Introducción

La lesión por ruptura del músculo ilíaco es un hallazgo poco frecuente; es ocasionada habitualmente por traumatismo o la realización de ejercicio intenso que involucra a la cintura pélvica; llega a producir un hematoma y tiene como complicación la neuropatía del nervio femoral.¹ Por otra parte, los hematomas espontáneos de este músculo se presentan en pacientes con alteraciones de la coagulación.² Presentamos a un individuo con este diagnóstico originado en la realización de ejercicio inadecuado.

Caso clínico

Masculino de 45 años de edad, sin antecedentes de importancia, con padecimiento de 18 días de evolución originado en la realización de dos series de 30 movimientos (flexión de cadera con elevación bilateral de las extremidades pélvicas con extensión de rodilla en posición supina) (Figura 1); en los 15 minutos posteriores presentó dolor intenso (10 en la EVA) en la zona lateral de la cresta ilíaca derecha con irradiación al glúteo, región inguinal y fosa ilíaca derechas, con imposibilidad para la flexión de la cadera y deambulación. Fue valorado por primera vez; se le prescribió analgésico y reposo por tres días, con paraclínicos normales; al no tener cambios en la sintomatología, se le solicitó una resonancia magnética de la columna lumbar, donde se detectó protrusión discal L4/L5 central y hernia discal L5/S1; se le recetó pregabalina a dosis de 75 mg para incrementarla a 150 mg a los cuatro días; el sujeto, con dolor de 7 en la EVA, fue canalizado a rehabilitación. A la exploración en rehabilitación, se encontró postura en bipedestación con semiflexión de cadera, ambulación con ayuda de andador, dolor intenso al intentar movilidad activa en flexión y/o rotación interna de la cadera, prueba de Thomas positiva, cuádriceps derecho con calificación 3/5. El anillo inguinal estaba normal, por lo que se descartó hernia inguinal; se ubicó zona de hiperestesia en el territorio del nervio femoral derecho en el muslo y la pierna; se realizó el diagnóstico presuncional de ruptura muscular parcial del psoas-ilíaco derecho. Se solicitó resonancia magnética de la pelvis (Figuras 2 y ³), donde se corroboró la ruptura parcial grado III del músculo ilíaco derecho, con sangre entre sus fibras. Se le manejó inicialmente con reposo, con cadera en flexión por tres días; posteriormente, extensión paulatina de la cadera a posición neutra por cinco días más, marcha con ayuda de muletas axilares con apoyo parcial; farmacológicamente, con tramadol a dosis de 10 mg cada seis a ocho horas aunado a paracetamol 500 mg. Al octavo día, se inició manejo con diatermia a la fosa ilíaca derecha, ejercicios activo-asistidos de flexo-extensión de cadera por ocho días; se agregaron ejercicios en bicicleta estacionaria, electroestimulaciones y fortalecimiento del cuádriceps derecho con técnica de Dapre (ejercicios de resistencia progresiva con incremento diario). La evolución resultó satisfactoria; fue dado de alta a las seis semanas con indicaciones de no efectuar el tipo de ejercicio que desencadenó el cuadro.

Figura 1: Movimiento de doble elevación de extremidades inferiores en posición supina, ejercicio inadecuado para el fortalecimiento de los músculos abdominales. 

Figura 2: Resonancia magnética de columna lumbosacra y pelvis, en corte coronal, ponderada en T2, mostrando ruptura parcial (grado III) del músculo ilíaco derecho, con sangrado entre sus fibras. 

Figura 3: Resonancia magnética de pelvis en corte axial, ponderada en T2, mostrando ruptura parcial del músculo ilíaco derecho, grado III, con sangre entre el coxal y el músculo. 

Discusión

En la mayoría de los gimnasios aún se efectúan rutinas de ejercicios con poca o inadecuada supervisión; un ejemplo es la elevación de ambas extremidades inferiores con rodillas en extensión en posición supina,³ con la suposición de que dicho movimiento es útil para fortalecer los músculos abdominales. Desde el punto de vista biomecánico, este movimiento es efectuado por el complejo muscular psoas-ilíaco, que por su inserción proximal, durante su acción ocasiona hiperlordosis lumbar, lo que hace vulnerables a los músculos paravertebrales; si a eso agregamos que durante el descenso de las extremidades inferiores, la contracción es de tipo excéntrico, actuando sobre un largo brazo de palanca, se incrementa el riesgo de desgarro muscular. Es más frecuente la lesión en su inserción distal en el trocánter menor; no obstante, puede presentarse a nivel de sus inserciones proximales, como en el caso presentado. Además, debe recordarse que por cada centímetro cuadrado de músculo existen aproximadamente 3,000 capilares, que durante el desgarro ocasionan sangrado que, de no romper la fascia, produce hematoma localizado de menor o mayor magnitud; por último, el nervio crural puede afectarse por sus relaciones anatómicas tanto con el músculo psoas como con el músculo ilíaco, produciendo su parálisis por compresión o irritación.

En relación con la prevalencia, las lesiones del complejo muscular del psoas-ilíaco de tipo traumático se presentan habitualmente en personas jóvenes durante la práctica deportiva de soccer, futbol americano, rugby, salto de longitud, gimnasia, artes marciales y, con menor frecuencia, en corredores de fondo. En un estudio enfocado a lesiones relacionadas con la cadera y la ingle que incluyó 628 lesiones registradas en jugadores de futbol soccer durante siete temporadas, se encontraron entre 12 y 16% de lesiones por temporada;⁴ se presentaron 18 cuadros distintos; de ellos, la lesión de los músculos aductores ocupó 64%, seguida de la lesión del músculo psoas-ilíaco en 8%. En otro estudio prospectivo de 998 jugadores daneses en donde participaron 44 clubes de diferente categoría, se registraron 58 lesiones musculares; de ellas, 52% fueron de los músculos aductores de cadera, 28% del psoas ilíaco y 27% de músculos abdominales.⁵

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor lumbar o en el flanco ipsilateral, que se incrementa con la flexión activa de cadera; en 37-57% de los casos se puede observar neuropatía por compresión o irritación del nervio femoral.⁶ El dolor predomina en la zona lumbar, el abdomen y la cadera, si el hematoma es del psoas; y en la cadera, fosa ilíaca, ingle y muslo, si el afectado es el ilíaco.¹ A la exploración se encuentra imposibilidad para flexionar la cadera ipsilateral a la lesión; existe dificultad para la marcha y para mantener la posición de pie debido al dolor y la debilidad de la extremidad afectada. Los movimientos activos suelen quedar reducidos a la mínima amplitud y el intento de extender pasivamente la cadera agrava el dolor (signo del psoas).⁷ La parálisis del cuádriceps impide la extensión activa de la rodilla, que se mantiene en flexión, con reflejo patelar débil o ausente. Se pueden presentar parestesias y disminución o pérdida de la sensibilidad cutánea correspondientes al área del nervio femoral; en ocasiones también se ve afectado el nervio femorocutáneo lateral. Ocasionalmente, puede aparecer equimosis en la pared abdominal, en la región inguinal o el muslo proximal. Los pacientes con grandes hematomas del psoas-ilíaco pueden presentar signos de hipovolemia e, incluso, estado de choque, ya que el músculo puede contener un gran volumen sanguíneo.

Al diagnóstico se llega por un interrogatorio adecuado y exploración física completa, corroborándose con apoyo de imagen. En todos los individuos es indispensable comprobar su estado de coagulación. La ecografía abdominal puede aportar mucha información para detectar estas lesiones; no obstante, la tomografía, la angiotomografía y la resonancia magnética tienen mayor sensibilidad y especificidad. La tomografía es útil para diferenciar los hematomas de otras lesiones retroperitoneales como abscesos y tumores; la angiografía puede actuar de manera diagnóstica y terapéutica al ser posible la embolización del vaso sangrante. En el estudio del grupo de Bui⁸ sobre 4,862 resonancias magnéticas de cadera y pelvis, se detectaron 32 personas con lesión del psoas-ilíaco, identificando el grado de ruptura muscular; la prevalencia de lesión del tendón del psoas-ilíaco y de lesiones miotendinosas del mismo fue de 0.66%, sin diferencia estadística entre géneros en edades comprendidas entre siete y 95 años; en mayores de 65 años se encontró ruptura completa, a diferencia de ruptura parcial en el resto.

Entre los diagnósticos diferenciales⁹ de este cuadro se encuentran la apendicitis aguda, los abscesos musculares, tumores retroperitoneales, el cólico nefrítico, la coxartrosis o la hemartrosis de cadera, las fracturas de las espinas ilíacas posterosuperior y anterosuperior y las hernias discales. Cuando no existe antecedente traumático, es indispensable realizar pruebas de coagulación y descartar discrasia sanguínea o el uso de anticoagulantes. La cirugía estaría indicada si hay progresión del sangrado, parálisis completa sin signos de recuperación en lo inmediato o ambos. La neuropatía femoral es habitualmente reversible; el tiempo para la recuperación es variable y a veces prolongado. Los pacientes hemofílicos se tratan con reposición de factor VIII o IX hasta que cesa el sangrado y en ellos se contraindica la cirugía.

El tratamiento de los hematomas del psoas-ilíaco es controvertido; en hematomas de pequeño o moderado tamaño sin repercusión hemodinámica, el manejo es conservador, con reposo absoluto y analgesia adecuada; puede llegar a requerirse la aplicación de tracción del miembro ipsilateral para rectificar la contractura refleja de la cadera, alinear la articulación y disminuir el dolor, así como un programa de rehabilitación.¹⁰ El manejo de la hemostasia resulta en extremo importante.

En el caso de grandes hematomas que causen compresión importante con alteración funcional de las estructuras adyacentes, la indicación quirúrgica¹¹ es una importante alternativa.

En los individuos hemofílicos se producen con frecuencia sangrados menores intramusculares e intermusculares. Entre los sitios afectados se incluye la vaina del iliopsoas, que provoca el síndrome ya descrito. En la hemofilia, el sangrado es espontáneo o con antecedentes de traumatismos leves, una caída u otros esfuerzos físicos previos; la mayor incidencia se observa entre los 10 y 25 años. Está contraindicada la cirugía.