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El dolor se considera un fenómeno multidimensional de acuerdo al modelo de Melzack y Casey (1986), proponen que hay tres dimensiones que interactúan entre sí para dar una experiencia y percepción del dolor diferente en cada persona. La dimensión sensorial-discriminativa engloba características de frecuencia e intensidad del dolor; la dimensión evaluativa cognitiva está formada por creencias, valores y percepción de control sobre el dolor, nivel de catastrofismo; y la dimensión afectiva se refiere a las emociones relacionadas al dolor y trastornos que pueden establecerse, como ansiedad o depresión.
El dolor lumbar crónico (DLC) ha sido reportado de alto impacto en quien lo padece, similar a lo que sucede con las enfermedades crónicas no trasmisibles como diabetes o enfermedad cardiovascular, ya que altera diversos aspectos personales y sociales, generando un gasto económico alto para los pacientes y los empleadores (Norberg & Norberg, 2016). El DLC se presenta principalmente en personas adultas en edad productiva y personas adultas mayores (Knezevic et al., 2021).
Las personas que padecen lumbalgia crónica reportan una severidad/intensidad del dolor en un nivel de moderado a severo y también mencionan que el dolor provoca interferencia con sus actividades.
Además, existen estudios donde se ha reportado la aparición de síntomas depresivos y de ansiedad de leves a moderados (Branchini et al., 2015; Ibrahim et al., 2020; Mariano et al., 2019; Santos et al., 2018; Solé et al., 2020).
El aumento del dolor provoca un incremento en el miedo a su aparición, lo que conlleva que surja el pensamiento catastrófico al interpretar cognitivamente el malestar como algo horrible y amenazante que no se puede enfrentar (González, 2014; Lumley et al., 2011). Esto a su vez lleva al aumento de los niveles de ansiedad y depresión, situación que influirá en la elevación del dolor y como consecuencia, en la percepción de descontrol de este (Arango-Dávila & Rincón-Hoyos, 2018).
De acuerdo al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS, 2018) esta patología se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral en México y se considera un problema de salud pública por los altos costos que se cubren en incapacidades, estudios y medicamentos. Además, se ha propuesto que este tipo de dolor puede ir en incremento por los cambios de rutina desde la pandemia de Covid-19, ya que el trabajo a distancia reduce la movilidad y aumenta el aislamiento (Shariat et al., 2020; Solé et al., 2020).
Debido a la complejidad para el manejo del dolor se propuesto que el enfoque clínico más adecuado para su atención sea multi e interdisciplinario, en este sentido, se ha podido comprobar la efectividad e importancia de varios tratamientos no farmacológicos desde la psicofisiología y las técnicas de regulación autonómica, estos buscan dotar a los pacientes de habilidades para generar una integración mente-cuerpo que ayuden a regular la respuesta y percepción del dolor (Domínguez & Mateos, 2011; Neblett, 2016).
Desde la teoría polivagal (TP) se ha generado evidencias sobre cómo se da la comunicación, integración y regulación entre el organismo y el medio social al enfrentar eventos adversos, traumático o la aparición de una enfermedad crónica; la teoría tiene un marco explicativo para comprender la relación que se da entre el sistema nervioso autónomo (SNA) y el entorno social, también ha dado los elementos para explicar cómo ha evolucionado este sistema a largo plazo y específicamente brinda las bases para entender como el nervio vago se ha desarrollado filogenéticamente para proteger al organismo del peligro y potenciales amenazas vitales, así como este mismo nervio le ayuda al organismo buscar la calma y seguridad a partir de la interacción social (Porges, 2021).
La TP explica la relación entre conductas y emociones con el funcionamiento del SNA, cómo el organismo adapta su comportamiento automáticamente al estado fisiológico que experimenta (sin que llegue a niveles corticales), a este proceso se le llama neurocepción. Se describe la desconexión, movilización y conexión social, como reacciones naturales ante eventos diversos derivados de esta capacidad; cuando la respuesta del nervio vago se ve alterada, se pueden presentar estados afectivos desadaptativos por una sobre activación simpática (que induce la lucha o huida ante el peligro) o de la vía vagal dorsal (que induce estados de inmovilización ante el peligro) y que pueden desencadenarse por múltiples situaciones como el trauma, niveles elevados de ansiedad y/o depresión o dolor crónico incapacitante (Dana, 2019; Porges, 2018).
En el caso del dolor lumbar crónico esta vía se ve alterada con el dolor puesto que con este fenómeno se altera la respiración, la frecuencia cardiaca y en general el estado autónomo (Jafari et al., 2017). La TP se ha aplicado en tratamientos con personas víctimas de violencia, trastorno de estrés postraumático y con niños con autismo; con estos último se han utilizado audios que ayudan a estimular el nervio vago ventral que se ubica en la parte del oído medio.
Recientemente, Dana (2019, 2020) ha desarrollado ejercicios y técnicas para tratar trastornos de ansiedad, siendo una de las principales premisas propuestas que la desregulación activa la respuesta de supervivencia adaptativa en esta población y es a través de los ejercicios que ayuda a mejorar; de esta manera las personas con dificultad para regularse pueden reconciliarse consigo mismas al reconocerse como un organismo integrado que intenta protegerles, y usar eso a su favor aprendiendo herramientas que les ayuden a autorregularse.
Dichas estrategias llevan una secuencia lógica para instruir a los pacientes en temas como: Psicoeducación de la jerarquía evolutiva del SNA, neurocepción, autorregulación y corregulación por medio de relaciones de confianza, identificación del funcionamiento del organismo en diversas situaciones y las consecuencias que pueda traer no regular estados emocionales como la ansiedad, depresión y cronificación del malestar y qué les hace transitar de un estado a otro.
Posteriormente se les enseña a reformular la historia psicológica a partir de actividades para promover la interacción social, y disminuir los estados de movilización y/o inmovilización por medio de técnicas de respiración, imaginería guiada, ejercicios de meditación que integran los tres estados de activación autónoma, búsqueda de la calma, estimulación de la creatividad, el juego, uso de la música, interacciones en grupo, evocación de experiencias positivas, y sentimientos como benevolencia.
Existen revisiones sobre el impacto de diferentes técnicas para regular la respuesta de estrés, actividad cardíaca y dolor por activación vagal (ejercicios de respiración, meditación, yoga, musicoterapia y estimulación eléctrica o auditiva), donde se resalta que estas generan un estado de bienestar y relajación por efecto de la activación del sistema parasimpático de la vía vagal ventral, aunque por la heterogeneidad en los métodos se requiere seguir investigando al respecto (Breit et al., 2018; Franceschi, 2020; Koelsch & Jancke, 2015; Navaz, 2019; Porges, 2017).
Un punto para resaltar es que hasta este momento no se han encontrado estudios aplicados que reporten de qué manera impactan las propuestas hechas por Dana (2020) en el ámbito terapéutico y en pacientes con padecimientos crónicos como lo puede ser el dolor lumbar.
Por otro lado, hay diversas estrategias no invasivas para evaluar el funcionamiento vagal, la frecuencia cardiaca (FC) se considera un indicador de esta actividad debido a las influencia directas que el nervio tiene sobre el corazón (Navaz, 2019), la oscilación rítmica de la FC con la respiración acelera el ritmo cardiaco al inhalar y se enlentece con la exhalación por lo que la respiración es el principal modulador de la actividad cardiovascular y del SNA (Courtois et al., 2020; Porges, 2021). También se ha reportado que la temperatura periférica es un marcador autonómico no invasivo para evaluar el impacto emocional del dolor, según su incremento o decremento se puede determinar la predominancia de la actividad simpática, la cual ocasiona un decremento en la temperatura de las extremidades del cuerpo por efectos de la vasoconstricción (Rodríguez-Medina, 2018).
En el presente trabajo se propone desarrollar una intervención breve en regulación autonómica a través de la activación indirecta de la vía vagal ventral; considerando que un predominio parasimpático conlleva a la modulación el dolor, ánimo positivo, mejores relaciones interpersonales, una adecuada neurocepción y mejor estado de salud. Por lo que, se considera la temperatura periférica y la frecuencia cardiaca como indicadores de la regulación del SNA (Dana, 2019; Porges, 2018; Rodríguez-Medina 2018).
De acuerdo con lo anterior se busca conocer el efecto de una intervención en regulación autonómica sobre la intensidad percibida del dolor, y en variables afectivas y fisiológicas que se encuentran relacionadas con este padecimiento de acuerdo al modelo multidimensional de Melzack y Casey (1986).
Método
Participantes
La población se conformó por pacientes ambulatorios de la Clínica de Especialidades y Centro de Apoyo Diagnóstico Leonardo y Nicolás Bravo del ISSSTE, ubicado en la alcaldía Iztapalapa, en la Ciudad de México. Por medio de un muestreo no probabilístico por conveniencia se reclutaron seis participantes (cinco mujeres y un hombre) entre 43 y 60 años (50.5 ± 6.5) con diagnóstico de dolor lumbar crónico. Dentro de los criterios de exclusión se consideró el padecer enfermedades endócrinas, cáncer y/o padecimientos respiratorios crónicos, tener algún diagnóstico psiquiátrico además de ansiedad y/o depresión y tener movilidad comprometida.
La intervención se llevó a cabo de abril a junio del año 2021, quienes participaron firmaron un consentimiento informado con base en la declaración de Helsinki y bajo lineamientos del artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud. El protocolo fue dictaminado por el Comité de Ética en Investigación del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Santo Tomás del Instituto Politécnico Nacional con número de registro CONBIOÉTICA 09-CEI-019-20170731.
Materiales e instrumentos
Escala Numérica Análoga (ENA). Formato de registro de la intensidad percibida del dolor en una escala del 0 al 10, donde 0 indica ausencia de dolor y el valor 10 indica el peor dolor experimentado en su vida. (Vicente et al., 2018). Se presentó a modo de tabla con espacios de lunes a domingo con el fin de llevar anotaciones semanales del nivel de dolor durante el tiempo de intervención.
Cuestionario Breve de Dolor (CBD). Original de Cleeland en 1989, cuenta con un alfa de Cronbach que varía de 0.77 a 0.91 y permite evaluar la severidad del dolor percibido en un nivel máximo y mínimo durante las últimas 24h., un nivel promedio y una puntuación actual; también evalúa el grado de interferencia en actividad general, trabajo, caminar, estado de ánimo, relaciones interpersonales, calidad del sueño y diversión (Cleeland, 2009). Este ha sido adaptado y aplicado a población mexicana (Rodríguez et al., 2018) tiene como puntos de corte de 0-3.3 como un nivel de dolor e interferencia leve, de 3.3-6.6 un nivel moderado y mayor de 6.7 es un nivel alto.
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS). Escala Likert desarrollada por Zigmond y Snaith en 1983, detecta sintomatología de ansiedad y depresión en servicios hospitalarios no psiquiátricos. La versión de Galindo et al., (2015) validada en población mexicana, cuenta con 12 reactivos y un alfa de Cronbach de 0.86 en la escala total; de los cuales seis reactivos (1,3,5,7,9,11) pertenecen a la subescala de ansiedad (alfa de Cronbach 0.79) y la subescala de depresión (alfa de Cronbach 0.80) se integra de los seis reactivos restante (2, 4, 6, 8, 10, 12); para ambas los puntos de corte son: 0- 5 nula, 6-8 leve, 9-11 moderada y 12 en adelante sintomatología grave.
Escala de Catastrofización del Dolor (ECD). Es original de Sullivan et al. (1995) y validada en población mexicana por Seyler et al. (2014) con un alfa de Cronbach de 0.94 para la escala completa que se compone de tres dimensiones: La rumia cognitiva (alfa de Cronbach .92) integrada por los reactivos 8, 9, 10, 11; magnificación (alfa de Cronbach.74) con los reactivos 6,7, 13 y desesperanza (alfa de Cronbach.90) con los reactivos 1, 2, 3,4, 5, 12. Se responde en escala Likert de 0 al 4 y no se indican puntos de corte por lo que a mayor puntuación obtenida hay mayor catastrofización del dolor.
Non-Contact Infrared Body Thermometer DM300. Termómetro de luz que permite medir a una distancia de entre 5cm a 15cm y se ha utilizado en la investigación clínica para registrar cambios inmediatos en la temperatura periférica (Rodríguez-Medina et al., 2018). Una predominancia simpática se considera entre los 79-85°F, entre 86-90°F es una alta actividad simpática y baja parasimpática y a partir de los 90°F hay una alta actividad parasimpática y estado óptimo de relajación (Thompson, M. & Thompson L.M., 2003).
Termómetro de alcohol. Termómetro de vidrio a escala lleno de líquido BF199, muestra una tendencia de la temperatura en un rango de 0-120 Fahrenheit (°F). Este producto y su información se encuentran en la página web bio-medical.
Oxímetro de pulso. Mide la saturación de oxígeno en sangre y la frecuencia cardiaca a través del dedo. Se registra el pulso basándose en el número de contracciones del corazón por minuto. La FC normal en un adulto sano va de 60 a 100 lpm, pero una tasa cardiaca promedio es de 72-75 lpm asociado a un estado de reposo o relajación (Dana, 2019; Precker, 2021).
Manual de participantes. Se desarrolló para sistematizar la intervención con los ejercicios basados y modificados del material de Dana, (2019, 2020). La estructura del manual se compone de: 1) Elementos de psicoeducación en el proceso para establecerse un dolor crónico y en los postulados de la teoría polivagal; se presentó de manera sencilla con esquemas e imágenes. 2) Cuadros y diagramas de autorregistro, se modificó el diseño y redacción con el objetivo de personalizar el material a la temática de dolor (Originales en Dana, 2019, p. 217- 245). El material permite identificar y describir las características de cada estado de activación del SNA haciéndolo la analogía con una escalera donde se sube y se baja según el estado en el que este (el punto más bajo se refiere a un estado de colapso , seguido por el estado lucha/huida y el punto más alto describe un estado de regulación y calma), la función de la neurocepción como indicador de seguridad o peligro y su alteración en el dolor crónico, identificar elementos en su contexto que promuevan un estado de regulación y cómo se genera una cascada de activación hacia las sensaciones, percepción, emociones y la historia psicológica, es decir, cómo las sensaciones fisiológicas pueden impactar en la forma de percibir el mundo que le rodea. 3) Seis ejercicios de relajación en audio con una duración entre 4 y 7 minutos, en cada uno se incluyó un ejercicio diferente: respiración diafragmática, respiración diafragmática prolongada en exhalación y con resistencia (Frøkjӕr et al., 2016) uso de la música (Franceschi, 2020; Koelsch & Jancke, 2015) y tres ejercicios de meditación autónoma que orientan experimentar la calma en la quietud y el sentimiento de benevolencia (Dana, 2019). Todos incluían una base de sonido con estimulación binaural de la pista vagus nerve conditioning (Harry, s.f., 5 h.) y las instrucciones dadas por la facilitadora con entonación prosódica.
Diseño de investigación
Diseño pre-experimental de medidas repetidas en tres momentos: Pre-test, pos-test y seguimiento.
Procedimiento
Se realizaron 10 sesiones grupales presenciales, con duración de 2h una vez a la semana. En la primera reunión se brindó información detallada a los y las participantes sobre la intervención, duración, materiales a utilizar, medidas de higiene dentro del aula (desinfectada previamente) y se les aplicaron los instrumentos psicométricos. En una segunda sesión, se aplicó un perfil psicofisiológico de estrés individual y basado en lo propuesto por Thompson, M. y Thompson L.M. (2003) para evaluar la reacción ante el estrés del SNA y su recuperación posterior.
Durante este procedimiento se tuvo un control de la temperatura ambiental a 23°C (dentro del rango recomendado por Zaproudina et al., 2015). El perfil de estrés se hizo en tres fases de 3 min cada una registrando la FC, la temperatura en la segunda falange del dedo medio cada 30 s. y la intensidad del dolor (del 0 al 10) entre cada fase. En la línea base (LB) se le pidió al participante permanecer en estado de reposo; en la fase de estrés se les pidió recordar la última vez que tuvo un dolor de espalda muy fuerte y evocar las emociones y pensamientos relacionados; y en la última fase de recuperación (R) se le pidió al participante que se relajara como mejor supiera hacerlo. Posteriormente, se continuaron con seis sesiones de intervención.
Sesión 1. Psicoeducación en la vía de dolor, el desarrollo del DLC, factores de riesgo y protectores, relación de la catastrofización del dolor y alteraciones emocionales con la experiencia del dolor; las bases de la TP relacionadas a este padecimiento; identificar las características del dolor en el cuerpo y entrenamiento en respiración diafragmática. Además, se instruyó a cada participante para llenar una tabla de automonitoreo con su percepción del dolor, a colocarse el termómetro de alcohol en el dedo y leerlo; se les solicitó registrar estos datos antes y después de realizar los ejercicios en audio, estos se realizaron una vez al día durante las 6 semanas que duró el trabajo terapéutico.
Sesión 2. Identificar la secuencia que desencadena la neurocepción en emociones y pensamientos; respiración diafragmática con resistencia y prolongada en la exhalación.
Sesión 3. Descripción de cómo se viven los tres estados de activación autónoma (colapso, movilización y seguridad) y cómo se activan en función del dolor; identificar el tipo de respiración frente a estados de tristeza, ansiedad, dolor y bienestar; y uso de la música y sonido para promover la activación indirecta del nervio vago a través del oído.
Sesión 4. Identificar desencadenantes del dolor y de estados de movilización y colapso, identificar actividades y acciones que se llevan a cabo de manera individual (regulación) o en interacción con otras personas (corregulación) para promover la regulación autonómica y experimentar las sensaciones de los tres estados de activación a través de la calma sin miedo.
Sesión 5. Identificar como el estado autónomo fomentan o restringen sus acciones; reconocimiento de las señales de peligro y seguridad y como podrían ser modificadas en futuras ocasiones; y fomentar la inmovilización en calma sin temor a que aparezca el dolor.
Sesión 6. Creación de una experiencia positiva que integra elementos de sensación corporal, imagen, pensamiento y emoción; identificar las propias fortalezas, aprendizaje y áreas de oportunidad; evocación de cualidades positivas como la bondad, compasión y reconocimiento hacia los demás.
Al finalizar el programa de intervención se realizó la evaluación postratamiento con las escalas psicológicas y un nuevo perfil de estrés con las mismas características antes mencionadas. Por último, se llevó a cabo un seguimiento un mes después de haber finalizado la segunda evaluación, sin embargo, debido contexto por la pandemia de COVID-19 no fue posible llevar a cabo el tercer perfil de estrés.
Análisis estadísticos
Se realizó la prueba Shapiro-Wilk para comprobar distribución de los datos, con base a ello se aplicó la prueba de Friedman para analizar los datos de intensidad de dolor, ansiedad, depresión, catastrofización, temperatura periférica y FC en los tres momentos de evaluación; la prueba de Wilcoxon para comparaciones por pares. Adicionalmente, para las mediciones repetidas de temperatura y dolor capturadas por medio de los registros diarios se aplicó una t para muestras relacionadas, la razón fue que se encontró una distribución normal en el número de datos. Para obtener el tamaño del efecto se obtuvo la r de Rosenthal (r) y W de Kendall (w) en los no paramétricos, y la d de Cohen (d) para los datos paramétricos.
Resultados
Algunas de las características destacables de la muestra (ver tabla 1) son: el 66% de los(as) participantes presentó un IMC alto, que se considera un factor de riesgo para el desarrollo y mantenimiento del DLC (IMSS, 2009). El 83% reportó dolor en otras partes del cuerpo además del dolor lumbar. Respecto al tratamiento farmacológico se encontró que antes de la intervención, 4 de 6 participantes estaban bajo tratamiento para el dolor lumbar con AINEs, ISRS y/o anticonvulsivos; al finalizar, dos de ellas indicaron haber cesado el consumo de fármacos y para el seguimiento 3 de 6 participantes habían retomado su tratamiento.
Tabla 1 Características de la población evaluada
| Participante | Sexo | Edad | Escolaridad | Edo. Civil | IMC | Dolor en otras zonas |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 51 | Licenciatura | Divorciada | Obesidad | Hombros |
| 2 | M | 54 | Licenciatura | Casada | Normopeso | Pies y brazo |
| 3 | M | 60 | Secundaria | Divorciada | Sobrepeso | ⃜ |
| 4 | M | 52 | Licenciatura | Divorciada | Obesidad | Pierna y hombro |
| 5 | M | 43 | Licenciatura | Casada | Normopeso | Hombros |
| 6 | H | 43 | Posgrado | Soltero | Sobrepeso | Espalda alta y manos |
Se encontró una disminución general en la interferencia e intensidad del dolor, sin embargo, únicamente fue significativa la disminución de la interferencia del dolor sobre el estado de ánimo y un aumento en la interferencia con el trabajo.
Al comparar los tres momentos de evaluación se obtuvieron efectos grandes en la disminución de los síntomas de ansiedad (χ2 [2] = 8.455, p = .015, w = .70), depresión (χ2 [2] = 9.364, p = .009, w = .78) y pensamiento catastrófico (χ2 [2] = 8.435, p = .015, w =.70). Los puntajes iniciales de ansiedad y depresión se encontraban en un nivel leve en la escala HADS y en nivel moderado en la ECD de acuerdo con los puntos de corte por cuartiles; al terminar la intervención los puntajes de ambas escalas disminuyeron por debajo del puntaje leve y se mantuvieron así hasta el seguimiento. En la tabla 3 se observan los cambios significativos se encontraron al comparar los puntajes pre-post y pre-seguimiento en las tres variables con tamaños del efecto grandes.
Tabla 2 Diferencias en la intensidad e interferencia de dolor en el CBD
| Pre | Post | Seguimiento | χ2 | gl | p | w | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mínimo | 2.5 | 1 | 1.5 | .636 | 2 | 0.727 | |
| Máximo | 4.5 | 2.5 | 2 | 2.667 | 2 | 0.264 | |
| Promedio | 5.5 | 2.5 | 1.5 | 1.238 | 2 | 0.538 | |
| Actual | 3 | 0.5 | 2 | 5.200 | 2 | 0.074 | |
| Actividad | 2.5 | 0.5 | 2.5 | 3.714 | 2 | 0.156 | |
| Ánimo | 3 | 1 | 0.5 | .154 | 2 | 0.038 | .54 |
| Caminar | 2 | 0 | 0 | 2.471 | 2 | 0.926 | |
| Trabajo | 1 | 0 | 2 | 6.125 | 2 | 0.047 | .51 |
| Relaciones | 1.5 | 0 | 0.5 | 2.471 | 2 | 0.291 | |
| Sueño | 4 | 1 | 2 | 3.263 | 2 | 0.196 | |
| Diversión | 1.5 | 0.5 | 0 | 2.000 | 2 | 0.368 | |
Nota: Estadístico de Friedman, p < .05, w de Kendall muestra un efecto grande (w > .50)
Tabla 3 Diferencias en los valores de la escala HADS y ECD
| Variable | Sesión | Md | z | p | r |
|---|---|---|---|---|---|
| Pre-Post | 8 - 5 | -2.032 | .042 | .63 | |
| Ansiedad | Post-Seguimiento | 5 - 3.5 | -.271 | .786 | ⃜ |
| Pre-Seguimiento | 8 - 3.5 | -2.214 | .027 | .58 | |
| Pre-Post | 6.5 - 2 | -2.032 | .042 | .63 | |
| Depresión | Post-Seguimiento | 2 - 2.5 | -.687 | .492 | ⃜ |
| Pre-Seguimiento | 6.5 -2.5 | -2.207 | .027 | .58 | |
| Pre-Post | 13.5- 7.5 | -2.207 | .027 | .58 | |
| Catastrofización del dolor | Post-Seguimiento | 7.5 - 9.5 | -1.160 | .246 | ⃜ |
| Pre-Seguimiento | 13.5 -9.5 | -2.032 | .042 | .63 |
Nota: Se observa las comparaciones con el estadístico de Wilcoxon entre las tres sesiones de los puntajes (Md) en la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) y en la escala de catastrofización del dolor (ECD). El tamaño del efecto es grande (r > .50).
En el perfil de estrés se encontró una disminución significativa en la intensidad del dolor con un efecto grande al comparar el pre- post de las líneas base (z = -2.032, p = .042, r = .58) y al comparar las fases de recuperación (z =-2.060, p = .039, r = .59). La FC no disminuyó significativamente en LB (z = -.52, p =.599) ni en la fase de recuperación (z = -1.153, p = .249); tampoco se encontró un efecto en el aumento de la temperatura al comparar las fases pre y post de la LB (z = -.946, p = .344) y recuperación (z = -.734, p = .463). Sin embargo, con la t de Student de una muestra si se observa una diferencia en la temperatura (M [5] = 92.73, p = .046) al comparar la recuperación post-test tomando como valor de referencia de 90°F (Thompson, M. & Thompson L.M., 2003), se encontró que lograron sobrepasar de manera significativa los grados mínimos considerados para un estado de relajación.
Finalmente, para los registros de intensidad de dolor y temperatura se obtuvo un promedio, considerando todos los datos de cada participante en cada una de las semanas. Se observó una disminución general de la intensidad del dolor y un aumento gradual en la temperatura al realizar de manera constante los ejercicios; en los análisis se encontraron diferencias significativas en la intensidad del dolor para la semana 2 donde se practicó la respiración diafragmática con exhalación prolongada (t[5] = -3.524, p = .017, d = 0.47), y en la semana 5 que correspondió a la práctica de un estado de calma sin miedo (t[5] = --3.498, p = .017, d = 0.57). En cuanto a la temperatura, el efecto del incremento se observa a partir de la tercera semana en la cual se practicó la relajación con música (t[5] = -6.079, p = .022, d = 1.06), en la cuarta semana se puso en práctica la evocación de los diferentes estados del SNA y sentirlos sin temor (t[5] = -3.443, p = .018, d = 0.72), en la quinta se practicó el estado de calma(t[5] = -6.000, p = .002, d = 1.79) y en la sexta se evocaron sentimientos de benevolencia y compasión (t[5] = -9.993, p = .001, d= 2.73) (ver Figura 1).
Figura 1 Registro semanal antes y después de realizar ejercicios de relajación en audio. °F (grados Fahrenheit), ENA (escala numérica análoga). Las barras de error se basan en la desviación estándar (DE). * p < .05 ** p <. 01. Dolor: semana 2 efecto pequeño (d = .49), semana 5 efecto mediano (d = .57). Temperatura: Semana 3 efecto grande (d = 1.06), semana 4 efecto mediano (d = .72), semana 5 efecto grande (d = 1.79), semana 6 efecto grande (d = 2.73).
Discusión
Los resultados indican disminuciones significativas en la intensidad e interferencia del dolor sobre el estado de ánimo, así como un decremento con efectos grandes en los puntajes de ansiedad, depresión y catastrofización. Esta reducción concuerda con el planteamiento de la TP que postula que, a menor activación fisiológica de estrés, el organismo presenta un comportamiento más adaptativo y con efectos sobre el estado anímico de tranquilidad. Estos resultados coinciden, a nivel fisiológico con el incremento en la temperatura periférica, un indicador autonómico no invasivo de la disminución de la respuesta simpática (Rodríguez-Medina 2018).
En cuanto a las comorbilidades que se han reportado en personas con DLC como gastritis, dolor en otras partes del cuerpo, hipertensión, ansiedad, depresión y pensamiento catastrófico (Alhowimel et al., 2018; Markman et al., 2020), se han asociado, entre otras razones, a una desregulación del SNA por un predominio del sistema simpático y la dificultad para recuperarse de eventos estresantes (Porges, 2018; Rosenberg, 2017).
La intensidad del dolor inicial que se reportó fue moderada de acuerdo a los puntos de corte del CBD, y las principales áreas afectadas fueron el sueño y estado del ánimo, estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios de DLC (Mariano et al., 2019; Solé et al., 2020). En el caso de la interferencia del dolor en el trabajo se observa un aumento lo cual puede estar relacionado al momento histórico social, ya que en el momento de hacer el seguimiento los participantes estaban en proceso de reincorporación laboral tras haber estado en aislamiento por la COVID- 19.
En otros estudios se ha reportado que pacientes con dolor crónico presentar síntomas moderados de ansiedad y síntomas leves de depresión de acuerdo a la HADS (Ibrahim et al., 2020; Mariano et al., 2019; Solé et al., 2020; Woby et al., 2008); y a pesar de que la intervención no involucró técnicas dirigidas a reducir la catastrofización, síntomas depresión y/o ansiedad, se encontró una disminución en la evaluación de estas alteraciones al final de la intervención y se mantuvieron en el seguimiento; recordando que dichas variables afectivas y cognitivas son consideradas en el modelo multimodal (Melzack & Casey, 1986)como factores que pueden estar implicadas en la percepción del dolor si es que están presentes.
En relación con lo anterior, Dana (2019) menciona que la perspectiva polivagal se centra en promover estrategias para que las personas reconozcan y regulen el estado de su SNA y así poder cambiar la historia que se cuentan, es decir, que si pueden sentir su cuerpo funcionando adecuadamente es altamente probable que las emociones y pensamientos se modifiquen, ya que como señala Breit et al. (2018) el nervio vago es una vía de comunicación bidireccional entre el SNC y el resto del cuerpo.
En cuanto a la duración, otras intervenciones enfocadas a la regulación del SNA reportan resultados sobre la analgesia luego de 2 a 5 sesiones de entrenamiento (Frøkjӕr et al., 2016; Porges, 2017; Ruvalcaba Palacios & Domínguez, 2011), lo cual es similar a los datos encontrados en el presente estudio; esto se observa en los registros diarios que llevaron las participantes donde la primera disminución significativa de dolor percibido se dio en la segunda sesión. Entonces, podría considerarse las intervenciones breves que integren elementos psicofisiológicos como una opción viable en ámbito hospitalario como complemento al tratamiento farmacológico.
Finalmente, en el registro semanal se obtuvieron efectos medianos y grandes sobre el aumento de la actividad parasimpática que se monitoreo con la temperatura periférica, a partir de la semana 3 se vio dicho efecto con el uso de la música y las meditaciones de Dana (2019) que tratan sobre el acercamiento a los estados del SNA para vivirlos sin temor, la búsqueda de un estado de calma y evocación de sentimientos de benevolencia y compasión.
Algunos autores (Courties et al., 2021; Jafari et al. 2017) mencionan que en estudios experimentales es escaso el efecto de las técnicas de respiración para el manejo del dolor, contrario a lo que se reporta estudios clínicos (Jafari et al., 2020) como el de esta intervención, donde la respiración diafragmática mostró eficacia para controlar el dolor y regular la FC, a su vez la capacidad de relajación se relaciona a una menor intensidad del dolor y mayor temperatura periférica (Rodríguez et al., 2018); al igual que la estimulación de la rama auricular del nervio vago puede reducir la intensidad del dolor (Porges, 2017). Lo anterior, suma evidencia al uso de las técnicas de respiración y estimulación auditiva como una forma de regular la actividad del nervio vago, su influencia en el marcapasos del corazón y en la disminución de la intensidad del dolor.
Como complemento del cambio clínico, se presentan parte de los testimonios de cada participante al finalizar la intervención: Participante 1 "Me ayudó el primer audio y el quinto al recordar momentos felices y mantenerme en ese lugar". Participante 2 "He logrado convivir con más personas, teniendo y no teniendo dolor... he aprendido a resolver mis problemas sin llegar al colapso". Participante 3 "La respiración profunda y los sonidos me sirvieron mucho para sentir menos dolor lumbar". Participante 4 "Aprendí a regular mi respiración con los audios y controlar el dolor". Participante 5 "Aprendí a mapear el sistema nervioso... el ejercicio de mayor utilidad fue la respiración con ayuda de la música". Participante 6 "Me es importante la interacción con otras personas... mi fortaleza en este momento es bajar mi nivel de dolor con los ejercicios".
En cuanto a las limitaciones se resalta el no haber contado con un grupo control debido a la disponibilidad de espacios y tiempo para aplicación por el momento histórico que transcurría por la pandemia por Covid-19, por ello los datos deben ser tomados con cautela ya que esta investigación exploratoria fue un primer acercamiento para evaluar los resultados de una intervención sistematizada fundamentada en la TP, además de que la población en la que se implemento fue reducida y los resultados encontrados no permiten generalizarse por ser una muestra pequeña.
Se recomienda que en próximos estudios se utilice la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) como un marcador autonómico más sensible que permitiría incrementar la validez clínica del balance autonómico simpático/parasimpático del tono vagal sobre el corazón, Bandeira et al (2021) refieren que pacientes con DLC tienen una reducción significativa de la VFC y un menor tono vagal en comparación con controles sanos.
Finalmente, se sugiere que este trabajo pueda ser replicado con una muestra más amplia, probabilística y grupos controles (activos, con otro tipo de intervención, y pasivos, sin tratamiento psicológico), así como continuar investigando la eficacia del material implementado, pero en otro tipo de padecimientos con dolor, casos de TEPT o trastornos gastrointestinales.
Conclusiones
Después de aplicar una intervención grupal de seis sesiones en regulación autonómica, se encontró un tamaño del efecto pequeño-mediano sobre la disminución de la intensidad del dolor y grande en la interferencia sobre el estado del ánimo, a su vez se encontró un efecto grande indirecto sobre los síntomas de ansiedad, depresión y catastrofización, estos cambios se mantuvieron un mes después.
Las técnicas que tuvieron un efecto pequeño a moderado sobre la modulación del dolor fueron los audios guiados para la respiración diafragmática con exhalación prolongada y la meditación autónoma enfocada a buscar un estado de calma. Los ejercicios que fueron eficaces para la activación parasimpática fueron la relajación con música y meditaciones autónomas que inducen a sentir los estados del SNA sin temor, la búsqueda de un estado de calma, evocación de sentimientos de benevolencia y compasión.
Por último, se resalta que el presente trabajo es un primer acercamiento que deja entrever la utilidad de la perspectiva vagal para promover la autorregulación del SNA en pacientes con DLC desde el campo de la psicología aplicada en temas de salud, por lo que se invita a continuar ampliando la información sobre el uso de estas técnicas con el fin de que puedan ser alternativas viables en el tratamiento de padecimientos crónicos como el dolor.
