Introducción

Es necesario distinguir los conceptos factores de riesgo y factores pronósticos, los primeros se refieren a los factores que incrementan el riesgo de sufrir una enfermedad, mientras que los segundos se refieren a los que incrementan un mal pronóstico de una enfermedad ya tratada. Por ejemplo, de acuerdo con Fong et al.¹ las fracturas de tibia constituyen el primer lugar de fracturas de huesos largos y son las que reportan más complicaciones especialmente de no-unión con una tasa de 18.5%. En este caso los factores de riesgo de fractura de tibia son básicamente de género masculino, edad productiva y accidentes de tráfico, entre otros. En cambio, los factores pronósticos de no-unión de tibias operadas son fracturas expuestas, conminutas y fragmentadas a las que se agregan factores sistémicos y locales. En ocasiones los mismos factores de riesgo pueden ser factores pronósticos, en otras no.

El manejo y tratamiento de estas patologías sigue siendo un problema complejo y desafiante no sólo por las múltiples cirugías a las que se ven expuestos, sino por el riesgo latente de sufrir complicaciones postquirúrgicas en las que un aspecto fundamental es analizar la presencia de comorbilidades y factores pronósticos modificables asociados a deficientes procesos de cicatrización.² Brinkler et al.³ reportaron que 83% de los pacientes con seudoartrosis por fractura de huesos largos padecen anomalías metabólicas o endócrinas incluyendo deficiencia de vitamina D, desequilibrio en el metabolismo del calcio, trastornos de tiroides e hipogonadismo. Además del estado nutricional, entre otros, se han reportado ampliamente factores como diabetes, artritis reumatoide, tabaquismo, consumo de drogas ilícitas, insuficiencia vascular de las extremidades afectadas y bajo nivel socioeconómico.^{4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26} La mayoría de estos factores han sido clasificados por Cierny-Mader como factores sistémicos y locales, se recomienda su estudio detallado en todos los casos de pacientes con infección ósea o con seudoartrosis. Con base en estos antecedentes el objetivo de nuestro estudio fue identificar los factores pronósticos de complicaciones postquirúrgicas en este tipo de pacientes.

Material y métodos

Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo de una cohorte histórica de 83 pacientes operados con el método de Colchero de infección ósea o seudoartrosis entre Enero de 2010 y Enero de 2012. En la valoración preoperatoria se consignaron los datos de edad, género, IMC, diagnóstico (separando casos sépticos de asépticos y tomando la presencia previa de infección ósea como un factor pronóstico más de complicaciones postquirúrgicas), operaciones previas, tipo de osteosíntesis y de manera especial el registro de los factores pronósticos con el modelo de Cierny-Mader en sistémicos (desnutrición, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipoxia crónica, enfermedad inmune, tumor maligno, edades extremas, inmunosupresión, asplenia, HIV, consumo de alcohol y tabaco) y locales (linfedema, insuficiencia venosa, arteritis, fibrosis por radiación, neuropatía y pérdida de piel). El seguimiento postquirúrgico se efectuó a través de la consulta externa para vigilar dehiscencia de herida quirúrgica, presencia de fístulas, datos de insuficiencia venosa y aflojamiento de material, así como cualquier tipo de complicación. Al término del seguimiento los pacientes fueron clasificados en dos grupos: complicados y no complicados. Por análisis bivariado, a través de χ² o en su caso el test exacto de Fisher, se compararon las proporciones de los distintos factores pronósticos sistémicos y locales en relación con los casos complicados versus no complicados, el riesgo de complicaciones se midió con OR e IC 95%. Las comparaciones de medias se hicieron con t de Student o en su caso, con U de Mann-Whitney. Se introdujeron al modelo por regresión logística binaria no condicional todos los factores que en el análisis bivariado obtuvieron p ≤ 0.15 y se seleccionaron por el método de Wald hacia atrás los factores finales con p ≤ 0.05 para el pronóstico de complicación.

Resultados

De los 83 pacientes incluidos, 55 fueron del género masculino y 28 del femenino. La edad promedio fue de 43.3 ± 16.1 años (rango 19-85). Los hombres fueron significativamente de menor edad promedio que las mujeres: 40.2 ± 14.7 versus 49.6 ± 17.2 años (p = 0.01).

Casi la mitad de los casos (44.3%) fueron operados de seudoartrosis sépticas fundamentalmente de tibia, 14.5% presentaban fracturas segmentarias y en 28.9% se usaron placas DCP en la osteosíntesis previa.

Se registraron un total de 10 factores, sólo 8.4% de los pacientes no presentaban ningún factor, 22.9% sólo un factor, 33.7% dos factores, 25.3% hasta tres factores y 9.6% más de tres.

Los factores pronósticos locales (principalmente insuficiencia venosa periférica) se observaron en 13.3% de los pacientes. Los porcentajes de los sistémicos fueron: 1.2% artritis reumatoide, 8.4% toxicomanías, 9.6% diabetes mellitus, 18.1% hipertensión arterial sistémica, 27.2% alcoholismo y 42.2% tabaquismo.

La tasa de complicaciones fue en general de 51.8% (43 casos). Del total de factores registrados con el modelo de Cierny-Mader sólo la presencia de factores locales estuvieron asociados a pronóstico de complicaciones 5.0 (IC 95% 1.0-24.9) veces más que los casos sin factores locales positivos. Por otra parte, dos factores inherentes al diagnóstico (sepsis y fracturas fragmentarias) resultaron estar más asociados al pronóstico de complicaciones (Tabla 1) que los casos de seudoartrosis sépticas que estuvieron asociados al pronóstico de complicaciones 5 (IC 95% 1.9-13.0) veces más que los asépticos, mientras que aquéllos con fracturas segmentarias lo estuvieron 3.2 (IC 95% 0.8-13.0) veces más.

Tabla 1: Factores pronósticos de complicaciones en pacientes operados de infecciones óseas o seudoartrosis. 

Los pacientes sin ningún factor pronóstico tuvieron una OR de 0.9 (IC 95% 0.07-11.9, p = .0.73), con dos factores OR de 10.4 (IC 95% 1.6-66.8, p = 0.01) y con tres factores OR de 5.0 (IC 95% 0.9-26.6, p = 0.056).

A través de regresión logística se observó que el único factor pronóstico de complicaciones fue el diagnóstico de seudoartrosis séptica con una OR de 5.0 (IC 95% 1.9-13.0, p = 0.001); estando los factores locales y las fracturas segmentarias confundidos con dicho diagnóstico. Los casos sépticos resultaron ser de menor edad que los asépticos: 39.3 ± 13.0 versus 46.6 ± 17.7 (p = 0.03), diferencia que se observó más claramente en los casos complicados (Tabla 2) que los sépticos complicados que tenían 38.0 ± 3.0 años de edad promedio versus 51.1 ± 3.4 de los asépticos complicados (p = 0.01); en cambio, en los casos sin complicaciones los promedios de edad prácticamente eran iguales entre sépticos y asépticos (p = 0.82).

Tabla 2: Medias de edad de pacientes postoperados en el Servicio de Infecciones Óseas según subgrupos de diagnóstico y complicaciones. 

Discusión

En general la tasa de no-unión en fracturas de huesos largos oscila entre 4 y 48%, Fong et al.¹ analizaron 200 casos con fracturas de tibia de los cuales 18.5% terminaron en no-unión y 13.5% de los 200 debieron ser reoperados; empero, de 18.5% con no-unión 40.5% fueron reoperados por complicaciones una vez que se les operó de manera primaria; Fong et al. no aclaran en su artículo cuántos casos eran sépticos, si asumimos que eran no sépticos entonces la tasa de 40.5% que debieron ser reoperados por complicaciones es sólo 5.8% mayor que 34.7% de casos complicados dentro de los no sépticos (16/46) que reportamos en nuestro estudio; en el caso de que hayan sido sépticos ciertamente la tasa de 40.5% reoperados por complicaciones sería mucho menor que la de 72.9% (27/37) de casos sépticos complicados que estamos reportando. De cualquier modo es evidente que la tasa general de 51.8% de complicaciones es relativamente alta; sin embargo, debe considerarse que en la literatura la tasa de fracturas infectadas (incluyendo fémur, tibia y húmero como las más comunes) oscila entre 1 y 2% en las cerradas²⁷ y entre 5 y 15% en las abiertas según el grado en la escala de Gustilo-Anderson.^28,29,30 De manera que podemos inferir que trabajar con una serie cuya tasa de sepsis es de 44.5%, es de entrada una anomalía por su desproporcionada magnitud, pero así son las series poco reportadas en economías emergentes, por supuesto que no se asemejan en gravedad a las registradas en la literatura; no obstante, es importante subrayar que, como en los estudios más actualizados, los factores sistémicos referidos por Cierny-Mader tienen cada vez menos peso para explicar las complicaciones, quizá ello se deba a que se ha ido mejorando el control de dichos factores mientras sean modificables. La razón por la cual los casos sépticos complicados son ampliamente de menor edad que los asépticos complicados y al mismo tiempo que los no complicados, puede deberse a que las fracturas de huesos largos que finalizan en seudoartrosis e infección están más asociadas a los accidentes de tráfico más comunes en sujetos jóvenes.

Ahora bien, tanto el estudio de Fong et al. como el de Schemitsch⁸ coinciden en que los predictores realmente significativos de complicaciones en los casos reoperados por infección o seudoartrosis son la pérdida de < 25% de continuidad cortical en la no unión, el tipo de fractura y los trazos de las mismas. Por ejemplo, en las pérdidas de < 25% de continuidad cortical la OR fue de 6.4, las OR en las fracturas abiertas fueron de 2.5, en las conminutas de 2.2 y en las segmentadas de 3.1. En el presente estudio las fragmentadas arrojaron una OR de 3.2, pero el principal factor de mal pronóstico fue la seudoartrosis infectada con una OR de 5.0 que se asemeja a la de 6.4 reportada por Fong et al. Estos autores también reportaron que si se estratifican los casos según el número de factores pronósticos, la OR se incrementa correlativamente, así obtuvieron que sin ningún factor la OR es de 0.78, con dos factores es de 2.4 y con tres factores asciende a 3.8. En nuestro estudio, los resultados de la OR fueron de 0.9 (IC 95% 0.07-11.9, p = 0.73) sin ningún factor, con dos factores de 10.4 (IC 95% 1.6-66.8, p = 0.01) y con tres factores de 5.0 (IC 95% 0.9-26.6, p = 0.056); es decir que hay una clara tendencia a obtener resultados similares conforme aumenta el número de factores pronósticos acumulados.

En nuestro país no encontramos literatura comparable que documente los factores pronósticos que aumentan la incidencia en complicaciones de pacientes con infección ósea o seudoartrosis. En el ámbito latinoamericano podemos referir una tesis doctoral titulada «Tratamiento in situ de la infección ósea: gentamicina vs. ciprofloxacino» (Venezuela, 2004) en la que se menciona la participación de factores locales como el edema causante de estasis venosa; un hematoma en el sitio operatorio asociado a restos necróticos o a un aumento del calor en la polimerización del cemento de metacrilato. En este punto concordamos, ya que como señalamos (Tabla 1), los pacientes con factores locales positivos tuvieron 5.0 veces más complicaciones. La Asociación Española de Cirugía, Ortopedia y Traumatología (2010) subraya que el tabaquismo, la diabetes mellitus y el alcoholismo no actúan como desencadenantes directos de mala evolución en estos pacientes, pero sí pueden actuar como cofactores desencadenantes.

Debilidades del trabajo. Al ser un hospital de referencia la posibilidad de establecer un control eficaz de dichos factores pronósticos es limitada, lo que retrasa el tiempo de atención y empeora el pronóstico.

Conclusiones

Es necesario detectar o en su caso controlar o eliminar estos factores que pueden incidir directamente en malos resultados del tratamiento principalmente los de tipo local. La tasa de complicaciones postquirúrgicas es elevada y predomina en el grupo con infección.