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ANTECEDENTES
La incidencia de complicaciones urológicas en pacientes con trasplante renal varía de 2 a 3%.1 Hasta la fecha no existen guías o consensos de tratamiento estandarizado de las complicaciones urológicas en pacientes con trasplante renal; la mayor parte de los estudios comprenden reportes o pequeñas series de casos.2
Las complicaciones urológicas asociadas frecuentemente con trasplante renal incluyen: reflujo vesicoureteral (2-86%),2, 3 urolitiasis en el sitio del injerto (0.4-1%),3-6 disfunción del vaciamiento vesical postrasplante (1.1%),7 estenosis de la unión ureterovesical (2-7.5%),8 fuga o incontinencia urinaria (1.2-8.9%).2
La estenosis ureteral es una de las complicaciones más frecuentes de pacientes con trasplante renal; el segmento más comúnmente afectado es la anastomosis ureterovesical, cuya incidencia varía de 1-4.5%.9 Esta alteración resulta de la pérdida de vascularización ureteral, obstrucción extrínseca (linfocele, fibrosis) o deficiencia en la técnica quirúrgica. Entre los factores de riesgo se incluyen: edad del donante (mayor de 65 años), variantes anatómicas vasculares (más de dos arterias renales en el aloinjerto), tiempo de isquemia fría prolongada y técnica anastomótica sin stent.10 La modalidad de adquisición renal (mediante cirugía abierta o laparoscópica) y la técnica de implantación (intra vs extravesical) no se han relacionado con la formación de estenosis de la unión ureterovesical.10 El deterioro asintomático de la función renal es la manifestación más común. La lesión renal suele originarse tempranamente después de la remoción del catéter ureteral doble J; incluso los pacientes a quienes no se les coloca catéter ureteral doble J durante la anastomosis suelen manifestar deterioro de la función renal de manera más temprana. El diagnóstico se sospecha con ultrasonido o tomografía, esta última con mayor ventaja de visualizar todo el trayecto ureteral e identificar fuentes extrínsecas e intrínsecas de obstrucción. En ambos estudios de imagen la dilatación ureteropielocalicial es la característica principal para establecer el diagnóstico presuntivo. Las técnicas endourológicas se han utilizado para descomprimir el sistema colector antes de realizar cualquier procedimiento abierto para la reconstrucción ureteral. La colocación de un catéter ureteral de manera retrógrada representa un desafío médico y fuente potencial de peligro; por tanto, algunos investigadores consideran que la colocación de nefrostomía es la técnica de primera línea en el tratamiento de esta alteración.
En fechas recientes se ha posicionado el tratamiento endourológico como el protocolo inicial y entre las opciones endoscópicas se incluyen: dilatación con balón o endoureterectomía, que pueden realizarse con bisturí en frío, catéter de corte con globo o láser de Holmio, incluso con técnica anterógrada o retrógrada. Pese a ello, si se considera la porción dilatada como la región de mejor acceso, entonces el abordaje anterógrado resultará más accesible. Una investigación que evaluó la dilatación con balón primario, efectuada en 94 pacientes8,11-13 con seguimiento de 37.3 meses (límites de 17 a 78 meses), reportó una tasa de éxito de 51% (límites de 44 a 62%) y la reintervención de la dilatación fue efectiva en 25% de los casos.5 Otra serie de casos encontró que la dilatación en los primeros 3 meses del trasplante se asoció con una tasa de éxito mayor, de 74 vs 44%.11
El dispositivo de corte de balón Acucise® se introdujo por primera vez en 1993 y se ha utilizado para el tratamiento de la estenosis de unión ureteropiélica. Algunos estudios reportan su uso en pacientes con estenosis de la unión ureterovesical después del trasplante renal.8,14-16 En una serie de 21 pacientes, tratados con dilatación con balón (promedio de seguimiento de 19 meses), se reportó una tasa de éxito de 60-100%. A pesar de las tasas de éxito razonables, la técnica se ha descontinuado debido a la hemorragia relacionada con la incisión ureteral.
La endoureterectomía con visión directa se ha convertido en el tratamiento elección, pues resulta más efectiva en la dilatación con balón y la incisión ureteral es más segura que la realizada en forma ciega. La endoureterectomía puede efectuarse con corte frío, electrocauterio o láser de Holmio, con una tasa de éxito de 63-100% a 30 meses de seguimiento;9,17-20 no obstante, los ensayos se han realizado con muestras poblacionales pequeñas y heterogéneas. Tres estudios que evaluaron las tres técnicas, tanto con técnica anterógrado, como retrógrado, evidenciaron como complicación más común la estenosis de la anastomosis ureterovesical y, aunque el tratamiento se efectúa por acceso abierto, la modalidad endourológica puede realizarse en pacientes seleccionados (manifestaciones clínicas tempranas, obstrucción parcial y estenosis distal menor de 1 cm). Hoy día, la endoureterectomía con visión directa representa la técnica preferida de la mayoría de los médicos.18,20
El objetivo de este estudio es reportar la experiencia en el tratamiento de la estenosis de la unión ureterovesical en pacientes con trasplante renal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio ambispectivo y descriptivo, efectuado en pacientes con estenosis de la unión ureterovesical que recibieron trasplante renal, atendidos en los servicios de Urología y de Trasplantes del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, entre los años 2013 a 2018. Se analizaron variables como: edad, tiempo transcurrido a partir del trasplante, permanencia de la nefrostomía, tiempo de la estenosis hasta la curación; determinación de creatinina pre y posquirúrgica, permanencia del cateter doble J, seguimiento y tipo de tratamiento establecido.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva (media, mediana, desviación estándar y rangos) con el programa SPSS 17.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se realizaron 200 trasplantes renales. Se identificaron 4/200 casos de estenosis de la unión ureterovesical: dos hombres y dos mujeres, con promedio de edad de 35.7 años. Dos casos fueron tratados con dilatación endoscópica con balón, uno mediante ureterotomía con corte frio y el otro con láser de Holmium. A tres pacientes se les practicó nefrostomía con la finalidad de preservar la función renal y el catéter fue retirado, en promedio, 3 meses después de su colocación. El caso 4 decidió que no se le colocara la derivación; sin embargo, se efectuó cirugía resolutiva lo antes posible (15 días después de establecer el diagnóstico). No se reportaron complicaciones asociadas con el procedimiento.
En todos los casos se colocó catéter doble J posterior a la cirugía, con promedio de permanencia de 5 semanas. Hasta el momento se encuentran sin evidencia de reestenosis y con adecuada función renal, a 36 meses de seguimiento (Cuadro 1).
Cuadro 1 Características de los pacientes con estenosis de la unión ureterovesical postrasplante
| Variable | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Media |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 29 | 32 | 46 | 36 | 35.7 |
| Tiempo transcurrido a partir del trasplante (meses) | 12 | 24 | 24 | 12 | 18 |
| Permanencia de nefrostomía (meses) | 4 | 3 | 2 | - | 3 |
| Tiempo de la estenosis a la curación (meses) | 5 | 4 | 3 | 1/2 | 3 |
| Creatinina al ingreso (mg/dL) | 1.8 | 2.2 | 1.6 | 3.2 | 2.2 |
| Creatinina posquirúrgica (mg/dL) | 1.5 | 2.0 | 1.5 | 2.2 | 1.8 |
| Permanencia del catéter doble J ( semanas) | 8 | 3 | 6 | 3 | 5 |
| Seguimiento (meses) | 36 | 30 | 26 | 20 | 28 |
| Tratamiento | Balón | Corte frío | Balón | Láser | - |
A continuación se describen los de estenosis de la unión ureterovesical identificados en el periodo de estudio:
Caso 1
Paciente femenina de 29 años de edad, con trasplante renal de donador vivo relacionado, de un año de evolución, quien acudió a consulta por dolor en la fosa iliaca derecha. A su ingreso, los estudios de laboratorio reportaron concentraciones elevadas de creatinina sérica; el ultrasonido mostró ectasia del riñón trasplantado, por lo que se decidió la nefrostomía. La nefrostografía evidenció progresión del medio de contraste hasta la unión ureterovesical sin paso a la vejiga. Se practicó dilatación endoscópica de la estenosis con balón y se colocó un catéter ureteral doble J. Figuras 1y2
Caso 2
Paciente masculino de 32 años que recibió trasplante renal de donador vivo relacionado, de 2 años de evolución. El paciente acudió a revisión de rutina, sin manifestación de síntomas clínicos. El análisis de laboratorio reportó creatinina sérica elevada; el ultrasonido y la tomografía mostraron ectasia renal, por lo que se realizó la colocación de nefrostomía Al igual que el caso anterior, no se apreció el paso del medio de contraste a la vejiga, con pérdida de la progresión en la unión ureterovesical. El tratamiento consistió ureterotomía con corte frío y colocación de catéter ureteral doble J. Figuras 3,4y5
Caso 3
Paciente masculino de 46 años de edad, con trasplante renal de donador vivo relacionado, quien acudió a servicio médico por dolor en la fosa iliaca derecha e hipogastrio. A su ingreso tuvo concentración elevada de creatinina y fiebre. La urotomografia no mostró el paso del medio de contraste a la vejiga, ni su progresión en la unión ureterovesical; sin embargo, se observó dilatación ureteropielocalicial importante. Se practicó nefrostomía de urgencia, se realizó la dilatación endoscópica con balón y la colocación de catéter doble J. Figuras 6y7
Figura 6 Tomografía con fase de eliminación que no evidencia el paso del medio de contraste hacia la vejiga.
Caso 4
Paciente femenina de 36 años, con trasplante renal de donador vivo relacionado, quien acudió a consulta por dolor en el hueco pélvico y elevación de azoados. El ultrasonido y la tomografía mostraron dilatación de las cavidades del riñón trasplantado. Se realizó ureterotomía con láser Ho-YAG y se le colocó un catéter doble J. Figura 8.
DISCUSIÓN
La estenosis de la anastomosis ureterovesical representa una de las complicaciones urológicas más frecuentes del trasplante renal;8 sin embargo, hasta el momento no existe un consenso de tratamiento estandarizado. Actualmente, la cirugía abierta (reimplante ureteral) proporciona la mayor tasa de éxito,22 incluso algunos procedimientos endoscópicos también ofrecen tasas de éxito considerables con esta complicación; sin embargo, aún no existe suficiente evidencia para su estandarización.
Aunque el número de casos (estenosis ureterovesical) atendidos en nuestro servicio no es muy grande, hemos empleado diversos procedimientos endoscópicos (dilatación con balón, corte frio con cuchilla y laser Ho-YAG.) para su tratamiento y curación.
Al igual que en otros centros de trasplante, no se tiene establecido un tratamiento de referencia para la complicación asociada el con trasplante renal; por tanto, cada caso debe individualizarse. Los resultados clínicos y radiológicos posoperatorios reportados en nuestros pacientes son satisfactorios, ya que los estudios de imagen de control no evidencian dilatación ureteropielocalicial y la concentración de creatinina sérica se encuentra dentro de los parámetros normales. Figura 9
Figura 9 Ultrasonido de control sin evidencia de ectasia renal posterior a la corrección de la estenosis de la unión ureterovesical.
En cuanto a la dilatación con balón, nuestros resultados coinciden con lo reportado en la bibliografía, que reportan una tasas de éxito de 78%.11-13
El corte frio con bisturí ha demostrado similar eficacia que la dilatación endoscópica con balón.19 El paciente que recibió tratamiento con láser Ho-YAG tuvo resolución completa a 20 meses de seguimiento, que igualmente coincide con diversas investigaciones, que reportan éxito de 79% (63-100%).18,20,21
CONCLUSIONES
Las distintas modalidades de tratamiento endourológico son efectivas y seguras en pacientes con estenosis de la anastomosis ureterovesical a corto y mediano plazos; no obstante, es importante individualizar cada caso, porque hasta el momento no existe un consenso que establezca cuál es la mejor técnica quirúrgica endoscópica en este tipo de complicación.
Se requieren estudios adicionales, con diseño metodológico distinto y mayor número de muestra, con la finalidad de aportar evidencia fehaciente de la mejor alternativa terapéutica en pacientes con estenosis de la anastomosis ureterovesical que reciben trasplante renal.
