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Introducción
El cáncer de vejiga es el séptimo cáncer diagnosticado con mayor frecuencia en la población masculina de todo el mundo. Su incidencia es del 9.0% para los hombres y del 2.2% para las mujeres, y la mortalidad es del 3.2% para los hombres y del 0.9% para las mujeres1,2.
El cáncer de uraco es uno de los cánceres más raros de la vejiga3: representa el 0.01% de todos los tumores malignos, el 0.7% de los cánceres de vejiga y el 35% de los adenocarcinomas vesicales. Debido a que su presentación es generalmente en estadios avanzados, su pronóstico es malo a plazo corto3,4. Se origina a partir del uraco, una estructura proveniente de la alantoides, que pasa desde la cúpula vesical hasta el ombligo, presente durante el desarrollo embrionario, que involuciona a partir del tercer trimestre de la gestación, pero que puede persistir en un 32% de la población adulta5-7. Se constituye de tres capas histológicas: capa externa de músculo liso, intermedia de tejido conectivo submucoso e interna de tipo luminal. De las anteriores, las células epiteliales que constituyen cada capa dan lugar al carcinoma de uraco8. El 90% de los carcinomas de uraco son adenocarcinomas9,10, tienen predominio por el sexo masculino, con una relación 5:1, y suelen aparecer entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Su localización característica es en la cúpula vesical10,11.
El pronóstico depende de la etapa clínica en que se encuentre al momento del diagnóstico; cuando el tumor se limita al uraco y la vejiga (estadios I y II), la supervivencia global a 10 años es del 95%, y para la enfermedad metastásica la supervivencia global es inferior a 1 año. Estos datos hacen que el tratamiento del cáncer de uraco deba de ser agresivo9-12.
El objetivo de este trabajo de investigación es informar sobre la forma de presentación, el tratamiento y la evolución del cáncer de uraco en un hospital de tercer nivel de atención médica.
Método
Serie de casos. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con cáncer de uraco durante el periodo comprendido de 2011 a 2019. Se incluyeron pacientes con cáncer de uraco confirmado por histopatología, de ambos sexos y de todas las edades. Las variables consideradas fueron sexo, edad al momento del diagnóstico, consumo de tabaco, síntomas clínicos, resultado histológico e inmunohistoquímico, tratamiento quirúrgico inicial además del tratamiento adyuvante realizado, supervivencia global y recurrencia.
Con respecto al consumo de tabaco, en los expedientes clínicos solo se determinó si los pacientes fumaban o no fumaban. Para la clasificación clínica se utilizó el Sistema Sheldon (Tabla 1) y para el diagnóstico se usaron los criterios del Medical Diagnostic Anderson Cancer Center (Tabla 2). La estadística utilizada fue descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión para variables ordinales, y frecuencias y porcentajes para variables nominales, en el programa estadístico SPSS v. 23 para Windows. Este trabajo cumple con los criterios éticos en materia de investigación: valor, tiene importancia científica y clínica; validez científica, es original, idóneo y realizable; los investigadores tienen experiencia en el tema; selección equitativa del sujeto, todos cumplieron con los criterios de selección; proporción favorable de riesgo-beneficio; evaluación independiente; no hay conflicto de intereses ni financiamiento para la realización del trabajo; no requirió carta de consentimiento informado debido a que es un estudio de revisión de expedientes; y respecto a los sujetos inscritos, se respetan su autonomía y anonimato. El protocolo fue debidamente registrado ante el comité de investigación de la unidad médica participante.
Tabla 1 Sistema de clasificación Sheldon
| - Estadio I: cáncer de uraco confinado a la mucosa uracal. |
| - Estadio II: invasión confinada al uraco. |
| - Estadio IIIA: cáncer de uraco con extensión local a la vejiga. |
| - Estadio IIIB: cáncer de uraco con extensión a la pared abdominal. |
| - Estadio IIIC: cáncer de uraco con extensión al peritoneo. |
| - Estadio IIID: cáncer de uraco con extensión a otra víscera diferente de la vejiga. |
| - Estadio IVA: metástasis a ganglios linfáticos. |
| - Estadio IVB: metástasis a distancia. |
Tabla 2 Criterios para el diagnóstico de cáncer de uraco del M.D. Anderson Cancer Center14
| Criterios principales: |
| Ubicación en la cúpula de la vejiga o en otro lugar en la línea media de la vejiga |
| Demarcación aguda entre tumor y epitelio superficial normal |
| Criterios de apoyo: |
| Histología de tipo entérico |
| Ausencia de displasia urotelial |
Resultados
Hubo siete pacientes con cáncer de uraco en el periodo de estudio. La edad media fue de 54.42 años, con una mínima de 35 y una máxima de 70, y con una desviación estándar de 13.15 años. De ellos, 4 (57.2%) eran mujeres y 3 (42.8%) eran hombres; 4 (57.2%) fumaron y 3 (42.8%) no fumaron. El síntoma predominante fue hematuria en todos los casos, seguida de mucinuria en 5 (71.4%), dolor y tumor umbilical en 3 (42.8%).
De acuerdo con la clasificación de Sheldon, 1 (14.3%) paciente fue II, 4 (57.2%) fue IIIA, 1 (14.3%) fue IIIB y 1 (14.3%) fue IV. Con respecto al tipo histológico, todos los pacientes fueron adenocarcinomas; de estos, 4 (57.2%) fueron del subtipo mucinoso y los 3 (42.8%) restantes del tipo no mucinoso. Todos los pacientes resultaron positivos a citoqueratina 7 y citoqueratina 20 (Tabla 3), y 2 (28.6%) pacientes para antígeno carcinoembrionario. Los resultados histopatológicos de adenocarcinoma de uraco se muestran en las figuras 1 y 2.
Tabla 3 Casos de cáncer de uraco
| Caso | Sexo | Edad | Tabaquismo | Síntomas | Sheldon | Histología | CK7, CK20 | ACE |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 43 | - | Hematuria, mucinuria, disuria, dolor, tumor | IIIA | Mucinoso | + | − |
| 2 | M | 60 | + | Hematuria, mucinuria | II | No mucinoso | + | − |
| 3 | M | 48 | - | Hematuria, disuria, dolor, tumor | IIIA | No mucinoso | + | + |
| 4 | H | 56 | + | Hematuria, mucinuria | IV | Mucinoso | + | − |
| 5 | H | 35 | + | Hematuria, disuria, dolor, tumor | IIIA | Mucinoso con células en anillo de sello | + | + |
| 6 | H | 69 | + | Hematuria, mucinuria, disuria | IIIA | No mucinoso | + | − |
| 7 | M | 70 | - | Hematuria, mucinuria | IIIB | Mucinoso | + | − |
ACE: antígeno carcinoembrionario; CK: citoqueratina.
A los siete pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico: a 3 (42.8%) cistectomía parcial con onfalectomía y linfadenectomía pélvica bilateral, y a 4 (57.2%) cistectomía radical con onfalectomía y linfadenectomía pélvica bilateral.
El tratamiento adyuvante se otorgó a seis pacientes: a 4 (66.6%) quimioterapia y a 2 (33.4%) radioterapia.
Al momento del cierre del estudio (año 2019) se tuvo recurrencia de la enfermedad en 2 (28.6%) pacientes; en 1 (14.3%) fue en el hígado a 5 años y en el otro fue una recurrencia local a 4 años desde el inicio de la enfermedad (Tabla 4).
Tabla 4 Tratamiento y evolución de los pacientes incluidos
| Cirugía | Qt | Rt | Recurrencia | Supervivencia |
|---|---|---|---|---|
| CP + LPB | Sí | No | Hígado | 72 meses |
| CP + LPB | No | No | No | 72 meses |
| CP + LPB | No | Si | Local | 64 meses |
| CR + LPB | Sí | No | No | 4 meses* |
| CR + LPB | Sí | No | No | 6 meses* |
| CR + LPB | No | Si | No | 24 meses |
| CR + LPB | Sí | No | No | 4 meses |
CP: cistectomía parcial; CR: cistectomía radical; LPB: linfadenectomía pélvica bilateral; Qt: quimioterapia; Rt: radioterapia.
*Paciente fallecido.
Se reporta una supervivencia global de 72 meses en dos de los pacientes de esta serie, de 64 meses en uno, de 24 meses en uno, de 6 meses en uno y de 4 meses en dos (Fig. 3).
Discusión
El cáncer de uraco es una enfermedad poco común y su pronóstico es malo a plazo corto. Actualmente hay menos de 400 casos informados en la literatura médica en inglés, de los cuales la mayoría corresponden a reportes de casos y revisiones de la literatura2,11-13.
La edad de presentación en esta serie fue en la sexta década de la vida (54.42 años), lo cual concuerda con la literatura mundial, que menciona que la edad de presentación de estos tumores es entre la quinta y la sexta décadas de la vida2,3,10,14. Se presenta con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, con una relación 5:1, y la incidencia es del 9.0% para los hombres y del 2.2% para las mujeres8,14-19, lo cual difiere de los resultados de este estudio, en el que se encontró predominio en las mujeres.
En la literatura mundial, algunos autores informan una relación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de cáncer de uraco, en tanto otros autores afirman que fumar no conduce a su desarrollo9,11,18. En esta serie, la mayor parte de los pacientes que tuvieron consumo de tabaco fueron hombres; sin embargo, no se pudo determinar la influencia del consumo de tabaco sobre los pacientes debido a que únicamente se les investigó si fumaban o no, y en ningún expediente se determinaron la cantidad y el tiempo de consumo.
En cuanto a la presentación clínica del cáncer de uraco, los síntomas son, por orden de frecuencia, hematuria macroscópica (73%), dolor abdominal mal localizado (14%), disuria intermitente (13%), mucosuria (10%), síntomas irritativos del tracto urinario inferior (40%), tumor palpable en la parte baja del abdomen (17%), bacteriuria (8%) y flujo mucoso o sanguinolento umbilical (2%)13,17. En nuestros pacientes, la presentación de los síntomas fue similar: hematuria macroscópica en el 100%, dolor referido en el hipogastrio de moderada intensidad en el 42.8%, mucosuria en el 71.5%, tumor umbilical en el 42.8% y salida de líquido mucosanguinolento a través de la cicatriz umbilical en el 28.6%. Sin embargo, debido a que la sintomatología se presenta en los estadios tardíos, esta es una enfermedad de diagnóstico tardío y pronóstico malo.
Además de los criterios del M.D. Anderson Cancer Center (Tabla 2), para el diagnóstico de cáncer de uraco utilizamos la cistoscopía con toma de biopsia del tumor vesical como estudio diagnóstico fundamental, el cual nos da una orientación para su estadificación clínica debido a la posibilidad de ubicar la lesión en el interior de la vejiga18,19.
La tomografía computarizada es el estudio de imagen más importante para el diagnóstico del carcinoma de uraco, ya que además se utiliza para la estadificación clínica de la enfermedad y nos da una imagen sobre la extensión local y sobre el estado de los nódulos linfáticos y la posible extensión a distancia. Uno de los signos considerados patognomónicos del cáncer de uraco es la presencia de tumor en la línea media de la vejiga y de calcificaciones periféricas en el tumor14,18. El 100% de los pacientes fueron evaluados con tomografía computarizada.
La estadificación de los pacientes al momento del diagnóstico fue en etapas avanzadas, el 71.4% Sheldon III y el 14.2% Sheldon IV, lo cual coincide con la literatura y se debe a que la enfermedad es asintomática en las etapas iniciales. Solo se encontró el 14.28% de los pacientes en Sheldon II.
En cuanto a la clasificación histológica, el adenocarcinoma de uraco se divide en cinco subtipos: intestinal, mucinoso, de células en anillo de sello, mixto e inespecífico11,13. En este estudio todos los pacientes fueron del tipo adenocarcinoma, y en cuanto al subtipo, el más frecuente fue el mucinoso, con un 57.2%, seguido del no mucinoso con un 42.8%3,6,11,13.
En la literatura consultada, la inmunohistoquímica para citoqueratina 7 y 20 fue positiva en el 60% de los casos de adenocarcinoma de uraco. La negatividad de la inmunohistoquímica para la citoqueratina 7 favorece el desarrollo de cáncer colónico en estos pacientes4,20,21. En este estudio, el resultado de la inmunohistoquímica fue positivo para citoqueratina 7 y 20 en todos los pacientes. Además, el antígeno carcinoembrionario fue positivo en el 28.6% de los pacientes.
El tratamiento de referencia del cáncer de uraco no metastásico es el quirúrgico y se basa en el estadio clínico al momento del diagnóstico; puede ser cistectomía parcial o radical, más onfalectomía y linfadenectomía pélvica bilateral, teniendo en cuenta que en los hombres se debe realizar prostatectomía radical4,9,10,15. En esta serie, al 42.8% de los pacientes se les realizó cistectomía parcial y al 57.2% radical, más onfalectomía-linfadenectomía pélvica bilateral y prostatectomía radical en los hombres (Tabla 3).
Actualmente, el papel de la quimioterapia y de la radioterapia adyuvante no está del todo claro, pero existen estudios que demuestran respuesta en algunos casos12.
El tratamiento adyuvante con quimioterapia se basa en los esquemas de cisplatino + paclitaxel + ifosfamida, 5-fluorouracilo + doxorubicina, metotrexato + 5-fluorouracilo + epirubicina + cisplatino, irinotecán, y paclitaxel + metotrexato + cisplatino. Sin embargo, no se ha demostrado la efectividad de un esquema estándar en el tratamiento del carcinoma de uraco; solo existen escasos reportes de casos con respuesta a esquemas de quimioterapia. Actualmente se están realizando estudios para valorar el uso de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en el tratamiento del cáncer de uraco con el fin de tener mejores estrategias de tratamiento y resultados más favorables para esta enfermedad19,22,23.
Se inició tratamiento con quimioterapia adyuvante con esquema de cisplatino y gemcitabina en 4 (57.2%) pacientes y en 2 (28.6%) radioterapia con 30 Gy, divididos en 10 fracciones.
Con respecto al pronóstico, cuando se diagnostica como enfermedad confinada al uraco y la vejiga, la supervivencia es mayor de 10 años, pero para la enfermedad metastásica es inferior a 1 año11.
El 28.6% de los pacientes presentó recurrencia de la enfermedad; de estos, el 14.3% fue en el hígado y el otro 14.3% fue recurrencia local a 5 y 4 años.
Se concluye que el cáncer de uraco es una enfermedad poco frecuente, indolente, que se manifiesta tardíamente, cuyo principal signo clínico es la hematuria y tiene un pronóstico malo a plazo mediano. Al momento del cierre del estudio no es posible determinar la mortalidad a 10 años en este grupo de pacientes debido a que algunos no completan el tiempo de seguimiento.
