad, sin diabetes ni edema. Entre sus resultados encontraron 84.8% con sobrepeso y obesidad, en 82% de la mujeres, mientras que Amato y su equipo de trabajo108 reportaron un filtrado de 30-59 mL/min/1.73 m2 en 8.1% de sus casos, y en 4.2% de pacientes establecido por el grupo del KDOQI (2002)1 (tomando datos de NHANES). El ensayo de Soto-Domínguez y su grupo,115 realizado en pacientes de atención primaria en Tamaulipas, mayores de 50 años de edad, encontraron 31% de los casos en estadio 3 y 58% en estadio 2 de insuficiencia renal crónica, mediante la ecuación de Cockcroft-Gault101 ajustada por área de superficie corporal.
CONCLUSIONES
La disminución de pacientes en diálisis implica que todos los laboratorios determinan los valores de creatinina sérica estandarizada y los reporten en conjunto con los resultados del índice de filtrado glomerular con la ecuación CKD-EPI (2009).14-18 En caso de no encontrarse estandarizada la creatinina sérica, la mejor opción es utilizar la MDRD4 (2000)96 o la Cockcroft-Gault (1976)101 ajustada al área de superficie corporal,1,26,96,99,100 considerando los factores que alteran los valores de creatinina15 e implementar el S-UPCI26,27 en los exámenes de rutina, pues desde el punto de vista epidemiológico se aplica para establecer el diagnóstico de proteinuria en pacientes con enfermedad renal crónica temprana sin disminución del índice de filtrado glomerular.
