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Introducción
La caries dental es una de las enfermedades de mayor prevalencia e incidencia a nivel mundial; según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cinco mil millones de personas en el mundo han padecido caries dental, afectando a un 60-90% de los escolares asiáticos y latinoamericanos1. En correspondencia, la prevalencia de caries reportada en 2008 2 en escolares salvadoreños de 7 y 8 años fue del 97.9%. Frente a tal escenario: la afectación masiva por caries, la gravedad de sus repercusiones y los altos costos de su abordaje, ha surgido la necesidad de desarrollar diversas técnicas para detectar y cuantificar directamente las lesiones cariosas3. El índice Cariados, Perdidos y Obturados (CPO-D/ceo-d), es sugerido por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para cuantificar caries dental en ambas denticiones, debido a su facilidad de medición y de implementación 4-6.
Los estudios que utiliza el CPO-D/ceo-d excluyen las lesiones incipientes en esmalte, ya que consideran que el diagnóstico de estas, pueden ser causa de confusión con otro tipo de alteraciones 7; los resultados de estos levantamientos epidemiológicos, generan la creación e implementación de políticas y medidas en salud oral curativas 8,9. En ese contexto, el Consenso de los Institutos Nacionales de Salud sobre Diagnóstico y Manejo de la Caries en Maryland, concluyó que esta práctica diagnóstica es inadecuada para alcanzar el manejo de las lesiones no cavitadas, de forma que pudiesen ser tratadas por métodos preventivos no invasivos 10.
M. Fontana 11,12 afirma que “los nuevos criterios de detección y los nuevos procedimientos de tratamiento requieren una nueva definición de la caries; centrándose en la necesidad de manejar la enfermedad y de remineralizar la lesión incipiente”. Esto es soportado en la evidencia científica que declara que, los estadios precoces de la caries pueden
estabilizarse y revertirse, conservando tejidos dentarios7,13-16
Esta teoría promueve el diagnóstico temprano con técnicas para detectar directamente lesiones precoces por caries, identificando a pacientes que requieren una acción preventiva intensa 17-21. A partir de estas nociones, surge en el 2005 el Sistema de Detección y Evaluación Internacional de Caries (ICDAS) en Maryland, USA 22 23.
El ICDAS propone la unificación de criterios fundamentalmente visuales, para ser aplicados en la descripción de características de dientes limpios y secos, tanto en caries de esmalte como de dentina 8 14 15. Este índice, proporciona a los clínicos, epidemiólogos e investigadores, un sistema estandarizado basado en la evidencia, que permite la recolección de datos sobre caries 23-25; su importancia radica en que detecta y clasifica la lesión cariosa no cavitada y cavitada 26,27,28, coincidiendo con la OMS en la comprensión de la caries como un proceso dinámico que, en el tiempo, el resultado neto puede ser una pérdida de mineral de la superficie dental 29.
L. Galvis30, comparó la prevalencia de caries usando el índice ceo-d y el índice ICDAS en niños colombianos de 1 a 5 años durante el año 2006. Con el índice ceo-d encontró una prevalencia de caries del 30% (272 niños) y con el índice ICDAS, 63% (579 niños), reflejando el éxito del segundo en la detección de la caries en todas sus fases.
En El Salvador, los estudios realizados se fundamentans únicamente en los criterios CPO-D/ceo-d y actualmente no existen datos epidemiológicos que evidencien la prevalencia de caries incipiente e imposibilita la cuantificación de las necesidades reales de tratamientos no invasivos 2.
Bajo este entendimiento, surge este estudio con el propósito de establecer las diferencias en la determinación de la prevalencia de caries dental y necesidades de tratamiento según índices ICDAS y CPO-D /ceo-d, en escolares de 7-8 años en Centros Escolares públicos rurales, pertenecientes a 16 municipios de El Salvador.
Materiales y métodos
Para esta investigación epidemiológica de tipo descriptiva, el diagnóstico ICDAS, fue adquirido del examen clínico recopilado en la investigación “Cobertura, efectividad, retención y reacción sensitiva al tratamiento restaurativo atraumático, comparadas con propuesta alternativa, utilizando cuatro marcas de ionómero de vidrio en escolares de 7 - 8 años de zonas rurales de El Salvador”; dicho estudio incluyó información clínica de la cual se obtuvieron 420 historias clínicas de niños de ambos sexos; además, el consentimiento informado firmado por el padre, madre o encargado del niño, autorizando su participación. Los escolares eran residentes de zonas rurales de El Salvador, inscritos en 18 centros educativos del sistema público nacional de 16 municipios de las regiones de occidente, central y paracentral de El Salvador. Los datos fueron ingresados en una base de Microsoft Excel, a partir de la cual se efectuó la conversión de los datos a CPO-D/ceo-d.
Los datos del diagnóstico que dio origen a este estudio, fueron capturados por 16 examinadores que recibieron entrenamiento sobre criterios ICDAS, la cual consistió en sesiones teóricas, prácticas preclínicas y clínicas; así como discusión de los resultados.
El índice CPO-D/ceo-d se generó a partir del diagnóstico de caries en corona, establecido según criterios ICDAS. Esta conversión se fundamentó en los códigos ICDAS para caries de corona, que oscilan entre 0 y 6, al contemplar las fases precavitacionales y cavitacionales de la enfermedad. Por el contrario, los criterios de CPO-D de Klein y Palmer no consideran los estadios precavitacionales de la enfermedad que anteceden a la cavitación. Los criterios para determinar las condiciones de perdido por caries y obturado, son similares entre ambos métodos.
La información del diagnóstico de caries de cada escolar fue vaciada en una hoja de cálculo programada Microsoft Excel para la generación del CPO-D/ceo-d; posteriormente, para hacer compatible la migración a SPSS V18, todos los datos fueron codificados. Para la obtención de los resultados se emplearon estadísticos descriptivos, prueba de Levene y T de Student. El nivel de significación estadística se fijó en un 95%.
Resultados
Los datos procesados correspondieron a un total de 3,812 dientes permanentes y 5,732 dientes primarios.
Los resultados dejan en evidencia que el diagnóstico de la condición de sano, cariado y obturado difiere significativamente según el índice empleado; principalmente, los dientes cariados, debido a que CPO clasifica como sanos a todos aquellos dientes que presenten lesiones precavitacionales.
Se estableció con CPO que el 92.38% (3,518) de dientes permanentes y el 53% (3,040) de dientes primarios, estaban sanos, haciendo un total en ambas denticiones, del 68.7% de dientes sanos. En tanto con ICDAS, se determinó que el 72.3% (2,757) de dientes permanentes y el 42.29% (2,424) de dientes primarios, estaban sanos; en total, el 54.3% de dientes examinados, no presentaban caries (Ver tabla 1).
Tabla 1 Comparación del diagnóstico de los dientes examinados, según criterios CPO-D/ceo-d E ICDAS.
Fuente: Elaboración propia.
En dentición permanente, al seguir criterios convencionales del CPO, se determinaron 264 dientes cariados, 4 perdidos y 26 obturados, estableciéndose un índice CPO-D de 0.70. En la misma dentición, ICDAS determinó 1,031 dientes cariados, 4 perdidos y 20 obturados, estableciéndose un CPO-D modificado con ICDAS de 2.51 (Ver tabla 1 y tabla 2; figura 1).
En dentición primaria, según criterios del ceo, se determinaron 2,277 dientes cariados, 364 perdidos y 61 obturados, estableciéndose un índice ceo-d de 5.54. En tanto que, ICDAS reflejó 2,908 dientes cariados, 364 perdidos y 36 obturados, estableciéndose un ceo-d modificado de 7.01. Para ambas denticiones, se fijó un CPO-D/ceo-d de 6.24 y de 9.52 según ICDAS (Ver tabla 1 y tabla 2; figura 2).
Considerando los dientes permanentes erupcionados clínicamente (3,812), la prevalencia de dientes afectados por caries, de acuerdo a CPO, fue de 7.6% (C+P+O= 294); y de acuerdo a ICDAS la prevalencia de caries fue de 27.6% (C+P+O=3308). Para los dientes primarios encontrados (5,732), de acuerdo a ceo-d, los dientes afectados por caries (c+e+o) fueron 2,692 dientes, correspondientes a una prevalencia de caries de 47% y según ICDAS, la prevalencia de caries fue de 61% (c+e+o=3,308) (Ver tabla 1).
En ambas denticiones, CPO-D/ceo-d convencional, estableció una prevalencia del 31.3%; mientras que el CPO-D/ceo-d modificado con ICDAS, fue de 45.76%. Al evaluar las medias de dientes cariados, a través de la prueba T de Student y la de Levene, se encontró que la diferencia entre índices es significativa en dientes permanentes y primarios (p<0.05).
En cuanto a las necesidades de tratamiento por caries, con criterios CPO, se reflejaron 234 necesidades curativas para la dentición permanente y 2,763, para la primaria; cabe destacar que no es posible con estos criterios establecer acciones de atención preventivas. En cambio ICDAS, sí reflejó 2,421 necesidades preventivas para la dentición permanente y 2,054, para la primaria. Además, 992 curativas para permanentes y 3,277 para primarios. (Ver tabla 3 y tabla 4)
Tabla 3 Necesidades de tratamiento determinadas con criterios CPO-D/ceo-d
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
Diversos estudios exponen que el diagnóstico de caries dental es un proceso dinámico y complejo, debido a los diferentes estadios que presenta la enfermedad en un mismo diente, paciente y población; haciéndolo todavía más complejo cuando se quiere evidenciar la magnitud de la caries y las necesidades de tratamientos a nivel epidemiológico 3,5,6.
El presente estudio ha podido evidenciar las diferencias en la determinación del diagnóstico de caries dental y las necesidades de tratamiento entre los criterios ICDAS y CPO, en la población estudiada. Las principales diferencias fueron detectadas en las condiciones de dientes sanos y cariados, siendo más evidente en la dentición permanente, ya que según el CPO-D/ceo-d, 92.3% corresponde al diagnóstico de dientes sanos y 6.9 % a cariados; por su parte, ICDAS establece 72.3% de sanos y 27% de cariados. Esta relación presenta concordancia con lo reportado por L. Galvis30 en una población de 929 niños: con el índice ceo-d, él encontró una prevalencia de caries de 30%; mientras que con ICDAS, 63%. Estas discrepancias entre los sistemas pueden ser atribuidas a las condiciones de precavitación que no son consideradas por los criterios de CPO. En dentición primaria las diferencias porcentuales entre los índices son menores, probablemente por el mayor número de dientes con cavitación evidente debido al mayor tiempo en boca de esta dentición en estas edades (Ver tabla 2 y tabla 3).
Los resultados del t test, comprueban lo anterior y establecen una diferencia significativa entre CPO e ICDAS para la dentición permanente y la primaria (p<0.05). Al analizar comparativamente la diferencia de medias del total de dientes permanentes entre CPO-D (0.70) y CPO-D según ICDAS (2.51), se infiere que es influenciada por el componente Caries (C). La frecuencia registrada para la condición de Perdidos (P) es la misma para ambos y el número de dientes Obturados (O) es muy semejante.
Por otro lado, los resultados del ceo-d, procesados según criterios CPO e ICDAS, muestran para la dentición primaria, que la diferencia de medias (ceo= 5.54 e ICDAS = 7.01) es influenciada por el componente caries (c) y que la frecuencia para la condición de indicados para extracción y/o perdidos (e), es semejante en ambos y el número de dientes obturados (o) es muy similar.
En cuanto a los dientes obturados, la prueba t corrobora que no existe diferencia significativa entre CPO e ICDAS para dientes permanentes (p = 0.035) pero sí para los primarios (p = 0.002), lo cual puede ser atribuido a que en la dentición primaria la mayor parte de lesiones cariosas en presencia de una obturación en una misma superficie, fueron caries incipientes, clasificándose según CPO como obturado; mientras que con ICDAS como cariado.
La media del CPO-D/ceo-d fue de 6.24 dientes afectados por niño y según ICDAS, 9.52. La diferencia es explicable por cuanto los criterios OMS no consideran los estadios clínicos pre cavitacionales de la enfermedad.
La necesidad de tratamientos que se genera según el diagnóstico, es diferente en función de los criterios empleados; es evidente la diversidad de tratamientos que se indican a partir de los resultados del diagnóstico con criterios ICDAS sobre todo la especificidad de la indicación de tratamientos para prevenir y limitar el daño por caries, destacando la posibilidad de tratar las lesiones pre cavitación; inclusive en dentición primaria ICDAS permite identificar la necesidad de mantenedores de espacio. Por el contrario, el diagnóstico con criterios CPO prácticamente limita las necesidades de tratamiento a obturaciones y prótesis en dentición permanente, así mismo en dentición primaria a obturaciones y exodoncia.
Conclusiones
La prevalencia de caries en escolares de 7-8 años de Centros Escolares públicos rurales pertenecientes a 16 municipios de El Salvador detectada con ICDAS, fue mayor que la determinada con CPO, ya que ICDAS identifica a la enfermedad desde sus primeras manifestaciones clínicas.
El diagnóstico de caries dental con criterios ICDAS permite determinar gran diversidad de necesidades de tratamientos. ICDAS ofrece la posibilidad de prevenir oportunamente, tratar las lesiones incipientes y de aplicar tratamientos mínimamente invasivos cuando se requiere. Por el contrario, el diagnóstico con criterios CPO es conducente a instaurar en gran porcentaje tratamientos restauradores.
