Introducción

Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son una familia de enzimas producidas por bacilos gramnegativos que contienen resistencia a un gran número de antibióticos de uso común como penicilina, ampicilina, cefalosporinas de cualquier generacióń, excepto cefamicinas y aztreonam.¹

El microorganismo que con más frecuencia causa infección del tracto urinario (ITU) es E. coli^2-5. En cultivos de orina, cada vez se aíslan con más frecuencia cepas productoras de BLEE, este aumento se ha evidenciado tanto en medio hospitalario como ambulatorio ^6-8. Algunas de estas cepas pueden ser también resistentes a los betalactámicos asociados a inibidores de betalactamasas, aminoglucósidos, tetraciclinas y cotrimoxazol, usados comúnmente en infecciones urinarias. Además, las cepas productoras de BLEE son más resistentes a fluorquinolonas. Este patrón de multirresistencia supone una mayor dificultad terapéutica, lo que conduce a ITUs más complicadas, con mayor coste económico y duración de la estancia hospitalaria.^9,10

El objetivo del estudio fue evaluar la situación en nuestro centro hospitalario, para valorar la necesidad de implantar programas de prevención centrados en las características demográficas de nuestro nuestro medio.

Material y método

Entre enero 2012 y diciembre de 2016 se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de ITU que presentaban cultivos de orina positivos para E. coli en el Departamento de Salud de Castellón, España.

Se obtuvieron datos demográficos como: edad, sexo, año de levantamiento de datos y factores de riesgo (diabetes, embarazo, portador de sonda vesical, litiasis, incontinencia, demencia, cirugía previa, uso de antibióticos) ingresos prolongados en la unidad de cuidados intensivos y si el paciente era ambulatorio u hospitalario.^5-7,11-13

Las muestras de orina se sembraron según el protocolo propio del Servicio de Microbiología. Se realizó la identificación de las cepas mediante un medio de cultivo cromogénico (Chromagar Orientation, Becton Dickinson) y cuando fue necesario se identificó con el sistema automatizado VITEK 2 (BioMerieux). El estudio de sensibilidad se realizó con este último y se siguieron criterios del Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI) hasta final del 2012 y a partir de ese momento criterios del European Commitee on Antimicrobial Susceptililty Testing (EUCAST).

Mediante análisis descriptivo examinamos la prevalencia de cepas de E. coli productoras de BLEE del total de la muestra y analizamos las variables de este subgrupo.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 18.0. Las variables cuantitativas se evaluaron con la prueba t de Student. Las variables cualitativas se expresaron con frecuencia y porcentaje, y se compararon con las pruebas de chi-cuadrada y Fisher. La diferencia se consideró estadísticamente significativa con p<0.05 y con un intervalo de confianza de 95%. El trabajo fue aprobado por los comités de ética y se siguieron las guías de buenas prácticas clínicas.

Resultados

Entre enero 2012 y diciembre 2016 se obtuvieron un total 11,740 cultivos positivos para E. coli. De estos, 446 (3.79%) fueron BLEE. El porcentaje por año, de E. coli productoras de BLEE fue entre un 1.7% (2014) y un 6.5% (2016). (Tabla 1)

La edad media de los pacientes fue 68.9 años (19-104) siendo un 52.2% mayor de 65 años. No se observaron diferencias de edad entre ambos sexos (p<0.05). En el estudio se incluyeron 17 niños, que posteriormente se excluyeron del análisis estadístico.

Un total de 350 cultivos procedían de pacientes ambulatorios (78.7%), de los cuales 70.5% eran mujeres. En pacientes hospitalizados (21.3%), fue significativamente mayor el porcentaje de cultivos positivos en varones (p<0.05). El porcentaje de varones en medio ambulatorio fue el 29.5 %, y en medio hospitalario el 56.8%.

Los factores de riesgo más prevalentes observados en la población de E.coli productor de BLEE fueron haber presentado una ITU en el último año (60.3%) y haber recibido tratamiento antibiótico en los tres meses previos (74%). Los demás factores estudiados presentaron la siguiente prevalencia: incontinencia 37.6%; ≥ 3 infecciones urinarias el año previo 26.7%; diabetes mellitus 25.3%; patología prostática 23.3%; cirugía urológica previa 18.6%; demencia 23.9%, e ingresos prolongados 22.2%. (Tabla 2).

Un 52.8% de los pacientes presentaba más de tres de los factores de riesgo analizados. De los pacientes que recibieron antibioterapia en los tres últimos meses, 50% recibió un betalactámico en monoterapia o en combinación con otro antibiótico y el 19% recibieron tratamiento con quinolonas.

Discusión

Hasta la década de los años 90 del siglo XX, Klepsiella neumoniae era la principal bacteria productora de BLEE en infecciones nosocomiales, pero en los últimos años la E. coli la ha sobrepasado como principal microorganismo productor de BLEE, tanto en infecciones comunitarias como intrahospitalarias. ¹⁴

En numerosas ocasiones, las ITU son tratadas con antibiótico empírico sin recogida de urinocultivo previo, lo que puede incrementar la resistencia a los antibióticos.^7,12 En nuestro estudio se evidencia que el aislamiento de ECRB es más frecuente en pacientes que han recibido antibiótico los tres meses previos, en su gran mayoría de forma empírica y por ITU no complicadas. Por tanto, esto hace necesario implementar la recogida de cultivo previo al tratamiento de cualquier ITU de repetición, tanto en ambiente hospitalario como ambulatorio.

En nuestro medio, la proporción de E. coli productor de BLEE (3.79%) es menor que la recogida en estudios de otros países como Italia, Reino Unido o Alemania y superior a la descrita en trabajos realizados en Francia con un 3.3% de prevalencia. ^7,11,15 Comparando nuestros datos con otras zonas de España, la incidencia es más alta que la registrada en el País Vasco, Galicia o Cataluña, pero menor que la media estatal que fue de 5.2%.²

Según los registros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en América Latina las bacteriemias son producidas por bacterias gramnegativas en 40% de los casos y de las infecciones producidas por E. Coli, el 48% son BLEE y 58% resistentes a fluoroquinolonas. ¹⁶

Al comparar nuestros resultados con el trabajo publicado por Salame-Khouri et. al. ¹⁴ llevado a cabo en México, observamos que en España existe una menor proporción de cepas de ECRB. No obstante, aunque en este trabajo el principal foco de estas bacteriemias fue urinario (72.2%) como el nuestro, ellos también incluyeron pacientes con bacteriemias de origen abdominal. ¹⁴

En el inicio de nuestro estudio no se observó un aumento progresivo de la proporción de ECRB, pero llama la atención el gran aumento de aislamiento de estas cepas resistentes en los últimos dos años. Esta tendencia podría deberse al aumento del uso de antibióticos de forma empírica y al aumento de la prevalencia de algunos factores de riesgo en la población (edad, inmunodepresión, demencia, incontinencia) que pueden favorecer la aparición de estas cepas resistentes. ⁷(Tabla 1)

Ni en México ni en España se cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica formal de monitorización de patrones de resistencia bacteriana; por lo que, fuera del ambiente hospitalario, el estudio de incidencias es muy complejo, aunque en el análisis en hospitales terciarios se evidencia un aumento de la incidencia de ECRB en los últimos años. ¹⁴

Algunas de las medidas descritas para intentar reducir la incidencia de estas bacterias en ámbito hospitalario son: desinfectar posibles vectores (geles de ecografíá, termómetros, manguitos de presión), correcta higiene de manos del personal sanitario, aislamiento de portadores y medidas a nivel general (intentar evitar el tratamiento con cefalosporinas y quinolonas sin extracción de cultivo previo). ⁶

Una vez diagnosticada una ITU por E. coli BLEE hay que realizar un tratamiento individualizado según el antibiograma, teniendo en cuenta algunas características generales. Se desaconseja el uso de cefalosporinas y piperacilina-tazobactam, aunque in vitro sean sensibles, puede sobrestimarse este resultado por el efecto inóculo (aumento de CMI por una carga bacteriana grande) perdiendo efectividad al utilizarlas in vivo.^5,6 Los aminoglucósidos y quinolonas suelen tener resistencias cruzadas. Los antibióticos aconsejados serían los carbapenémicos en infecciones graves y fosfomicina o nitrofurantoina en ITUs no complicadas^5,6,17

En el estudio de Fernando et al.¹⁸ se observó que también existe un aumento de resistencias para carbapenémicos, a pesar de estas directrices para su uso, lo que limita más nuestras estrategias. ⁸ Sin embargo, en México, Silva-Sanchez et al. evidenciaron que de los casos analizados con BLEE, 61% fueron resistentes a ciprofloxacino y los antibióticos más efectivos fueron imipenem y amikacina. ¹⁸

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que se trata de un estudio retrospectivo, por tanto, no sabemos en qué estado clínico se ha recogido la muestra de orina. Existe la posibilidad de que no se recoja cultivo en las ITUs no complicadas en ambiente ambulatorio, por lo que probablemente sobreestima el porcentaje de E. coli productor de BLEE. En el ámbito hospitalario hay más tendencia a recoger cultivos previos al tratamiento, por lo que la proporción de E. coli BLEE podría verse infraestimada con respecto a la ambulatoria.

Por esto, para tener un mejor conocimiento de la población ambulatoria, sería interesante estudiar mediante cultivo todas las ITUs previas a instauración de tratamiento antibiótico, o realizarlo al menos en los pacientes con ITU que presenten alguno de los factores de riesgo que se han visto asociados a presentar un germen multiresistente.

Conclusiones

En nuestro medio el aislamiento de E. coli BLEE es similar a otras series; sin embargo, menor a la encontrada en México. La mayoría de pacientes fueron ambulatorios tratados previamente con antibióticos y con episodios de ITU en el último año. El aislamiento es elevado en pacientes con incontinencia, demencia y de edad avanzada.