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Introducción
La sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando el huésped responde a una infección y daño de sus órganos1. Existe una necesidad insatisfecha de herramientas de diagnóstico. Aunque se han propuesto varios biomarcadores, ningún indicador clínico o biológico único de sepsis ha ganado aceptación general2. Los biomarcadores más ampliamente estudiados en pacientes con sospecha de sepsis son la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). Tanto la PCR como la PCT se emplean habitualmente en la práctica clínica, pero tienen capacidades limitadas para distinguir la sepsis bacteriana de otras afecciones inflamatorias3. La ventaja de la PCT radica en su alta especificidad, con un aumento mínimo o nulo en la infección viral, el shock cardiogénico y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no infeccioso4-6. La PCR es uno de los indicadores más utilizados como reactante de las proteínas de fase aguda. La medición de la PCR en suero puede ayudar a diferenciar las condiciones inflamatorias de las enfermedades no inflamatorias, y es útil para controlar la enfermedad del paciente porque la concentración a menudo refleja la respuesta y la necesidad de intervención terapéutica7.
Aunque la PCT tiene un papel establecido como biomarcador en los pacientes sépticos, la precisión diagnóstica de sus mediciones sistemáticas ha sido cuestionada debido a los resultados variables e inconsistentes según la gravedad de la enfermedad y la infección en la población de pacientes estudiada8-16.
En vista de la importancia primordial del diagnóstico oportuno y del tratamiento preciso de la sepsis abdominal, emprendimos el presente estudio para determinar el valor diagnóstico de la PCR y de la PCT. Además, determinamos el poder discriminatorio de combinar estos dos biomarcadores, el primero como marcador inflamatorio y el segundo como marcador de infección bacteriana, como un solo índice en el diagnóstico de sepsis abdominal.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, correlacional, analítico, transversal, de recolección de los datos de los pacientes ingresados y operados por la Clínica de Atención Integral de la Sepsis Abdominal del Servicio de Urgencias del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, entre abril de 2017 y febrero de 2018, que fueron atendidos con diagnóstico de sepsis abdominal y que fueron sometidos a cirugía para corrección del foco infeccioso abdominal. Se seleccionaron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, en cuyo registro se contara con datos para determinar los valores de PCR y PCT. Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedades metabólicas o endocrinas, con enfermedades crónicas que pudieran modificar el estado inmunitario, antecedentes de cáncer, enfermedades inflamatorias crónicas, insuficiencias orgánicas crónicas, que hubieren recibido tratamiento con quimioterapia o radioterapia, que hubieran tomado suplementos o complementos alimenticios en los últimos 6 meses, y egresados de manera voluntaria del servicio de hospitalización. Se eliminaron del estudio los pacientes con muerte de causa no diagnosticada. En todos los casos se determinaron el desarrollo de fallas orgánicas y la mortalidad, se midió la concentración sérica de PCR y de PCT, y se determinó el índice PCR/PCT. Se dividió la muestra en dos grupos: sobrevivientes y que fallecieron. En cuanto a las fallas orgánicas, se separaron en casos con fallas o sin fallas orgánicas. Posteriormente se compararon los grupos empleando tablas de 2 × 2 y se evaluaron las frecuencias mediante prueba al aplicar el estadístico t de Student para muestras independientes, estableciendo como significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 182 pacientes (96 mujeres y 86 hombres), con una media de edad de 44.1 años (desviación estándar [DE]: ± 18.9). Entre las causas que originaron la sepsis abdominal, la apendicitis aguda fue la primera (34.6% de los casos), seguida de las lesiones del intestino delgado (22.5%), colon (7.7%), estómago (1.1%), vías biliares (24.2%), útero y anexos (4.9%), páncreas (3.3%), riñón (2.0%) y otros (1%). Hubo peritonitis localizada en 128 casos (70.3%) y generalizada en 54 (29.7%). Fallecieron 20 pacientes (11%) y sobrevivieron 162 (89%). Hubo fallas orgánicas en 104 pacientes (57.1%). La medición de la PCR y la PCT mostró una media de 199.8 (DE: ± 175.93) y de 9.76 (DE: ± 24.63), respectivamente. Al evaluar la utilidad de la PCR como predictor de mortalidad se encontró en los sobrevivientes una PCR media de 170 (DE: ± 149), mientras que en los fallecidos fue de 328 (DE: ± 226). Al aplicar el estadístico t de Student para muestras independientes se obtuvo que estas diferencias resultaron significativas (p = 0.001). Al evaluar la PCT como predictor de mortalidad se obtuvo un valor medio para los sobrevivientes de 10.5 (DE: ±31.5), y para los fallecidos de 17.6 (DE: ± 32.6). Estas diferencias no resultaron ser significativas (p = 0.460) al aplicar la prueba t de Student. Posteriormente se estudió el índice PCR/PCT para evaluar su papel en la discriminación entre sépticos y no sépticos, y su papel como predictor de mortalidad. Para los casos sépticos se encontró un índice PCR/PCT medio de 246 (DE: ± 508), y para los no sépticos de 1944 (DE: ± 8155), mientras que en los fallecidos se obtuvo un índice PCR/PCT de 7534 (DE: ± 19303) y en los sobrevivientes de 538 (DE: ± 805), con diferencias estadísticamente significativas en ambos casos (p = 0.001) (Tabla 1).
Tabla 1 Valores de la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y el índice PCR/PCT en pacientes vivos y fallecidos
| Variable | Desenlace | p | OR | |
|---|---|---|---|---|
| Vivo Media (DE) | Fallecido Media (DE) | |||
| PCR | 170 (149) | 328 (226) | 0.001 | 0.104 |
| PCT | 10.5 (31.5) | 17.6 (32.6) | 0.460 | 9.75 |
| PCR/PCT | 538 (805) | 7534 (19 303) | 0.001 | 5.2 |
| PCR/PCT* | 246 (508) | 1 944 (8155) | 0.001 | 4.2 |
DE: desviación estándar; OR: odds ratio.
*Utilidad del índice PCR/PCT en pacientes sépticos y no sépticos.
Discusión
En este estudio se compararon los valores de la PCR y de la PCT, y el índice PCR/PCT, en pacientes con sepsis abdominal. Estos dos biomarcadores son útiles para controlar la enfermedad del paciente porque su concentración a menudo refleja la respuesta y la necesidad de intervención terapéutica7; sin embargo, los valores de PCR y PCT no estaban bien correlacionados en un estudio anterior17. Otro estudio previo encontró que la PCT fue mejor que la PCR en un grupo de pacientes adultos, con un área bajo la curva de 0,925 frente a 0,677 para el diagnóstico de sepsis. Se vio que las puntuaciones SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) se asociaron con los valores de PCT (r = 0.73), mientras que la asociación con la PCR fue mucho menor (r = 0.41)18. Otro estudio en neonatos críticamente enfermos y niños llegó a la misma conclusión19.
En un metaanálisis del año 2007, que incluyó 18 estudios publicados entre abril de 1996 y noviembre de 2005, se concluye que la PCT no permite discriminar entre sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica20.
Los biomarcadores pueden ser más útiles para descartar la sepsis que para diagnosticarla. Pierrakos y Vincent2, en una revisión de 178 biomarcadores diferentes que fueron evaluados en 3370 estudios, identificaron tres con un alto valor predictivo negativo para descartar la sepsis: la PCT (99% con un valor de corte de 0,2 ng/ml)21, la forma de la onda del tiempo parcial de tromboplastina (96%)22 y productos de degradación de la fibrina (100% para la sepsis por gramnegativos mediante ELISA [Enzyme-Linked-Immunosorbent Assay])23.
En nuestra muestra, el órgano causante con más frecuencia de sepsis abdominal fue el apéndice (44.4% de los casos), lo que correlaciona con otros estudios24,25.
En nuestro estudio hubo una mortalidad del 11%. Al analizar los datos, la PCT no mostró significancia estadística para predecir la mortalidad, pero los valores en sangre de PCR y el índice PCR/PCT sí correlacionan con el fallecimiento.
Hacemos énfasis en que el índice PCR/PCT presentó significancia estadística cuando se comparó entre pacientes sépticos y no sépticos.
La medición de la PCT tuvo una media de 9.76 ng/ml. Nuestra muestra presenta una gran dispersión; esta es una observación y algunos valores no correlacionan con la literatura, por lo que se excluyeron pacientes > 200 ng/ml. De acuerdo con lo reportado en la literatura, valores mayores de 10 ng/ml son indicativos de una alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico26. Por último, la PCT no fue reportada inicialmente como un marcador de sepsis abdominal, por lo que nuestro estudio servirá de base para más investigaciones.
Conclusión
Las concentraciones séricas de PCR se asocian con la mortalidad en pacientes con sepsis abdominal, la PCT no guarda relación con la mortalidad, y el índice PCR/PCT es mejor indicador para predecir la mortalidad e incluso es una herramienta para diferenciar entre pacientes sépticos y no sépticos.
