Introducción

Una disrupción a nivel de la articulación acromioclavicular puede alterar tanto la posición como la función del hombro a través del tiempo, dando como resultado la necesidad de un tratamiento adecuado, de preferencia una reconstrucción anatómica del complejo ligamentario. ^{(1),(2),(3),(4)} La reparación debe ser suficientemente fuerte y capaz de reconstituir la articulación lo mejor posible y debe incluir la estabilidad en el plano coronal y las muchas veces olvidada, estabilidad axial. ^(5),(6)

Desde 1861^(7),(8) existe en la bibliografía mundial una gran diversidad de técnicas para la resolución de dicha patología con buenos y excelentes resultados, pero ninguna técnica estándar de oro, la gran mayoría de estas técnicas se aplica a cielo abierto, pudiendo omitirse lesiones intraarticulares, las cuales, según el trabajo presentado por Tischer y cols., son de alrededor de 18%, siendo el SLAP la patología más común. ⁽⁹⁾

El objetivo del presente trabajo es describir en primer lugar una técnica quirúrgica combinada, la cual consta de un primer tiempo artroscópico, seguido de un segundo tiempo con una técnica miniinvasiva con el propósito de restaurar la estabilidad AC, respetando al máximo posible la integridad de partes blandas circundantes y a su vez de llevar a cabo una reconstrucción anatómica, teniendo en cuenta las demandas biomecánicas de esta articulación. Y como segundo objetivo reportar los resultados obtenidos utilizando esta técnica en nuestro servicio.

Material y métodos

Durante 2009 y 2014 fueron intervenidos 41 pacientes con luxación acromioclavicular grado III, IV y V, 20 hombres y 4 mujeres entre 18 y 55 años (promedio 28.6 años). Para la evaluación se incluyeron los casos en los que se presentara luxación grado III, IV y V de la clasificación de Rockwood, ⁽¹⁰⁾ menores de 60 años, dolor en reposo o durante la actividad diaria o deportiva y aquéllos sin respuesta a tratamientos ortopédicos conservadores (superiores a seis meses) o quirúrgicos, excluyendo pacientes con otras patologías de hombro asociadas como ruptura del manguito rotador, inestabilidad glenohumeral y/o lesión SLAP.

Se evaluó a todos los pacientes con scores de UCLA Constant, VAS y examen radiológico tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio de manera personal o vía e-mail.

Tiempo artroscópico

El paciente se ubica en mesa quirúrgica en decúbito lateral con su miembro en tracción. Debe visualizarse la apófisis coracoides para llevar a cabo su esqueletización con radiofrecuencia (Figura 1) respetando la inserción del tendón conjunto, para luego crear una comunicación por debajo de esta estructura anatómica desde medial hacia lateral. Una vez logrado este pasaje, se pasará y dejará reparado con una varilla de nitinol, la cual será retirada al exterior.

Figura 1: Hombro izquierdo. Esqueletización de apófisis coracoides.  

A continuación, a través del ojal del nitinol, se enhebra una sutura resistente de tracción (Fiberwire-Arthrex) y se retira de manera reversa la varilla. De esta manera, el trayecto se repara mediante la sutura de tracción, la cual introducirá el injerto biológico. Vale destacar que este paso es un gesto quirúrgico demandante dada su escasa frecuencia en las cirugías artroscópicas de hombro.

Tiempo miniinvasivo

Se realiza la incisión cutánea a nivel de la articulación, procurando reparar la fascia deltotrapecial para su posterior reinserción. Se accede a la articulación AC y se hacen cuatro perforaciones. Las dos primeras serán en borde externo de clavícula y acromion y las dos restantes en tercio distal de clavícula en proyección de la inserción de los ligamentos conoides y trapezoides para su reconstrucción anatómica (Figura 2). Se procede a pasar la sutura Fibertape entre acromion y clavícula para luego reducir la articulación AC. En la apófisis coracoides se coloca el arpón y sus suturas pasan a través de los orificios claviculares para la reconstrucción anatómica. Luego se enhebra la sutura de tracción del tiempo artroscópico a través del orificio más medial clavicular, se hace un nudo a uno de los Ethibond 5 de un extremo del injerto y se procede a traccionar del lado contrario, pasando de esta manera el injerto a través del orificio medial clavicular, debajo de la apófisis coracoides y su sitio de salida será el segundo orifico clavicular, en situación anatómica.

Figura 2: Pasaje de sutura Fibertape para AC y en orificios inferiores suturas de arpón e injerto previo a reducción.  

A continuación se realizan las suturas correspondientes, comenzando por la AC con Fibertape para dar estabilidad en el plano axial. Luego la sutura sintética coracoclavicular sobre la clavícula a través de los orificios y finalmente se ancla el injerto en los mismos orificios coracoclaviculares para aportar el componente biológico. Éstos proporcionan la estabilidad en el plano coronal obteniendo una reducción anatómica de la articulación acromioclavicular (Figura 3).

De esta manera, el material sintético brinda la estabilidad articular desde el inicio hasta la integración del componente biológico (tendón).

Figura 3: Esquema animado de la reconstrucción en RX preoperatoria en la que la línea de puntos representa la sutura coracoclavicular anclada en coracoides (triángulo), en amarillo el injerto y en blanco los tornillos de biotenodesis. 

Resultados

Evaluación clínica

El score de Constant arrojó un resultado promedio de 41.3 puntos en el preoperatorio, mientras que a los seis meses postoperatorios fue de 89.4 puntos y al año fue de 92.3 puntos. Este aumento significativamente se evidenció en el score UCLA en el que el resultado preoperatorio fue de 21.7 puntos en nuestra muestra, llegando a 29.1 puntos el primer semestre y a 31.4 puntos en la evaluación final. En cuanto a la escala análoga del dolor (VAS) fue considerable la mejoría sintomatológica que experimentaron los pacientes, puntuando dolor intenso preoperatorio (8.4 puntos) y prácticamente sin dolor a los seis meses (2.3 puntos) y 12 meses (1.2 puntos) (Figura 4). Se observó un incremento de los scores funcionales previos y al final del follow up.

Figura 4: Score de Constant. 

Cabe destacar que se presentaron dos casos de rerruptura y un caso de insatisfacción estética (paciente femenino, delgada).

Discusión

A pesar de que las luxaciones acromioclaviculares son lesiones frecuentes, no existe una técnica estándar de oro en el momento de elegir un tratamiento quirúrgico para su manejo. Hay una amplia variedad de técnicas de reconstrucción. ^{(4),(11),(12),(13),(14),(15),(16),(17),(18),(19)}

En este trabajo se detalla una técnica para la reconstrucción anatómica de la articulación acromioclavicular, reproduciendo la estabilidad tanto en el plano coronal como en el plano axial con scores funcionales satisfactorios a 12 meses de la cirugía.

Bosworth describió en 1941⁽²⁰⁾ una de las técnicas más utilizadas que consiste en la colocación de un tornillo desde la clavícula hasta la coracoides, observando que el porcentaje de falla de la fijación alcanzó 19% y que era resultado de la pérdida de anclaje del tornillo (osteólisis y aflojamiento) o por ruptura de éste. Otra complicación fue que el tornillo coracoclavicular tiene el inconveniente de necesitar un nuevo procedimiento quirúrgico para retirarlo.

La ligamentoplastía consiste en transferir una porción de un ligamento ya existente para la reconstrucción del complejo ligamentario. Cadenat y cols. fueron los primeros en efectuarla en 1917, transfiriendo la porción posterior del coracoclavicular desde el acromion a la clavícula para reproducir los ligamentos coracoclaviculares. ⁽²¹⁾ En 1965 Dewar y Barrington ⁽²²⁾ propusieron transferir la porción corta del bíceps, una porción del coracobraquial y del pectoral menor intentando una reducción dinámica de la acromioclavicular. El desplazamiento exagerado hacia el interior de la clavícula como consecuencia de este procedimiento desestimuló su uso. Weaver y Dunn⁽⁴⁾ publicaron en 1972 una técnica que consiste en la inserción del extremo acromial del ligamento acromiocoracoideo a la clavícula, previa resección de su extremo distal. Esta técnica utilizada por sí sola presenta una recidiva mayor de 30% de falla de reducción, por lo que se recomienda complementar con otro sistema de fijación, ya que la carga máxima de dicha técnica aislada es de 112N, sustancialmente menor de 578N de los ligamentos coracoclaviculares nativos. En esta serie se presentaron dos casos de reluxación de la articulación, por nuevo trauma, uno deportivo y otro en accidente de tránsito, lo que representa un índice de recidivas de 10%, lo cual comparado con lo descripto en la bibliografía es sustancialmente menor. Lo anterior podría estar relacionado con la utilización de suturas de alta resistencia, las cuales presentan una carga máxima de 767N. ^(23),(24)

Se observó que en el trabajo de Mazzocca y cols.⁽²⁵⁾ se obtuvieron resultados funcionales similares a los que nuestra serie reveló, reportando una mejoría significativa en 21 pacientes que se sometieron a una reconstrucción con injerto halógeno de semitendinoso; mostrando una mejoría postoperatoria en el score de Constant (66.6 preoperatorio a 94.7 en el postoperatorio). Fauci y cols. ⁽²⁶⁾ establecieron una comparación entre la reconstrucción con injerto sintético e injerto biológico; demostrando una diferencia en los scores significativamente superior en el grupo con pacientes intervenidos con injerto biológico; con valores de scores de Constant de 94.2 a los cuatro años de postoperatorio.

Consideramos que este trabajo presenta limitaciones, tales como un bajo número de pacientes en nuestra serie y un seguimiento postoperatorio breve. Otra limitación es la ausencia de un grupo control y que los pacientes no fueron diferenciados de acuerdo con el tiempo de lesión (agudo, crónico) y si la intervención fue cirugía primaria o de revisión.

Nuestra técnica, si bien es demandante, brinda una reconstrucción anatómica sólida, estable en plano coronal y axial, restituyendo la biomecánica y a su vez combinando dos métodos de estabilización, uno sintético y otro biológico; el primero aporta la resistencia adecuada, permitiendo una pronta rehabilitación hasta la revascularización e integración del aloinjerto que brindará la estabilidad definitiva con muy buenos resultados a mediano plazo.

Para finalizar, debe siempre tenerse en cuenta que las reconstrucciones anatómicas son procedimientos quirúrgicos altamente demandantes. Sin embargo, en la medida en que se presenten desafíos técnicos, existirá la motivación para la innovación de nuevos procedimientos.