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Introducción
Los reemplazos articulares representan al año un número significativo en cirugías del sistema musculoesquelético. Estos procedimientos son realizados a pacientes hospitalizados o externos, lo que ha hecho indispensable incrementar la vigilancia técnica estéril de los implantes durante y posterior al procedimiento quirúrgico y a la técnica aséptica antiséptica, evitando así complicaciones graves como las infecciones periprotésicas.1
La infección periprotésica se define como: dos cultivos periprotésicos con microorganismos fenotípicamente idénticos, una fístula que se comunica con la articulación, la presentación de criterios menores de proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular elevada, una cuenta elevada de glóbulos blancos (CGB) o una prueba positiva (++) en una tira de esterasa leucocitaria hechas en líquido sinovial, una cuenta con un elevado porcentaje de polimorfonucleares en líquido sinovial (PMN%), la muestra de análisis histológico positivo en tejido periprotésico o una cuenta con un cultivo positivo.1
La frecuencia de estas infecciones se encuentra en las de reemplazo de rodilla de 0.68 a 1.60% en comparación con las de cadera de 0.67 a 2.4%, con estos porcentajes se espera de 6,000 a 20,000 infecciones de sitio quirúrgico de rodilla y cadera con un estimado de 31,000 a 35,000 de pacientes que desarrollen infecciones asociadas a la cirugía ortopédica anualmente.
El impacto de las infecciones periprotésicas generó en España más de 12,000 euros de gasto en 2001 por cada caso, por lo que el ambiente quirúrgico se ha visto rebasado y desafiado por nuevos patógenos o microorganismos conocidos como "patrones de resistencia complicados" que son los generadores de las infecciones asociadas a los implantes.
Estas infecciones periprotésicas se clasifican de acuerdo con Tsukuyama en infecciones postquirúrgicas precoces o tipo 1, crónicas o tipo II, hematógenas o tipo III y tipo IV en las que la prótesis se recambia sin datos clínicos o analíticos de infección, pero que se encuentran con cultivos positivos.2 Un cultivo positivo único es posible que sea sugestivo de infección periprotésica, debido a que puede ser un falso positivo.3,4 La VSG y la PCR en suero se conocen como marcadores sensibles a la infección articular periprotésica; sin embargo, tienen una especificidad deficiente por haber sido modificadas por otras enfermedades inflamatorias o infecciosas.3,5
La tinción de Gram y el conteo de leucocitos con diferencial en suero también han demostrado ser marcadores deficientes de significancia para infecciones periprotésicas, por lo que no se toman en cuenta para establecer el diagnóstico de infección. Por otra parte, se encuentra establecido que el recuento de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares en el líquido sinovial son marcadores confiables para la detección de la infección periprotésica.3,4
La biopsia de articulación es útil para establecer el diagnóstico de infección periprotésica, pero cuenta con una desventaja por ser un procedimiento invasivo y existe el riesgo de contaminar una articulación previamente aséptica.6,7 Se recomienda mantener cultivos de rutina entre cinco y 14 días y en caso de presentar sospechas de infección por microorganismos de baja virulencia, ya que esta medida aumentará significativamente la sensibilidad del cultivo, pero no incrementará el riesgo de contaminación.8,9
Los antibióticos profilácticos no afectan la sensibilidad de los cultivos tradicionales transoperatorios, por lo que no se justifica no iniciar con antibiótico cuando se presenta una alta sospecha de infección; aunque no se haya tomado un cultivo, se recomienda iniciar el manejo con vancomicina y quinolonas. Los agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones periprotésicas son Escherichia coli y Staphylococcus aureus.10
Material y métodos
Se realizó un estudio de serie de casos con pacientes diagnosticados con infecciones periprotésica de rodilla y cadera en cirugía primaria con reporte de cultivos positivos con antibiograma mediante un sistema automatizado. Los criterios de eliminación fueron los pacientes que abandonaron el tratamiento o que recibieron manejo en otro servicio. La técnica de muestreo fue no probabilística por casos consecutivos. Se realizó el análisis estadístico con frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión utilizando el software SPSS v.21.
Resultados
Durante el período de Junio de 2011 a Diciembre de 2014 se evaluaron un total de 62 resultados de cultivos positivos. En el antibiograma se analizaron 16 antibióticos correspondientes a los reportados de manera rutinaria en el laboratorio de la unidad hospitalaria.
En cuanto a las infecciones, hubo 37 casos con Escherichia coli, lo que representa 59% y 22% con Staphylococcus aureus con 14 casos (Figura 1).
El promedio de edad fue de 78 años, con un rango de 60-94 años, 60% hombres y 40% mujeres. El rango de edad en el que se presentó mayor infección periprotésica fue el de 83 años con un total de 33%.
La región más afectada por infección periprotésica fue la de rodilla con 37 casos (59.7%), en comparación con la de cadera con 25 (40.3%).
En cuanto a la sensibilidad y resistencia de los antibióticos, el que mejor sensibilidad reportó fue el trimetoprim-sulfametoxazol con 40.3% y el antibiótico con mayor frecuencia de resistencia fue penicilina G con 32.2% (Tabla 1).
Discusión
Los reemplazos articulares son cirugías frecuentes en nuestro medio y las de mayor impacto en la morbimortalidad. La artroplastía de cadera y rodilla se realiza esencialmente en pacientes de la tercera edad.3,5 En la literatura se reporta que el principal agente causal de infección periprotésica es Staphylococcus aureus de 60 a 80% seguido de Escherichia coli,7 en nuestra investigación se encontró que el agente causal predominante fue Escherichia coli con 59% de casos (37 casos) y Staphylococcus aureus con 22% (14 casos).
Las debilidades del presente estudio consistieron en que no se tomaron los cultivos de forma personal. Las fortalezas consistieron en que los pacientes son una muestra amplia para el análisis de los datos (ya que somos un hospital de referencia a nivel nacional) y en que los cultivos y antibiogramas fueron analizados mediante un sistema automatizado.
El presente trabajo permitirá realizar estudios prospectivos para identificar los factores que influyen en la infección periprotésica por Escherichia coli.
