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Introducción
El dolor lumbar es una de las principales causas de incapacidad laboral en México.1 Para tratar de disminuir el dolor, el tratamiento conservador incluye la realización de ejercicios. Para aquellos pacientes con dolor lumbar e hiperlordosis, se usan los tradicionalmente conocidos ejercicios de Williams y, para aquellos pacientes con rectificación de la lordosis lumbar, los ejercicios de McKenzie.
No obstante, debido a la confusión que esto crea, tanto en su prescripción como en la enseñanza de estos ejercicios, actualmente se prescriben ejercicios que fortalecen y mejoran la flexibilidad del centro o centro del cuerpo (core) y la musculatura antigravitatoria; éstos son conocidos como ejercicios de estabilización lumbopélvica (EELP),2,3,4 los cuales son muy variados y deben ajustarse de acuerdo con la edad y las condiciones de enfermedades asociadas de las personas, ya que, por ejemplo, las personas con gonartrosis no pueden realizar algunas posiciones, por lo que éstas deben ajustarse o modificarse para poderse ejecutar.5
La relación entre la musculatura del tronco y la musculatura lumbopélvica sirve para establecer un nexo para la función, pero su alteración biomecánica es la principal contribuyente al dolor.5,6 Los EELP se basan en el entrenamiento de fuerza y flexibilidad del centro del cuerpo (core), el cual está formado por cuatro grupos musculares: al frente, el recto abdominal; a los lados, los oblicuos; en la parte posterior, los paraespinales, el dorsal ancho, el cuadrado lumbar, la psoas mayor, la psoas menor y los glúteos; finalmente, en la parte superior el diafragma y en la parte inferior la musculatura del suelo pélvico, isquiotibiales y una porción de refuerzo del recto anterior.
El centro del cuerpo (core) participa en el control de la posición y el movimiento del tronco sobre la pelvis lo que transfiere la fuerza y el movimiento a las extremidades superiores e inferiores.7,8,9 Éste tiene tres subsistemas: pasivo, activo y neuromuscular. El subsistema pasivo se refiera a aquellas estructuras que carecen de capacidad contráctil, pero ayudan a la estabilidad articular del cinturón lumbopélvico. Éste se compone de huesos, de articulaciones, de cápsula articular, ligamentos y de cartílagos y discos. El subsistema activo es propiamente la musculatura del centro del cuerpo (core), los tendones y las fascias, es decir, los elementos contráctiles. Finalmente, el subsistema neuromuscular es aquél formado por la inervación local, baro y mecanorreceptores que se encargan de responder a las variaciones captadas y realizar las correcciones necesarias ante situaciones repentinas, organizando patrones de movimiento compensatorios. Asimismo, éste es el encargado de ajustar todo el conjunto, recibiendo la información del sistema pasivo y activo.
Si la persona es capaz de estabilizar, reeducar y fortalecer el centro del cuerpo (core), será capaz de prevenir lesiones o mejorar los tiempos de rehabilitación y recuperación, tanto a nivel funcional como deportivo.10
Por ello, el ejercicio físico es una terapia usada para reducir el dolor y la limitación funcional en las personas con dolor lumbar.2,3,8,10 Sin embargo, existen pocos estudios que determinen el número de repeticiones y la frecuencia necesaria para producir un efecto adecuado y duradero para el control del dolor.11,12,13,14 Por esta razón, este estudio pretende valorar un programa específico de ejercicios de estabilización lumbopélvica que mejoren la flexibilidad y fuerza del centro del cuerpo (core) para que se reduzca la sintomatología dolorosa a nivel lumbar. Así, se evaluaron los efectos en la fuerza abdominal, el peso, el perímetro abdominal, la distancia dedos-piso y la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry -un cuestionario específico para dolor lumbar que mide las limitaciones que el dolor produce en las actividades cotidianas-.
Material y métodos
El comité de ética institucional aprobó el estudio, el cual se adhirió a las pautas establecidas por la Declaración de Helsinki. De esta manera, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, experimental y de medidas repetidas para comparar los efectos después del programa de ejercicios.
En este estudio participaron 18 personas: 12 mujeres y seis hombres de entre 24 y 70 años de edad con dolor lumbar, quienes fueron reclutados en el Departamento de Fisioterapia. Todos presentaban dolor lumbar leve a intenso con una puntuación evaluado de dolor promedio de 2 a 10 a través de la escala visual análoga (EVA). Se incluyeron a los pacientes incluso si habían tenido dolor referido o compromiso neurológico en extremidades inferiores. Se aconsejó a los participantes que se abstuvieran de tomar medicamentos, alcohol y actividades físicas intensas durante el período de tratamiento. Se excluyeron del estudio a mujeres embarazadas, personas con hipertensión descontrolada, con trastornos cognitivos y que faltaran tres veces consecutivas al programa.
A cada participante se le dio una plática inicial en donde se les explicó en qué consistía el estudio; se les mostraron imágenes de los ejercicios, esquemas anatómicos de cómo está formado el centro del cuerpo (core), se les entregó impreso el programa de ejercicios y se obtuvo su firma de consentimiento informado para su inclusión.
El cálculo de la muestra se realizó con el programa EPI INFO® versión 7.2.2.6, donde se consideró: nivel de confianza de 95%, el valor de la significación de 5% y la potencia de la prueba de 80%, obteniéndose una muestra mínima de 14 participantes.
Todos los participantes fueron evaluados al inicio y final del programa por un médico especialista en medicina de rehabilitación, de donde se registró: el peso, el perímetro abdominal, la EVA, la fuerza abdominal y el puntaje del cuestionario de Oswestry,15 el cual mide cómo el dolor limita o repercute en las actividades diarias de la persona por medio de 48 preguntas divididas en nueve secciones: 1) intensidad del dolor; 2) cuidado personal; 3) levantar peso; 4) caminar; 5) sentarse; 6) estar de pie; 7) sueño; 8) vida social y 9) vida sexual.
Los participantes realizaron, de manera presencial, 12 sesiones de 10 ejercicios en series de 10 repeticiones de cada uno, tres veces por semana siempre con acompañamiento del investigador principal para corregir posturas y vigilar la correcta realización de los ejercicios. El programa consistió en: calentamiento, enseñanza de respiración profunda, enseñanza para la identificación del centro del cuerpo (core) y enseñanza propia de cada uno de los ejercicios con medidas de corrección postural para hacerlos adecuadamente. A continuación, se describe en qué consistió cada uno de los apartados y cada uno de los ejercicios:
Calentamiento: Se estableció como necesario para preparar la musculatura y, con ello, evitar lesiones. Se realizó durante 2 o 3 minutos, en el que se incluyeron:
Movilizaciones de cuello (flexión, extensión y rotaciones).
Movilizaciones en todos los rangos de movimiento de miembros superiores e inferiores.
Ejercicios de flexión de ambas caderas y rodillas con la espalda bien recta.
Saltar o trotar suavemente sobre el mismo sitio durante 15 segundos.
Respiración: mediante una inhalación profunda y lenta por la nariz, se desciende el diafragma sin compensar con el tórax; a continuación se sigue de una exhalación lenta por la nariz, mientras se contrae abdomen para elevar diafragma.
Identificación del centro del cuerpo (core): para esto, se dio una sesión de enseñanza, mostrándoles los esquemas anatómicos. A todos los pacientes se les pidió tocar o identificar visualmente y en ellos mismos las zonas que se explicaban.
Medidas de corrección postural: se indicó que debían evitar encorvarse; en caso de que por otro problema corporal, por ejemplo, artrosis de rodillas, se les dificultara colocarse en las posiciones adecuadas para los ejercicios, se les indicó sujetarse de una silla o solicitar asistencia para pararse y sentarse o utilizar una almohadilla lumbar para sostener la curvatura de la espalda baja.
Programa de ejercicios
Se les indicó hacer los ejercicios en series de 10 repeticiones de tres series de cada uno. Entre serie y serie, se le pidió a cada paciente tomar un tiempo de reposo contando despacio hasta 5. Cada ejercicio consistió en:
Ejercicio 1. Sobre el piso boca arriba, con piernas estiradas, se flexiona alternadamente una rodilla hacia el pecho sosteniéndola por cinco segundos de cada lado.
Ejercicio 2. Sobre el piso boca arriba, con piernas estiradas se flexionan ambas rodillas llevándolas al pecho ayudándose con las manos. Sostener durante cinco segundos.
Ejercicio 3. Sobre el piso boca arriba, con los brazos sobre el piso, hay que levantar la pelvis durante tres segundos y volver a la posición inicial.
-
Ejercicio 4. Sobre el piso boca arriba, se hace una inhalación por la nariz, seguida de una exhalación mientras se intenta pegar la zona lumbar al suelo al tiempo que se contraen los glúteos. Después, con las piernas flexionadas y juntas, se balancean de un lado a otro (Figura 1).
Ejercicio 5. En cuatro puntos, hay que alinear el ancho de las palmas de las manos con el ancho de rodillas. Posteriormente, hay que inhalar viendo hacia arriba y marcar la curvatura de la lordosis lumbar; exhalar mirando hacia abajo, invirtiendo la curvatura.
Ejercicio 6. En cuatro puntos, con las manos apoyadas en el piso y con los codos en extensión, con la cabeza en posición neutra, se extienden alternando pierna y brazo contrario al mismo tiempo. En caso de no poderse realizar en el piso apoyado en cuatro puntos, se puede hacer en bipedestación apoyado de una silla y seguir el mismo patrón.
Ejercicio 7. En el piso en posición decúbito supino, con una pierna flexionada, se coloca la pierna contraria sobre la otra, mientras que la pierna flexionada se levanta del piso para que forme un ángulo de 90o. Con el brazo del lado de la pierna sobrepuesta, se empuja la pierna hacia adelante lo más posible. Mantener la posición durante 15 segundos y cambiar de lado.
-
Ejercicio 8. En el piso boca arriba, con los brazos extendidos a los lados, flexionar ambas piernas y balancearlas hacia a un lado, en tanto que la cabeza y cuello se balancean hacia el lado contrario. Mantener la posición 15 segundos de cada lado (Figura 2).
Ejercicio 9. De rodillas, sentado sobre los talones y sin despegar glúteos de los talones, se estiran los brazos al frente con los codos en máxima extensión, intentando tocar con la frente el piso. Exhalar lentamente y mantener el máximo estiramiento durante 15 segundos.
Ejercicio 10. En el piso, en decúbito ventral, se colocan los glúteos lo más cerca a la pared y extender las extremidades inferiores hacia arriba sin flexionar las rodillas, haciendo dorsiflexión máxima de tobillos para mantener los músculos isquiotibiales en máxima extensión. Mantener la posición 15 segundos y descansar otros cinco segundos (Figura 3).
Resultados
Los datos de la muestra estudiada se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes presentaron mejoría en la percepción del dolor de acuerdo con la EVA (p < 0.01) y en la flexibilidad de la zona lumbar de acuerdo con la distancia dedos-piso (p < 0.01). Asimismo, hubo mejoría en el descenso del peso (p < 0.01) y en las medidas del diámetro abdominal final (p < 0.01) y en la percepción de incapacidad de Oswestry (p < 0.01), aunque no en el promedio del índice de masa corporal inicial y final (Tabla 2). La fuerza no fue valorable, ya que, aunque existe mejoría, no se analizó porque se utilizó una medida subjetiva para graduar la fuerza.
Tabla 1: Características de la muestra estudiada.
| Género | Edad (años) | EVA 1 | EVA 2 | Ddp1 (cm) | Ddp2 (cm) | F1 | F2 | Peso inicial (kg) | Peso final (kg) | Talla (m) | Da1 (cm) | Da2 (cm) | O1 (%) | O2 (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F | 67 | 2 | 1 | 24 | 22 | 1 | 1 | 83.5 | 83 | 1.51 | 127 | 127 | 38 | 20 |
| F | 41 | 6 | 4 | 31 | 26 | 1 | 1+ | 73 | 72 | 1.61 | 92 | 91 | 54 | 38 |
| F | 42 | 6 | 3 | 28 | 24 | 1 | 1+ | 98 | 98 | 1.59 | 125 | 125 | 56 | 36 |
| F | 39 | 8 | 5 | 9 | 3 | 1 | 1+ | 71.5 | 69 | 1.48 | 96 | 93 | 60 | 20 |
| F | 66 | 3 | 0 | 21 | 19 | 2 | 2+ | 88.5 | 88 | 1.49 | 114 | 113 | 36 | 20 |
| F | 58 | 6 | 2 | 20 | 17 | 3 | 3+ | 61 | 58 | 1.48 | 92 | 89 | 54 | 20 |
| F | 43 | 2 | 0 | 7 | 5 | 2+ | 3 | 55 | 55 | 1.53 | 82 | 82 | 32 | 18 |
| F | 70 | 5 | 2 | 30 | 28 | 1+ | 1+ | 66 | 65 | 1.52 | 101 | 99 | 52 | 22 |
| F | 54 | 5 | 1 | 9 | 7 | 2+ | 3 | 63 | 62 | 1.56 | 85 | 83 | 54 | 20 |
| F | 59 | 6 | 4 | 20 | 18 | 1+ | 2 | 60 | 60 | 1.5 | 88 | 88 | 56 | 22 |
| F | 60 | 6 | 4 | 18 | 16 | 1 | 1+ | 43.5 | 43.5 | 1.46 | 75 | 75 | 50 | 40 |
| F | 42 | 5 | 2 | 8 | 6 | 2+ | 3 | 60 | 58 | 1.6 | 85 | 83 | 38 | 18 |
| M | 24 | 4 | 1 | 33 | 9 | 4 | 4+ | 72 | 71 | 1.71 | 87 | 87 | 50 | 18 |
| M | 65 | 2 | 1 | 32 | 15 | 1+ | 2 | 115 | 113 | 1.8 | 125 | 124 | 30 | 28 |
| M | 49 | 6 | 4 | 12 | 9 | 2 | 3 | 80 | 80 | 1.77 | 92 | 92 | 32 | 22 |
| M | 51 | 7 | 4 | 30 | 12 | 1 | 1+ | 79 | 77 | 1.75 | 105 | 104 | 50 | 38 |
| M | 48 | 5 | 2 | 15 | 8 | 2+ | 3+ | 80 | 80 | 1.82 | 87 | 87 | 35 | 20 |
| M | 63 | 5 | 3 | 28 | 17 | 1+ | 2+ | 85 | 84 | 1.56 | 101 | 101 | 48 | 37 |
EVA 1 = escala visual análoga inicial; EVA 2 = escala visual análoga final; Ddp1 = distancia dedos piso inicial; Ddp2 = distancia dedos piso final; F1 = fuerza inicial; F2 = fuerza final; Da1 = diámetro abdominal inicial; Da2 = diámetro abdominal final; O1 = Oswestry inicial; O2 = Oswestry final.
Tabla 2: Principales características de medición antes y después del programa.
| Inicial | Final | p | |
|---|---|---|---|
| Dolor (escala visual análoga) | 4.94 | 2.39 | < 0.01 |
| Distancia dedos piso (cm) | 20.83 | 14.5 | < 0.01 |
| Diámetro abdominal (cm) | 97.72 | 96.83 | < 0.01 |
| Peso (kg) | 74.11 | 73.13 | < 0.01 |
| Índice de masa corporal | 29.05 | 28.66 | 0.12 |
| % incapacidad (Oswestry) | 45.83 | 25.39 | < 0.01 |
En cuanto al grado de incapacidad para las actividades diarias de acuerdo con la percepción registrada por las personas a las que se aplicó la prueba, al inicio del tratamiento, tres pacientes mostraron un índice de incapacidad por dolor lumbar de acuerdo con la valoración de Oswestry moderado (21-40% de limitación para realizar sus actividades diarias) y 11 pacientes evidenciaron un grado severo (41-60% de limitación para realizar sus actividades diarias); pero, al final del estudio, nueve pacientes tenían un índice mínimo (0-20%) y nueve moderado (21-40%), siendo significativa la mejoría en la percepción general de independencia en sus actividades diarias (p < 0.01) (Tabla 3). Todos los pacientes que iniciaron el estudio lo terminaron adecuadamente.
Discusión
Este programa de ejercicios demostró ser efectivo para el manejo del dolor lumbar. En él, se evidencia la importancia de explicar detalladamente la realización de los ejercicios y el impacto que tiene sobre la mejoría del dolor y el movimiento en la disminución de la limitación en las actividades diarias.
Es útil enseñar al paciente sobre las estructuras involucradas en el mecanismo del dolor, ya que esto parece impactar positivamente en el apego al programa, ya que ningún paciente abandonó el tratamiento y todos siguieron las instrucciones dadas. Es recomendable que un terapeuta físico esté acompañando al paciente y corrigiendo las posturas durante el tratamiento, ya que esto impacta en los buenos resultados, aunque para confirmarlo se requiere un grupo en el que no se contara con el acompañamiento de un terapeuta y se analizara que pasa si los pacientes hacen el ejercicio por sí solos.
A pesar del conocimiento general del ejercicio como una alternativa no invasiva y efectiva para el tratamiento del dolor lumbar, aún no existe un consenso general sobre cuál es la evaluación óptima y cuál es la estrategia de intervención.15 Este estudio apoya la necesidad de que, para la realización de los ejercicios, hay que tomar en cuenta la condición física, las alteraciones agregadas (como la artropatía de rodillas o incluso la edad) y la motivación a los pacientes, pone énfasis en la necesidad de guiarlos y supervisarlos, para que, de esta manera, se asegure el rendimiento y la calidad de la ejecución de los ejercicios; además, señala la necesidad de que hay que guiar a los pacientes al utilizar pruebas adicionales en la valoración médica, como la escala de incapacidad para dolor lumbar de Oswestry, para medir el impacto del dolor en la vida diaria y no sólo para modificar el dolor, sino para impactar positivamente en la independencia y desempeño diario, ya que su utilización permite obtener información desde la perspectiva del paciente, conocer el grado de eficacia de las distintas técnicas de tratamiento empleadas y comparar los resultados con otros estudios. 15,16
