INTRODUCCIÓN

Una de las premisas del enfoque de la salud basado en derechos humanos (ESBDH)^1-4 es que los programas de salud pueden violentar los derechos humanos (DDHH) y, paradójicamente, generar enfermedad⁵. Este enfoque se ha utilizado poco en la educación médica, y desde este es conveniente preguntarse de manera permanente y sistemática si la educación médica es generadora de enfermedad, tanto en los estudiantes de medicina como en los pacientes con los que aprenden la medicina. Esta pregunta es relevante dado que otra de las premisas del ESBDH es que el respeto a los DDHH es determinante para mejorar la salud⁶. Así, desde este enfoque, adquiere relevancia la construcción de instrumentos que permitan conocer el disfrute de los DDHH en estudiantes de medicina que están en contacto directo con los pacientes en las unidades médicas.

Se resalta la falta de instrumentos que evalúen el goce o disfrute de los DDHH en la educación médica y, en general, en la educación superior. Lo que significa que, por ejemplo, no se sabe cuál es la distancia entre la obligación de las escuelas y facultades de medicina de garantizar el derecho a la educación y el goce real que tienen los estudiantes de este derecho en las unidades médicas. En otras áreas se tienen procedimientos e instrumentos para medir el impacto de diversas políticas y programas sobre los DDHH^7,8, por lo que sería muy beneficioso para la educación médica contar con ese tipo de instrumentos también.

En México, los médicos residentes son estudiantes de programas educativos de especialidades médicas, se consideran médicos en formación y constituyen parte de la fuerza de trabajo en las unidades médicas⁹. Normativamente¹⁰ siempre deben estar supervisados; sin embargo, desde hace más de 20 años hay numerosas evidencias de violaciones a los DDHH de pacientes atendidos por médicos residentes no supervisados^11,12. Esta falta de supervisión también constituye una violación a los derechos de los médicos residentes, en particular del derecho a la educación y al trabajo digno. La violación a los derechos de los médicos residentes impulsa a conocer y evaluar las obligaciones del Estado para respetar, proteger y garantizar sus derechos, pero sobre todo a observar el disfrute o posesión que tienen ellos mismos de sus derechos.

Según lo expuesto, el objetivo fue construir y validar un instrumento para conocer la opinión de los médicos residentes respecto al disfrute de sus derechos a la educación, al trabajo digno y a la seguridad e integridad personal, en las unidades médicas. La pregunta para contestar fue ¿cuál es la estructura interna del instrumento construido?

MÉTODO

Se realizó un estudio instrumental¹³ y de corte transversal, orientado a la construcción y el análisis de las propiedades métricas, validez y fiabilidad, de un autoinforme.

Se contó con una muestra no aleatoria de 605 médicos residentes (58% hombres), de un universo de 1,024 inscritos a 22 programas educativos de especialidades médicas, cuya edad estuvo comprendida entre 24 y 48 años (M = 29.6; DT = 2.9 años), la mayoría solteros (79%) y sin hijos (79%), de primer (42%), segundo (23%), tercer (28%) y cuarto año (6%)⁹.

La escala de disfrute de los DDHH de médicos residentes (DERES) se construyó como parte de una iniciativa de exploración de los DDHH en 3 grupos estudiados: residentes, internos de medicina y médicos pasantes en servicio social. En la etapa inicial, se elaboraron los ítems con base en los conceptos de derecho a la educación y al trabajo digno establecidos en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales^1,14 dentro de un grupo de trabajo presencial de 10 expertos, profesores universitarios de medicina. Para el presente estudio se abordó los DDHH desde la perspectiva de los médicos residentes, donde se incluye su derecho a recibir educación de calidad y el derecho a desempeñarse en un trabajo donde se tengan asegurados sus derechos laborales en la unidad médica a la que están inscritos. Por otro lado, se conceptualiza el respeto al derecho como la percepción de los sujetos de los derechos en cuanto a la observancia, goce, disfrute o violación de los mismos¹⁵. Se realizaron 2 sesiones antes de tener el instrumento consensuado. Posteriormente, para brindar evidencia de validez basada en el contenido de los ítems, se envió a consulta a expertos en DDHH del país a fin de obtener una versión final (Tabla 1).

La versión preliminar de la escala DERES estuvo formada por 32 ítems, de los cuales 15 se enfocan en el derecho a la educación y 17 en el derecho al trabajo digno. Estos ítems reflejan sucesos favorables y desfavorables a los DDHH estudiados. Un suceso favorable es aquel cuya presencia manifiesta observancia al derecho e idealmente siempre debería presentarse, mientras que un suceso desfavorable exterioriza la violación al derecho y nunca debería manifestarse. Están escalados en formato Likert con 5 opciones de respuesta (de siempre a nunca) y se califican de manera específica, para evaluar “sucesos favorables” (siempre = 4, nunca = 0) o “sucesos desfavorables” (siempre = 0, nunca = 4).

Las evidencias de validez basadas en la estructura interna se exploraron mediante un análisis factorial exploratorio. Previo a dicho procedimiento, se analizó la pertinencia de este al explorar la magnitud del índice KMO y el estadístico de Bartlett. Posteriormente, el número de factores se determinó con el análisis paralelo (AP)¹⁶, y el método de extracción fue mínimos cuadrados no ponderados debido al carácter no probabilístico de la muestra, con matrices de correlación policórica porque tiene ítems ordinales, y los factores se definieron con una rotación oblicua Promin. Para conservar los ítems se esperó una carga factorial mínima de .40, así como un índice de simplicidad factorial (ISF)¹⁷ mayor que .70 para determinar que el ítem está influido predominantemente por un solo factor. El análisis factorial se realizó mediante el programa FACTOR¹⁸.

Finalmente, se analizó la fiabilidad de las puntuaciones mediante el coeficiente α y la fiabilidad del constructo con el coeficiente ω con magnitudes esperadas mayores que > .70. La versión final se encuentra en el anexo del manuscrito.

Consideraciones éticas

Se invitó a médicos residentes a evaluar su experiencia académica en las unidades de atención médica. Se les informó sobre los objetivos de la investigación, que su participación era voluntaria y anónima y que no tenía ninguna repercusión académica, respetando su derecho a no participar. El protocolo de investigación del que resulta el presente trabajo fue revisado y aprobado por las instancias universitarias correspondientes y quedó inscrito en el Sistema de Registro y Evaluación de la Investigación (SIREI), de la Universidad Veracruzana.

RESULTADOS

Se obtuvieron índices aceptables tanto en lo que respecta al KMO (.946) como al estadístico de Bartlett (p < .001), lo que indica que los ítems pueden ser analizados de forma conjunta en el marco del análisis factorial.

Antes de ejecutar el análisis factorial propiamente dicho, el AP sugirió la extracción de 3 factores que explicaban el 54.156% de la varianza. Entonces, luego de análisis sucesivos, se eliminaron progresivamente algunos ítems con base en los criterios establecidos previamente tanto en lo que respecta a la simplicidad factorial (ISF < .70) como a sus cargas factoriales (cargas < .40), y de ese modo se conservaron 17 ítems distribuidos en 2 factores moderadamente relacionados, que explicaron el 55.430% de variabilidad de las puntuaciones.

El primer factor se denominó “perjuicios percibidos al disfrute de los DDHH”, mientras que al segundo factor se le asignó como nombre “beneficios percibidos al disfrute de los DDHH”. Finalmente, se obtuvieron indicadores favorables con relación a la fiabilidad de las puntuaciones (α > .70) y del constructo (ω > .70) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Desde el ESBDH debe evaluarse tanto las obligaciones del Estado para respetar, proteger, promover y garantizar los DDHH, como el disfrute de los mismos por parte de los titulares de los derechos. En ese orden de ideas, evaluar el disfrute de los DDHH contribuye a la investigación de estos y evita la normalización de las violaciones a los mismos. Se resalta que no se encontró en la literatura nacional ni internacional un instrumento como el estudiado en este trabajo, por lo que se tiene una propuesta original y no hay punto de comparación. Por ese motivo, la interpretación de los hallazgos se realiza con base en las dimensiones obtenidas, y los 2 factores reflejan la vivencia de los médicos residentes en sus respectivas instituciones, dentro del enfoque de los DDHH: “perjuicios percibidos al disfrute de los DDHH” y “beneficios percibidos al disfrute de los DDHH”. Lo anterior significa que en la percepción de los titulares de los derechos no se distingue entre teóricamente²⁰ y que, en México, la formación de derecho a la educación y derecho al trabajo digno, médicos especialistas está en una etapa artesanal, en como se propuso en la construcción original, lo que la que los procesos educativo y laboral se integran confirma la indivisibilidad de los DDHH establecida y confunden^21,22. Adicionalmente, al tener buenos indicadores de confiabilidad, es posible concebir su uso como parte de la evaluación individual del estudiante, debido a que la evaluación realizada contendría un error de medición tolerable.

Por ende, el instrumento contribuye a la visualización de un problema de educación médica que atenta, en general, contra los DDHH en México y otros países latinoamericanos¹⁹. En consecuencia, se concreta la posibilidad de consultar en futuros estudios la opinión de los residentes sobre el goce de sus derechos en las unidades médicas; adicionalmente, ofrece la posibilidad de identificar con precisión las acciones concretas que hay que promover y aquellas que hay que erradicar para incrementar el disfrute de los derechos. Lo anterior favorece el uso de la escala dentro de un contexto aplicado en cuanto a la elaboración de programas educativos desde el ESBDH y la evaluación desde esta perspectiva de los programas de educación médica.

Entre las limitaciones del presente estudio está lo restringido de la población que contestó el instrumento, ya que si bien se realizaron invitaciones reiteradas y recordatorios al universo de residentes para que participaran, la colaboración lograda (59%) deja abierta la posibilidad de que la muestra esté sesgada. Por otra parte, los resultados se circunscriben a una sola entidad federativa de México y no distingue entre las diferentes especialidades médicas. En este sentido, se abren múltiples oportunidades a investigaciones futuras. En principio se hace necesario probar el instrumento en otros ámbitos (entidades federativas y países) de formación de médicos especialistas y analizar los resultados de especialidades médicas y quirúrgicas de manera separada.

CONCLUSIONES

El instrumento propuesto presenta adecuada evidencia de validez con relación a su estructura interna y fiabilidad, y resulta útil para conocer el disfrute de los DDHH de los médicos residentes en México. Dada la interdependencia de los DDHH, puede ser una herramienta valiosa para impulsar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención clínica.