Introducción

La posición del injerto en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) y su similitud con la anatomía normal es uno de los principales factores a tener en cuenta para el éxito de esta cirugía. Si revisamos la bibliografía de los últimos años con respecto a las plásticas artroscópicas del LCA, podemos observar una clara tendencia técnica a realizar maniobras y estrategias quirúrgicas que intentan llegar a un concepto de reconstrucción anatómica, colocando túneles femorales y tibiales lo más cerca posible a la huella de inserción del ligamento cruzado anterior normal.¹

La gran mayoría de las técnicas actualmente utilizadas, denominadas anatómicas,²,³ parten de la premisa de que para poder controlar mejor la ubicación del túnel femoral y tibial, éstas deben hacerse en forma independiente y este concepto técnico permitirá actuar sobre dos factores importantes en la reproducción anatómica de la huella femoral: el sitio de entrada y la oblicuidad del túnel.

El objetivo del presente trabajo es evaluar y realizar mediciones radiográficas en proyecciones anteroposterior y lateral de rodilla para identificar la posición del túnel femoral y tibial en pacientes operados de reconstrucción de ligamento cruzado anterior con técnica anatómica.

Material y métodos

Entre Enero de 2018 y Diciembre de 2019 se evaluaron radiológicamente 98 pacientes con plástica de ligamento cruzado anterior primaria en forma retrosprospectiva. Los criterios de inclusión fueron: edad de entre 16 y 56 años y reconstrucción primaria de ligamento cruzado anterior con autoinjerto y aloinjerto. Los criterios de exclusión fueron cirugías previas en la rodilla a intervenir.

Se les tomó radiografías de frente y perfil en formato digital, utilizando luego el programa de visualización DICOM^® Horos versión 5.8.1 para realizar las mediciones.

Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano con técnica anatómica. Se identifica la localización del túnel femoral.

Se utilizó la misma fijación tibial en ambos grupos, un tornillo bioabsorbible y botón cortical (Ultrabutton)^®.

Radiográficamente evaluamos en el fémur: el ángulo de inclinación del túnel femoral, tomando una línea recta que pasa por el centro de la diáfisis femoral y otra línea que pasa por el centro del túnel femoral,⁴ el sitio de inserción con respecto a la línea de Blumensaat en forma porcentual,⁵ tomando la longitud de la línea de Blumensaat en cm y luego midiendo de la cortical posterior la distancia en cm al centro del túnel femoral y la distancia transósea del fémur medida desde el intercóndilo hasta la cortical femoral a la altura del botón femoral o proyectando una línea a través del centro del túnel femoral hasta la cortical femoral (Figura 1).

Figura 1: A) Ángulo de inclinación femoral (líneas verdes) y la distancia transósea (línea roja con dos flechas). B) Se marca la línea de Blumensaat (a) y la distancia del túnel femoral a la pared posterior (b). 

Para evaluar la ubicación del túnel tibial⁶ se midió la ubicación en porcentaje de la localización con respecto al platillo tibial en el frente, se midió el ancho del platillo tibial y la distancia entre el extremo medial del platillo y el centro del túnel tibial expresado en forma porcentual. En el perfil se midió la distancia anteroposterior del platillo tibial interno y la distancia de la cara anterior de la tibia al centro del túnel tibial expresado en forma porcentual. El ángulo del túnel tibial en el frente es evaluado por una línea que pasa por el platillo tibial interno y su intersección con una línea que pasa por el centro del túnel tibial. El ángulo de inclinación del túnel tibial en el perfil es medido por una línea que pasa por el platillo tibial interno de anteroposterior y otra línea que pasa por el centro del túnel tibial que lo intercepta (Figura 2).

Figura 2: A) Distancia mediolateral del platillo tibial (a ) y la distancia del túnel tibial a la cortical medial (b ) y la medición porcentual. La línea verde evidencia el ángulo del túnel tibial. B) Distancia posteroanterior del platillo tibial interno (a ) y la distancia del túnel tibial a la cortical anterior (b ). El ángulo del túnel tibial con respecto al platillo tibial (línea verde). 

Resultados

De los 98 pacientes registrados, 75.5% fueron masculinos y 24.5% femeninos. Postoperados en 2018 (57.15%) y en 2019 (42.85%). Se presentó una edad media de 30 años con una moda de 25 años y mediana de 26 años.

Las mediciones radiográficas en fémur: el ángulo de inclinación del túnel fue de 45°, el porcentaje en la línea de Blumensaat de 20% y la distancia transósea fue de 3.43 mm.

En tibia, la distancia porcentual en proyección anteroposterior fue de 44% y en la lateral de 28%; el ángulo del túnel tibial en proyección anteroposterior fue de 73° y en la proyección lateral fue de 114°.

Discusión

El uso de imágenes radiológicas en dos planos es un método de evaluación postoperatorio de rutina, sencillo y de bajo costo, que permite determinar la posición del túnel tibial y femoral cuando llevamos a cabo reconstrucciones artroscópicas del LCA. Con el uso de técnicas transportales es posible realizar túneles tibiales y femorales en posiciones que imiten la anatomía normal, pero en términos de cobertura de huellas no lograrían el mismo resultado. Altcheck y colaboradores³ determinaron mediante estudios de resonancia de alta definición y una posterior reconstrucción 3D que se podía colocar en túnel femoral cubriendo óptimamente la huella femoral utilizando la técnica anatómica, pero también detectaron que para lograr esa cobertura, debía hacerse a expensas de la ubicación del túnel tibial, observándose una cobertura de la huella de 66.3% como media (rango entre 100-44.6%). Con la técnica transportal mediante estudios anatómicos habían llegado a la misma conclusión, asegurando que para lograr un túnel femoral que cubra completamente la huella, el túnel tibial debe iniciarse muy cerca de la interlínea articular y muy horizontal generando como consecuencia un túnel más corto.

Algunos autores relacionan la ubicación de los túneles con el resultado clínico y aconsejan que la ubicación del túnel tibial sea en el sector posteromedial de la huella y no en el centro para evitar de esta manera los síndromes de fricción del injerto en el techo del intercónilo.⁷,⁸,⁹ Moisala y colaboradores,¹⁰ luego de avaluar 102 pacientes, determinaron que los mejores resultados se obtuvieron cuando el injerto estaba lo más posterior posible en el fémur y lo más anterior posible en la tibia; ubican el túnel femoral entre 25-29% de la línea de Blumensaat. Nuestra investigación radiológica demostró túneles femorales de ambos grupos entre 12-41%, siendo los del grupo TP un poco más anteriores y aparentemente sin repercusión clínica al momento de cerrar el estudio.

En cuanto a la posición del túnel tibial, estos mismos autores la ubican entre 32-37% de la cara anterior de la tibia. En nuestro grupo se ubicaron un poco más anteriores sin que ello haya producido clínicamente una limitación de extensión de la rodilla al momento de cerrar el estudio.

Pinczewski,¹¹ luego de evaluar de manera prospectiva a 200 pacientes, mostró que los resultados óptimos después de una reconstrucción de ligamento cruzado anterior con isquiotibiales dependían de la orientación de los túneles. Observó un elevado índice de rerruptura si no se ubicaba el túnel femoral en 86% posterior de la línea de Blumensaat, medición que nosotros omitimos por no tener una radiografía lateral en extensión. El túnel tibial en el perfil se ubicaría en 48% o menos, ya que en más de 50% se observó un elevado índice de rerruptura.

El ángulo de inclinación femoral fue de 19^o o menos en los pacientes con pivot grado 1 o menor. Según estos trabajos, la orientación del túnel y del injerto sería vital para obtener propiedades biomecánicas casi normales y una buena funcionalidad de la reconstrucción. Las mediciones radiográficas obtenidas en el presente trabajo son consistentes con los valores publicados como óptimos de una reconstrucción anatómica del LCA.¹²

Estudios anatómicos recientes¹³,¹⁴ mostraron que se obtenían túneles con mejor cobertura de la huella y con mejor inclinación del injerto cuando éstos se realizaban utilizando el criterio de independencia. Las fortalezas de este trabajo radican en que todos los casos fueron operados por el mismo grupo quirúrgico, empleando la misma técnica quirúrgica e implantes y que en todos se utilizaron criterios de reconstrucción anatómicos. Las debilidades son la falta de una proyección lateral de la rodilla en extensión, el no hacer una correlación clínica pertinente con la ubicación de los túneles y la no utilización de imágenes de evaluación en forma tridimensional.

Conclusión

El túnel femoral y los ángulos de inclinación se pueden usar como medidas rápidas y simples en radiografías de PA con soporte de pesas de flexión de 45^o y de manera retrospectiva. Es probable que un ángulo del túnel femoral de menos de 32.7^o y un ángulo de inclinación mayor de 55^o tengan reconstrucciones de LCA insuficientes y con mayor riesgo de desarrollar lesiones agregadas (ruptura de injerto, lesiones meniscales laterales, lesiones condrales).

Nuestros resultados muestran que el centro anatómico de la huella femoral del LCA es 43% de la longitud proximal a distal de la pared de la muesca intercondilar femoral lateral y a 2.5 mm anterior al margen articular posterior.