Introducción

La eliminación de la tuberculosis es una prioridad para organismos internacionales como la OMS y OPS, así como para el Sistema Nacional de Salud Cubano¹. Desde esta perspectiva, reviste importancia el desarrollo de investigaciones que puedan aportar información para la acción.

En Cuba la incidencia de Tuberculosis se incrementó de

5.8 en 1992 a 12.2 por cada 100,000 habitantes en 1997. Los cambios de la morbilidad se acumulan en la población adulta, con predominio en el anciano, de la TB pulmonar (TBp^)1,2,3. Entre el 1995-2005 el diagnóstico de TB en pacientes con VIH alcanzó valores entre 0.5% y el 5.1%. Se incrementa la coinfección tuberculosis/VIH de 14 a 29 casos. La mortalidad evidencia un incremento de un 40 % de 1991 a 1994⁴.

En el periodo 2000 al 2015 se mantienen las tasas de incidencia en todas las formas clínicas (TBTF) entre 6 y 8 por 100,000 habitantes, las de prevalencia entre 6.8 y 4.5 por cada 100,000 habitantes⁵. Los valores más elevados correspondieron a las provincias de Ciego de Ávila y La Habana^6,7. En esta última varían entre 9.1 y 5.6 por 100,000 habitantes y entre 7.8 y 4.9 por 100,000 habitantes⁵.

En el 2013, La Habana tiene diez municipios con tasas iguales o superiores a 7 por cada 100,0000 habitantes -estrato de mayor riesgo para la enfermedad- «Plaza, Centro Habana, Habana Vieja, Regla, San Miguel del Padrón, 10 de octubre, Cerro, Marianao, La Lisa, Boyeros». Las tasas entre 6.9 - 4 por cada 100,000 habitante -estrato de mediano riesgo para la enfermedad- se distribuyen en cinco municipios «Playa, Habana del Este, Guanabacoa, Arroyo Naranjo, Cotorro»⁸.

La Habana es la única provincia que no tiene municipios con tasas por debajo de 4 por 100,000 habitantes⁸. En cuanto a la mortalidad, se reduce hasta alcanzar la tasa ajustada de 0.3 por cada 100,000 habitantes en 2015⁹.

Los objetivos de desarrollo sostenible y la estrategia de cobertura universal, podrían constituir una fortaleza para alcanzar el acceso a las necesidades básicas para la vida. En este sentido, la contribución activa de los sectores de la sociedad y la comunidad en la solución de los problemas, es una fortaleza para los sistemas de salud. Las condiciones del espacio territorial y el contexto socioeconómico son indispensables para la asignación de forma diferenciada de los recursos humanos y materiales^10,11. Para la eliminación de la tuberculosis pulmonar como problema de salud, se hace necesario un abordaje integral donde se incluyan los elementos antes mencionados.

El acceso a los servicios de salud se relaciona con la protección financiera y estar orientados a satisfacer las demandas que se generan en la población, a partir de los principales problemas de salud. Desde esta perspectiva, los elementos de accesibilidad física, la asequibilidad y la aceptabilidad tienen mucho que aportar en este análisis. Martínez¹² al referirse al contexto cubano, hace énfasis al poco desarrollo de investigaciones nacionales con objetivos dirigidos a la prestación de servicios con enfoque desde la percepción de los directivos del sistema de salud.

En los diferentes niveles del sistema Nacional de Salud, los profesionales que dirigen el programa de tuberculosis tienen un rol importante para la eliminación de la Tuberculosis pulmonar como problema de salud. Las percepciones de los que dirigen el programa de eliminación de la tuberculosis, sobre los elementos que influyen en el acceso de los pacientes enfermos, pueden contribuir al análisis de las complejas particularidades y dinámicos factores que influyen en la calidad de la atención y su calidad vida.

Lo antes expuesto evidencia la necesidad de conocer las percepciones de las personas que dirigen el programa de tuberculosis pulmonar en el nivel nacional y de la provincia de La Habana.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cualitativo descriptivo, con el propósito de indagar las percepciones de los directivos del programa de tuberculosis, sobre el acceso a los servicios de salud en los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar en la provincia La Habana, durante el periodo 2012-2015.

El universo estuvo constituido por los 5 directivos del programa de prevención y control de la tuberculosis pulmonar (2 nivel nacional, 3 nivel provincial de la Habana). Se realizó un muestro intencional no aleatoria a partir de criterios de inclusión relevantes para el aspecto que se investiga. Dentro de estos, se consideró que tuvieran conocimientos del contexto de la investigación, vinculados a la conducción del programa de prevención y control de tuberculosis pulmonar, su participación en procesos de evaluación, supervisión o asesoría a nivel de municipios o áreas de la provincia de La Habana, que tuvieran más de 5 años en la conducción del programa de tuberculosis a nivel Nacional o provincial y su voluntariedad para participar en la entrevista. Resultaron seleccionados jefes de los Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis pulmonar: 2 del nivel nacional, 3 provincial.

Se elaboró una guía de entrevista, para explorar en los informantes claves, su percepción sobre el acceso en los pacientes con tuberculosis pulmonar. En su construcción se tuvo en cuenta los aspectos de acceso a los servicios de salud, que posterior a su análisis resultaron de interés por el equipo de investigación. Se realizó una validación de contenido y forma con tres expertos. Los mismos fueron seleccionados por su experiencia en la elaboración de este tipo de instrumento, ser doctores en ciencias en el área de la salud pública o en ciencias sociales. A partir de los criterios emitidos por estos se reformularon las preguntas y se conformó la versión definitiva de la guía de entrevista. Esta se aplicó a los informantes claves.

La entrevista se realizó en presencia de otro miembro del equipo de investigación, durante la jornada laboral, en locales del Ministerio de Salud Pública y del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, en un horario que no provocaran interferencias y en un ambiente con adecuada privacidad, iluminación, climatización y mobiliario confortable. Se solicitó su consentimiento para grabar la entrevista en audio.

El análisis de contenido de la información de las entrevistas semiestructuradas, se organizó en tres etapas según la metodología de Bardin¹³preanálisis, exploración del material y tratamiento de los resultados e interpretación.

En el preanálisis, se realizaron varias lecturas de la transcripción de las entrevistas y se clasificaron de acuerdo al orden en que efectuaron (IC 1, 2, 3, 4, 5) para mantener el anonimato de los sujetos de estudio. En este proceso se consideraron las definiciones de las categorías de acceso - disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad-. Estos elementos direccionaron el análisis.

En una segunda etapa, se procedió a explorar el material e identificar con un color las expresiones por categorías en cada una de las preguntas. Con posterioridad se seleccionaron las unidades de sentido (segmentos de contenido), a partir de estas se buscaron núcleos de sentidos que emergieron como unidades de análisis (temas).

En un tercer momento se materializó el tratamiento de los resultados y la interpretación de estos. Se realizó una codificación abierta donde se generaron y refinaron las categorías inductivas, se ponderó por categorías, las unidades de sentido y análisis. Por último, se generaron las conclusiones. Se respetaron los principios éticos para este tipo de investigación.

Se tuvo en cuenta los principios éticos de la voluntariedad de los participantes, se respetó su decisión de no colaborar en la investigación. Fue garantizada la confiabilidad de la información y respeto a los criterios emitidos. Se solicitó por escrito los consentimientos para participar en el estudio. Los resultados de la investigación fueron entregados a los decisores del sistema Nacional de salud.

Resultados

En el proceso de construcción del conocimiento, se especifican unidades de sentido y análisis que le brindaron cualidades a las cuatro categorías de acceso tabla 1.

Discusión

El análisis cualitativo permitió profundizar, desde la perspectiva de los directivos del programa de prevención y control de la tuberculosis pulmonar del sistema de salud a nivel nacional y provincial, en los elementos de acceso que resultaron de interés durante la entrevista. En cuanto a la disponibilidad de los servicios de salud, consideramos que el médico de la familia debe permanecer un periodo de tiempo que le permita conocer a sus familias, las dinámicas que ocurren en la comunidad, su cultura; de manera que los servicios se puedan organizar en función de las necesidades que se demanda.

El lugar y personal especializado de atención, requiere a juicio de los autores del artículo, de un análisis complejo, teniendo en cuenta que interaccionan un grupo de elementos como las tecnologías e infraestructura física existentes, la capacitación de los recursos humanos y los aspectos de la conducta de los pacientes y prestadores de servicios de salud. Estos resultados coinciden con los encontrados donde Gonzales¹⁴, López¹⁵al referirse a la necesidad de garantizar la estabilidad del equipo básico de salud y el fortalecimiento del grupo básico de trabajo en la APS; la sostenibilidad de la cobertura y accesibilidad de la población a los servicios para que satisfagan sus necesidades y demandas; elevar la capacidad resolutiva en el nivel primario de atención.

La disponibilidad para la realización de cultivo, es un aspecto básico para la atención del paciente y el funcionamiento del programa, de ahí que el hecho que de cuatro centros destinados para el procesamiento de los cultivos, solo esté funcionando el del municipio Plaza de la Revolución y que a partir de esta situación se tengan que trasladar las muestras al centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, lo que genera una demora en este proceso que puede estar influyendo en la calidad del diagnóstico. El hecho de contar con un equipo para realizar PCR en tiempo real en el país es una fortaleza, ya que también brinda la información sobre la resistencia a la rifampicina e isoniacida. Sin embargo, a pesar de que se protocolizó su funcionamiento, dando prioridad a los grupos de mayores riesgos para la enfermedad como son el VIH/sida, contactos de casos, existe evidencia de una sobre utilización del equipo, al existir limitaciones de capacidad de utilización por daños en una gaveta. Los aspectos referidos con anterioridad constituyeron la base para la formación de la unidad de análisis de tecnologías para el diagnóstico.

La reacción en cadena de la polimerasa para la detección de My cobacterium tuberculosis es superior en tiempo, sensibilidad y especificidad que el extendido y el cultivo, por lo que, junto con los datos clínicos del paciente, es efectiva para hacer un rápido abordaje diagnóstico¹⁶.

En La Habana, las investigaciones de Skeen¹⁷ y Fuentes¹⁸ al explorar los servicios de salud entre el 2012-2014 encontraron inestabilidad, intermitencia y ausencia de médicos en los consultorios, policlínicos, así como problemas organizativos, déficit de equipamiento, falta de servicios especializados. Algunos de estos elementos coinciden con los expresados por los entrevistados.

La presencia de factores objetivos como las tecnologías, unido a los aspectos organizativos como la inestabilidad del médico y enfermera de la familia, el personal especializado en la atención, son elementos identificados en la disponibilidad, sobre los que tienen que intervenirse para elevar la calidad de la atención y la satisfacción de paciente.

La accesibilidad de los servicios de salud puede ser un elemento que esté influyendo en el resultado del proceso de atención, si se tienen en cuenta las particularidades de las condiciones de vida que tienen estos pacientes, donde este aspecto influye no solo en las posibilidades reales de que disponen estos pacientes para llegar a los servicios de salud, sino en la continuidad de estos. En Addis Abeba Etiopía¹⁹, se hace alusión a estas barreras para los enfermos. En este sentido Fuentes⁶ hace referencia a aspectos como las necesidades que van apareciendo y que demanda de la movilización de recursos de la familia y de las instituciones como es la alimentación, el transporte para asistir a los servicios de salud, la demanda de cuidado y acompañamiento que ameritan las personas enfermas.

Con respecto a los implicados el sistema de salud y los que brindan el servicio de salud, tendría que realizarse un análisis para el subproceso diagnóstico de la tuberculosis por cultivo, donde se podrán visualizar desperdicios a partir de la reorganización de este y que pudieran influir en la calidad del diagnóstico. El otro aspecto tiene que ver con el pensamiento epidemiológico que tiene el médico y enfermera de la familia, para la búsqueda activa de los casos en aquellas personas vulnerables que viven con mayor deterioro en sus condiciones de vida, aquí la continuidad se está mirando desde el enfoque preventivo donde el paciente que tiene mayor vulnerabilidad para enfermar, debe tener un seguimiento sistemático, una vigilancia activa y no esperar que estos acudan a los servicios de salud cuando tienen síntomas.

En la dinámica diaria de atención a estos pacientes, debe contextualizarse a partir de las demandas del paciente y las posibilidades reales del sistema, para lograr la continuidad y calidad en el funcionamiento de estos servicios. Este aspecto puede complejizar la situación actual del programa y comprometer la eliminación de la enfermedad en los próximos años.

Para Fuentes¹⁸ existieron dificultades una vez que el paciente llegó al sistema por problemas organizativos al interior de las organizaciones y el deficiente engranaje entre los diferentes niveles del sistema. Esto se traduce en demora para obtener la atención por especialistas y la posibilidad de tener un seguimiento adecuado, en muchas ocasiones termina la responsabilidad de solucionar los problemas en el paciente.

La articulación del trabajo con los sectores de la comunidad y la utilización de los medios de difusión en función de educar a la población en el cuidado y autocuidado de su salud en la tuberculosis pulmonar, constituye un elemento básico para evitar que otras personas enfermen. Lo anterior, unido al logro de una cultura hacia la organización de los servicios en función de las necesidades del paciente y el contexto donde viven, son aspectos básicos para intervenir en la accesibilidad.

El hecho de que en el discurso de los entrevistados existieran las unidades de sentido de conducta antisocial, nivel de instrucción bajo e incumplimiento de las indicaciones médicas, reflejan en alguna medida estereotipos por parte de los que dirigen el programa hacia los pacientes con tuberculosis, elemento que puede influir en el funcionamiento del programa. Sagbakken¹⁹, Atre²⁰, Weiguo ²¹evidenciaron estigmas hacia los paciente con tuberculosis.

Otro aspecto para considerar es que existen problemas con el funcionamiento de las redes de apoyo sociales y el cumplimiento de lo que está legislado para esta enfermedad. En este sentido, Espina²² al referirse a las transformaciones en la estructura de oportunidades del estado, en el plano de los servicios sociales no vinculado a las políticas sociales, considera: que los cambios macro-estructurales y planificados son absorbidos por microprácticas y las subjetividades de la sociedad. Esto genera consecuencias inesperadas, cursos de acción paralelos, confluyentes y contradictorios. Es criterio del investigador que estas dinámicas sociales generan complejidades que tienen que estar presentes en los análisis de las políticas sociales y del tema de las desigualdades, para actuar de forma pro activa en las vulnerabilidades de la familia; a nivel de sus activos, estrategias de utilización y oportunidades al interactuar con el medio. Esta situación puede ser más crítica para los casos donde no funcionan las redes de apoyos sociales.

Fuentes¹⁸, considera que cuando confluyen la precariedad de los recursos económicos y las limitaciones en las redes sociales, se agudizan las barreras para el acceso a los servicios de salud, este tipo de familias quedan expuestas a un alto grado de inseguridad y desprotección, se encuentra en situación de vulnerabilidad.

La investigación cualitativa de Rojo²³, muestra evidencia de cómo se produce la iniciación y rechazo familiar cuando el miembro de la familia comunicó al resto de los miembros sus preferencias sexuales.

Al igual que Arés²⁴, consideramos a la familia como un espacio donde los mandatos familiares deben construirse sobre la base de aspectos bioéticos, para preservar derechos, libertad, autonomía, realización de todos sus miembros, sin dejar de exigir responsabilidades, cuidado de los otros, pertenencia, cohesión emocional, tareas domésticas. De forma tal que las tensiones familiares se puedan reducir a su mínima expresión al propiciarse un espacio de negociación permanente, donde exista un equilibrio entre los derechos y beneficios con las oportunidades y responsabilidades.

Otros puntos de vista de Ares con los que también coinciden los autores del artículo, están relacionados con la construcción de la equidad de género, la lealtad y justicia intergeneracional desde el espacio familiar. Proceso complejo donde intervienen valores como corresponsabilidad, respeto, tolerancia, solidaridad y reciprocidad, estos tienen que ser construidos desde la relación de pareja, la educación de los hijos, el ocio y el tiempo libre, el trabajo doméstico, la economía y el cuidado de ancianos. Casi todas las familias estudiadas no operan bajo estos preceptos y trasladan el problema a la sociedad con la conducta que asumen.

Los aspectos de las condiciones sociales, constituyen prioridad para la intervención. La salud es un producto social, de ahí que se necesita la participación de los sectores de la comunidad para que en sus políticas se refleje esta realidad y pueda ocurrir una transformación de los elementos que influyen en la determinación social de la enfermedad.

Existen expresiones diversas que hacen visible la presencia de estigma hacia los pacientes enfermos con tuberculosis, este se reproduce a un nivel superior cuando el paciente tiene VIH/sida, lo cual fue evidente en el momento que el médico fue a emitir la dieta y este no la aceptó. A pesar de expresarse por los entrevistados que existe un progreso en este sentido, estos son aspectos sobre los que hay que continuar trabajando desde la familia, las instituciones escolares, las instituciones del Estado y la comunidad.

En este sentido, el sector salud en conjunto con otros sectores de la comunidad como comercio interior pueden contribuir a que el paciente con VIH/sida pueda beneficiarse de la dieta, sin dejar de proteger su identidad y el conocimiento público de su enfermedad. Esto puede efectuarse a través de diferentes alternativas que pueden ir desde mantener la confidencialidad de las dietas, el trabajo educativo con las personas que despachan la dieta y con la comunidad.

En la investigación de Addis Abeba¹⁹, también se hicieron visibles manifestaciones de exclusión hacia los pacientes con una tuberculosis. Son importantes los aspectos que los entrevistados refirieron, para lograr un clima favorable entre el paciente y el personal de salud. De forma tal que se pueda establecer una comunicación sin barrera que trascienda en una colaboración, el éxito en la curación, el control de la enfermedad y su eliminación como problema de salud. La presencia de personal de salud que en su quehacer diario manifiesten conductas que van en contra de los principios hipocráticos y del código de ética son obstáculos que pueden influir en la calidad de este proceso y la cosificación de los servicios de atención. De ahí que la humanización de los servicios, constituye un tema recurrente que debe ser objeto de vigilancia en el sistema de salud.

Coincidimos con Saucedo²⁵, en la necesidad de detectar qué clases de estigmas y discriminación tienen efectos nocivos para el control del VIH, esto depende del país, las leyes, los valores y la subcultura específica. Primero hay que identificar estas cuestiones y luego combatirlas. En el contexto cubano existe voluntad política para atender este flagelo, existe un aparato legislativo para proteger a las personas que tienen esta enfermedad, sin embargo, se tiene que trabajar en los dos últimos aspectos: los valores y la cultura.

Rojo²³, al abordar estos aspectos en su investigación en hombres que tienen sexo con otros hombres, refiere que entre los entrevistados emergió el tema de los estigmas y la discriminación, la situación histórico-cultural que enfrentan con crudeza y los prejuicios sobre la homosexualidad.

Llamó la atención que en la categoría calidad fue donde mayor expresión tuvieron las unidades de sentidos y de análisis. Las cuatro unidades de análisis producto del procesamiento de los discursos fueron la gestión de los procesos del programa, la oportunidad de los servicios, los resultados en la prevención y control de las enfermedades y la calidad de los recursos humanos.

Desde la perspectiva de calidad, la búsqueda de aquellas personas en la población que tienen mayores posibilidades de adquirir la enfermedad, contribuirá al diagnóstico oportuno. Esta actividad no solo debe realizarse a partir de las condiciones de salud y las conductas individuales, sino también de las condiciones de vida con lo cual se estarían integrando las acciones. El control de esta es imprescindible para garantizar la calidad de la actividad, en este sentido, Fuentes¹⁸ al citar documentos oficiales del MINSAP, refiere el inadecuado uso de los recursos, las indisciplinas, el poco aprovechamiento de la jornada laboral, ineficiencia, afectación en la calidad de los servicios, insatisfacciones de la población, deficiente engranaje entre los niveles de atención. Los elementos anteriores corresponden a un periodo previo a la investigación, pero a pesar de ello el investigador considera tenerlo presente en el análisis porque son producto de conductas y comportamientos de las personas que para atenuarlos o eliminarlos requieren de intervención y tiempo.

El trabajo en equipo es esencial para lograr la organización de sistema y la gestión del programa con calidad. El médico y enfermera de la familia, unido al grupo básico de salud constituye el eslabón fundamental en la ejecución del programa, su conducción tiene que realizarse desde los diferentes niveles de sistema por los epidemiólogos.

Los aspectos expuestos con anterioridad evidencian la existencia de brechas en la vigilancia activa de los casos y la existencia de fuentes de infección en la comunidad. También existen fallos en la vigilancia pasiva, ya que el paciente acude con síntomas y no se sospecha la enfermedad. La oportunidad de la vigilancia, la demora en el diagnóstico, la notificación de los casos y la demora en el ingreso, son aspectos que están relacionados y que expresan la existencia de deficiencias en la gestión de los procesos del programa. En una investigación cualitativa realizada en Addis Abeba Etiopía¹⁹, se hizo referencia a como el tiempo influye en el resultado final del tratamiento de los pacientes, al decir por estos ¨…una vez en la clínica, los pacientes a menudo esperaban una hora o más para obtener sus medicamentos. Esta demora fue causada principalmente por pacientes de fase intensiva, a los que se les indicó que asistieran a la misma hora de la mañana. Este sistema que consume mucho tiempo fue descrito como humillante por algunos de los pacientes…¨.

La intervención sobre los aspectos identificados en la atención humanizada y la capacitación de los recursos humanos, es esencial para que funcione el programa, mejore la satisfacción de los pacientes y exista impacto en la eliminación de la enfermedad. De ahí que estos aspectos deben constituir prioridad para los que gestionan esta actividad en la provincia de la Habana.

Los autores del artículo comparten la posición de Linares y López²⁶, sobre la visión integral en el análisis de los resultados de salud, acceso a los servicios y calidad de la atención con el entorno de la salud, donde se encuentran los determinantes sociales, económicos, políticos y culturales que expresan las condiciones concretas de vida y de trabajo de grupos sociales particulares, para lograr intervenciones efectivas en los problemas de salud.

Limitaciones del estudio: Los resultados de la investigación no son extrapolables a todo el país, serán de utilidad para la provincia de La Habana.

Conclusiones

El análisis del acceso a los servicios de salud desde la percepción de los directivos, aportó un grupo de elementos que resultaron importantes para el análisis de las desigualdades de acceso en los pacientes con tuberculosis pulmonar. En este sentido existió coincidencia de afectaciones en las dimensiones de acceso de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud, en la atención de los pacientes con tuberculosis pulmonar en La Habana.

Existieron puntos de coincidencias en cuanto a la dinámica de la atención en los diferentes niveles del sistema, la oportunidad de los servicios, la calidad de los recursos humanos.

También, emergieron aspectos como las dificultades con las tecnologías para el diagnóstico, la gestión de los procesos del programa, las alternativas para resolver las dificultades por los pacientes y la existencia grupos poblacionales con indisciplina social.

Otras alteraciones percibidas en la dinámica de la atención y su continuidad, fueron insuficiente educación a la comunidad y a compañeros de trabajo sobre aspectos básicos de la tuberculosis pulmonar; la presencia de esta enfermedad en grupos poblacionales con indisciplina social; existencia de estigmas sociales hacia la enfermedad; poca participación de los sectores de la comunidad para resolver sus dificultades; imposibilidad de asumir siempre la alimentación y transportación; deficiencia en la oportunidad de los servicios; la calidad de los recursos humanos y gestión del programa.

Los aspectos identificados pueden contribuir al rediseño de la estrategia de la eliminación de la enfermedad y la mejora continua del programa en esta provincia.