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Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un herramienta útil en el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías pancreatobiliares (Tabla 1)1,2. En los últimos años se ha incrementado de forma significativa el número de procedimientos realizados con fines terapéuticos y actualmente en el mundo se efectúan > 1.3 millones de estudios por año3,4.
Tabla 1 Principales indicaciones de CPRE
| Colangiografía |
|---|
| Ictericia con sospecha de obstrucción biliar |
| Coledocolitiasis (riesgo alto) |
| Estenosis benigna y maligna de la vía biliar |
| Colangitis |
| Fuga o fístula biliar |
| Estenosis papilar |
| Facilitar la colangioscopia |
| Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi tipo 1 > tipo 2 |
| Alta sospecha de colangitis esclerosante primaria temprana (con estudios no invasivos negativos) |
| Tratamiento de hemobilia |
| Pancreatografía |
| Sospecha de fuga o fístula pancreática |
| Tratamiento de estenosis pancreática sintomática |
| Tratamiento de litiasis pancreática intraductal sintomática |
| Drenaje transpapilar de pseudoquistes pancreáticos |
| Facilitar la pancreatoscopia |
| Identificar el conducto pancreático previo a una ampulectomía |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
La tasa global de complicaciones post-CPRE reportada en la literatura es del 4-20.5%5-14. Esta variabilidad tan amplia se debe a las características de los pacientes incluidos en los diferentes estudios, al volumen y a la complejidad de los procedimientos efectuados en cada centro, a la experiencia del endoscopista y en los últimos años a la implementación de medidas profilácticas encaminadas a reducir los eventos de pancreatitis.
La pancreatitis post-CPRE (PPC) es el evento adverso más frecuente y al mismo tiempo el más temido, por la morbimortalidad asociada y el impacto económico derivado de su atención médica. De acuerdo con una estimación realizada en EE.UU., se calcula que los costos generados por esta complicación oscilan alrededor de los 200 millones de dólares por año15.
Epidemiología
En dos revisiones sistemáticas se encontró que la incidencia de PPC es del 3.4-9.7%, siendo mayor en los pacientes con factores de alto riesgo (14.7-30%) y en aquellos procedimientos ejecutados por endoscopistas no expertos (12%)9,14,15. La mayor parte de las PPC son leves y la mortalidad relacionada es baja (0.1-0.7%)15. No obstante, el 5-12.6% de los casos tendrán criterios de gravedad, con una mortalidad incrementada que fluctúa entre el 3 y el 30%9,15,16.
Diagnóstico
El diagnóstico se puede establecer con cualquiera de las siguientes definiciones:
- Criterios del consenso de Cotton (1991). Aparición o incremento de dolor abdominal pancreático, elevación de enzimas pancreáticas ≥ 3 veces el límite superior normal 24 horas posteriores al procedimiento y la necesidad de hospitalización (≥ 2 días). La gravedad está determinada por la duración de la estancia hospitalaria y el desarrollo de complicaciones17.
- Criterios de la clasificación de Atlanta (2012). Se requieren dos de los siguientes tres criterios: dolor abdominal pancreático, enzimas pancreáticas ≥ 3 veces el límite superior normal y/o hallazgos característicos de pancreatitis aguda en un estudio de imagen. En esta clasificación la gravedad se establece de acuerdo con la presencia de falla orgánica y/o complicaciones (Tabla 2)18.
Tabla 2 Criterios de gravedad en pancreatitis post-CPRE
| Gravedad | Criterios de Cotton | Criterios de Atlanta |
|---|---|---|
| Leve | Hospitalización durante 2-3 días | Sin FO* ni complicaciones locales† o sistémicas‡ |
| Moderada | Hospitalización de 4-10 días | FO transitoria (< 48 h) o complicaciones locales/sistémicas sin FO persistente |
| Grave | Hospitalización por > 10 días, pancreatitis hemorrágica, flemón, pseudoquiste, necesidad de drenaje percutáneo o quirúrgico | FO persistente (> 48 h) |
*FO de acuerdo con la puntuación de Marshall (≥ 2).
†Complicaciones locales: colección líquida peripancreática aguda, pseudoquiste pancreático, colección necrótica aguda y necrosis encapsulada.
‡Complicaciones sistémicas: exacerbación de comorbilidades previas (síndrome coronario agudo, enfermedad pulmonar crónica, etc.).
CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; FO: falla orgánica.
La definición del consenso de Cotton es la que se ha utilizado con mayor frecuencia en los estudios clínicos para establecer el diagnóstico, ya que toma en cuenta la presencia de dolor preexistente en pacientes con pancreatitis crónica, así como el momento en el que las enzimas pancreáticas se elevan. Sin embargo, la que establece con mayor precisión la gravedad del cuadro es la clasificación de Atlanta. Smeets, et al. demostraron que los criterios de Atlanta logran reclasificar la gravedad en el 26% de los casos y también son mejores para predecir mortalidad con respecto a la definición de Cotton (sensibilidad del 100 vs. 55%, especificidad del 98 vs. 72%, valor predictivo positivo del 58 vs. 5% y valor predictivo negativo del 100 vs. 98%; p < 0.001)19.
Fisiopatogenia
No se conoce con exactitud la fisiopatología de la PPC. Se ha planteado un modelo multifactorial, donde las dos teorías más aceptadas son la del trauma directo y la del daño hidrostático.
- Trauma directo. La manipulación repetida y prolongada de la papila duodenal y el daño térmico que se produce durante una esfinterotomía o una ampulectomía provocan edema de la papila y/o espasmo del esfínter de Oddi. La obstrucción transitoria al flujo de salida del líquido pancreático favorece la activación intracelular de las enzimas proteolíticas. Por otra parte, la canulación recurrente y profunda del conducto pancreático principal incrementa el riesgo de perforación ductal y daño pancreático20.
- Daño hidrostático. La cantidad de medio de contraste (> 2 ml) y la presión con la que este se inyecta pueden ocasionar ruptura de las membranas celulares y uniones estrechas de las células acinares y ductales. Esto favorece el reflujo del líquido pancreático hacia el espacio intersticial con el daño enzimático subsecuente21-24. En fluoroscopia esto se traduce como el signo de acinarización que corresponde a la visualización del medio de contraste en el parénquima pancreático23,25,26.
- Daño químico. En un modelo experimental se observó que el medio de contraste puede activar vías de señalización intracelular involucradas en la patogénesis de la pancreatitis (Ca2+, calcineurina y factor nuclear kappa B [NF-kB])24. Aunque no se ha demostrado que la osmolaridad del medio de contraste juegue un papel importante27, el aclaramiento de este con solución salina durante la CPRE parece reducir la tasa de eventos adversos28.
- Factores microbiológicos. Toxinas y enzimas bacterianas pueden quizá desencadenar una respuesta inflamatoria mediada por citocinas o por un efecto citotóxico25,29.
Prevención
Adecuada selección del paciente
La mejor manera de prevenir complicaciones asociadas a la CPRE es evitando procedimientos innecesarios. Es por ello que siempre se debe corroborar la indicación del estudio (Tabla 1)1,2,30,31. Con el advenimiento de modalidades de imagen menos invasivas, la CPRE ha dejado de ser una herramienta diagnóstica de primera elección y se ha convertido en un procedimiento esencialmente terapéutico31. La resonancia magnética y el ultrasonido endoscópico pueden evitar la CPRE en el 30-50% y en el 36-57% de los casos, respectivamente32-36.
Estratificación del riesgo preprocedimiento
Actualmente es posible determinar el perfil de riesgo de acuerdo con la presencia o no de distintos factores relacionados con el paciente y el procedimiento (Tabla 3). Mientras algunos factores de riesgo están bien establecidos (definitivos), otros han sido catalogados como «probables» debido a que los resultados obtenidos en los estudios han sido contradictorios. Recientemente la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) definió como grupo de alto riesgo a aquellos pacientes con al menos un factor definitivo o dos probables37.
Tabla 3 Factores de riesgo para pancreatitis post-CPRE
| Relacionados con el paciente | Relacionados con el procedimiento |
|---|---|
| Definitivos - Sexo femenino - Historia de pancreatitis aguda - Antecedente de PPC - Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi |
Definitivos - Canulación difícil - Canulación repetida del conducto pancreático - Inyección de medio de contraste en el conducto pancreático - Ampulectomía |
| Probables - Edad* - Bilirrubinas normales - Conducto biliar no dilatado - Ausencia de pancreatitis crónica - Enfermedad renal crónica |
Probables - Precorte - Esfinterotomía pancreática - Dilatación de la papila sin esfinterotomía previa† - Falla para lograr la extracción de litos biliares - US intraductal |
*Edad < 35-40 años.
†Dilatación de corta duración (≤ 1 minuto).
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PPC: pancreatitis post-CPRE; US: ultrasonido.
Adaptada de Dumonceau, et al., 202037.
Algunos estudios han sugerido que la experiencia del endoscopista y el volumen de procedimientos realizados en cada centro se asocian a una menor tasa de procedimientos fallidos y de complicaciones globales, pero no de PPC. Esto probablemente se debe a que los centros con alto volumen atienden una mayor proporción de pacientes con factores de alto riesgo y al mismo tiempo realizan procedimientos más complejos14,16,38,39.
Por otro lado, el antecedente de esfinterotomía, el uso de inhibidores de calcineurina, el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica avanzada parecen tener un efecto protector40,41.
Técnica del procedimiento
CANULACIÓN CONVENCIONAL
De las técnicas de canulación convencional, la asistida con guía metálica es superior a la asistida con medio de contraste en cuanto a tasa de canulación exitosa, menor necesidad de precorte y menor riesgo de pancreatitis (relative risk [RR]: 0.51; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.32-0.82)42. Este riesgo también disminuye cuando el manejo de la guía hidrofílica lo realiza el endoscopista mediante un sistema de intercambio rápido en lugar del asistente (2.8 vs. 9.3%; p = 0.049)43.
TÉCNICAS AVANZADAS EN CANULACIÓN DIFÍCIL
Se considera canulación difícil cuando no se logra acceder al conducto biliar en los primeros 5 minutos después de visualizar la papila, > 5 intentos de canulación o > 1 canulación no intencionada del conducto pancreático u opacificación de este con medio de contraste44. Estos factores no solamente incrementan el riesgo de PPC (12.3% con 3 criterios presentes vs. 6.9% con 1 criterio vs. 2.2% si están ausentes), sino que además predicen la probabilidad de falla de canulación primaria con técnica convencional (éxito de canulación del 20.4% con 3 criterios presentes vs. 79.6% cuando están ausentes; p < 0.001)45. Dichos hallazgos hacen evidente la utilidad de cambiar a una técnica de canulación avanzada en estos casos. En dos metaanálisis, la canulación con doble guía aumentó el riesgo de PPC en comparación con otras técnicas avanzadas, sin diferencias en la tasa de canulación exitosa46,47. Este riesgo se minimiza con la colocación de prótesis pancreáticas (RR: 0.13; IC 95%: 0.016-0.95; odds ratio [OR]: 0.43; IC 95%: 0.19-0.98)48,49. Algunos autores recomiendan colocarlas en todo paciente con canulación inadvertida del conducto pancreático37, mientras que otros consideran la administración de anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como una alternativa cuando la canulación con doble guía se lleva acabo de forma temprana en pacientes con bajo riesgo50.
El precorte temprano también reduce significativamente los eventos de pancreatitis cuando es realizado por endoscopistas expertos (RR: 0.29-0.57) y parece ser más costo-efectivo que las prótesis pancreáticas (reduciendo los costos en un 29%)51-53. Jang, et al. encontraron que en grupos de alto riesgo el precorte como método de canulación primaria incrementa la tasa de canulación biliar exitosa con menos eventos adversos en comparación con la técnica convencional (canulación: 97.9 vs. 89.7%, p = 0.005; pancreatitis: 0 vs. 9.2%, p = 0.001)54.
PANCREATOGRAFÍA
Cuando exista la indicación, se recomienda realizarla con el menor número de inyecciones y la mínima cantidad de contraste posible, evitando la opacificación completa del conducto a menos que sea estrictamente necesario, esto con el objetivo de limitar al máximo el daño pancreático23,55. En algunos estudios la opacificación completa del conducto pancreático incrementó el riesgo de PCC en comparación con el grupo de pacientes en quienes únicamente se visualizó el segmento proximal (cabeza)6,56. Al final es importante aspirar el medio de contraste residual y valorar el aclaramiento con solución salina23,28.
Prótesis plásticas pancreáticas
Teóricamente favorecen el drenaje pancreático en pacientes con obstrucción transitoria causada por edema de la papila. La colocación de prótesis pancreática se asocia con un menor riesgo de PPC (OR: 0.32; IC 95%: 0.23-0.45; p < 0.001) y pancreatitis grave (OR: 0.24; IC 95%: 0.06-0.94; p = 0.04) con un número necesario de pacientes que tratar (NNT) de 7-857-59. Aunque esta intervención es útil en población con riesgo promedio y alto, la estrategia más costo-efectiva es reservar su uso para este último grupo de pacientes58-61.
Se sugiere utilizar prótesis modificadas, con un flat externo que evite la migración intraductal y sin flat interno para favorecer la migración espontánea en los siguientes días62. Las de 5 Fr son superiores a las de 3 Fr en la profilaxis de pancreatitis63, pero no hay una longitud óptima recomendada, ya que los pocos estudios que comparan diferentes longitudes (3 vs. 5 cm) muestran resultados contradictorios64,65. Probablemente, más que una longitud determinada, lo más importante es que el extremo interno de la prótesis quede distal al cuello pancreático (cuerpo o cola). De acuerdo con un estudio previo, si el extremo intraductal está a nivel de la cabeza se incrementa el riesgo de pancreatitis (OR: 3.8; IC 95%: 1.1-12.9; p = 0.03)66. Un escenario especial es el grupo de pacientes en quienes se realiza ampulectomía endoscópica, donde las de 7 cm parecen tener una mayor eficacia comparadas con las de 5 cm (OR: 0.16; IC 95%: 0.27-0.94; p = 0.042)67.
Los principales inconvenientes de esta estrategia son la necesidad de radiografía abdominal para corroborar la expulsión espontánea en los siguientes 5-10 días37, la necesidad de retirar la prótesis vía endoscópica en caso de retención (4-10%)68,69 y el riesgo incrementado de pancreatitis en colocación fallida (porcentaje de falla: 2.4-19.5%; riesgo de PPC: 35%; OR: 3.2; IC 95%: 1.2-8.3)70. Por los costos que pueden derivar de esta intervención se ha investigado si los AINE rectales son equivalentes al uso de prótesis en la profilaxis de PPC. No hay ensayos aleatorizados que comparen el uso de estas dos terapéuticas de forma aislada o combinada, sin embargo en un metaanálisis en red la indometacina fue superior (OR: 0.48; IC 95%: 0.26-0.87)60. Esto se contrapone con el resultado de otro metaanálisis donde las prótesis tuvieron mayor eficacia71. De acuerdo con otros estudios la combinación de indometacina más prótesis puede incrementar los costos de forma importante sin aportar un beneficio adicional72,73.
Profilaxis farmacológica
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
El mecanismo mediante el cual previenen la PPC no se conoce del todo. Los AINE son inhibidores potentes de la fosfolipasa A2, que parece ser uno de los principales detonantes de la cascada inflamatoria en pancreatitis y constituye además un predictor de falla orgánica múltiple74-76. En estudios experimentales la inhibición de esta enzima atenúa la respuesta inflamatoria mediada por citocinas y la gravedad del daño orgánico77,78.
Varios metaanálisis han establecido que los AINE reducen la incidencia global de pancreatitis (OR: 0.2-0.6; NNT: 8-21), la incidencia de pancreatitis moderada-grave (RR: 0.3-0.56; NNT: 33-39) y la mortalidad (OR: 0.10)58,79-85. Este efecto positivo se ha observado en grupos con riesgo promedio y alto80,83. Es importante destacar que son seguros y no se han asociado a un mayor riesgo de eventos adversos cuando se comparan con placebo (OR: 0.8; IC 95%: 0.47-1.36)86. Su amplia disponibilidad, bajo costo, adecuado perfil de seguridad y efecto benéfico en la prevención de PPC han hecho que sea el tratamiento profiláctico de primera línea.
Los únicos AINE que han mostrado beneficio son la indometacina y el diclofenaco por vía rectal85. La dosis que se ha empleado en la mayor parte de los estudios y que ha demostrado ser efectiva es la de 100 mg, por lo que actualmente se considera la dosis estándar. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado si esta dosis es la óptima, si dosis altas (200 mg) tienen un efecto aditivo y si dosis bajas (25-50 mg) pudieran tener el mismo beneficio con menos eventos adversos. En un estudio retrospectivo Leerhøy, et al. encontraron que el efecto protector de los AINE pudiera ser menor en pacientes con peso corporal elevado87. Hay dos ensayos aleatorizados y doble ciego que han comparado la eficacia de dosis altas de indometacina con respecto a la dosis estándar en pacientes de alto riesgo. En un estudio (Lai, et al., n = 162) se administraron 200 mg divididos en dos dosis (100 mg pre-CPRE y 100 mg post-CPRE), mientras que en el otro (Fogel, et al., n = 1,037) se empleó una dosis escalonada de 150 mg al término de la CPRE y 50 mg adicionales a las 4 horas. En ninguno de ellos se observaron diferencias ni en la incidencia ni en la gravedad de la PPC con dosis altas vs. estándar88,89. Algunos estudios (en su mayoría asiáticos) que han utilizado dosis bajas de AINE (diclofenaco 25-50 mg e indometacina 50 mg) también han demostrado un efecto positivo en la prevención de pancreatitis90-93. En un estudio retrospectivo que incluyó 155 pacientes, se encontró que la PPC fue menor en el grupo que recibió 50 mg de diclofenaco comparado con el grupo de 25 mg (15.5 vs. 33.3%, p = 0.018; OR: 0.27, IC 95%: 0.11-0.70, p = 0.007)93. Debido a que el beneficio parece ser dependiente de la dosis y que no hay diferencias en la tasa de eventos adversos con dosis bajas vs. estándar, la dosificación más recomendable continúa siendo de 100 mg.
Se sugiere suministrarlos 30 minutos antes de la CPRE, no obstante todavía no ha sido posible establecer cuál es el mejor momento para lograr el mayor impacto en la reducción del riesgo de pancreatitis. En algunos metaanálisis la administración de AINE tanto preprocedimiento como posprocedimiento ha resultado útil, mientras que en otros la primera estrategia es la única maniobra efectiva79,80,82,83. Solo existen dos estudios prospectivos, comparativos con resultados contradictorios. El estudio más grande (ensayo aleatorizado, multicéntrico, un solo ciego) que incluyó 2,600 pacientes, realizó un subanálisis para evaluar las diferencias entre la administración de indometacina preprocedimiento y posprocedimiento en pacientes con alto riesgo (n = 586). La incidencia de PPC fue menor en el grupo que recibió indometacina antes del estudio (6 vs. 3%; p = 0.005)94. En un segundo estudio comparativo en el que se incluyeron 178 pacientes (con riesgo promedio y alto), el tiempo en el que se administró la indometacina no se asoció con el riesgo de pancreatitis (8.2% preprocedimiento vs. 6.4% posprocedimiento; OR: 0.65; IC 95%: 0.42-4.04; p = 0.6). En el subanálisis de pacientes con alto riesgo se observó una mayor tasa de pancreatitis en el grupo de indometacina preprocedimiento (21.7% [5/23 vs. 12.8% [5/39), sin embargo estas diferencias no fueron significativas (p = 0.28)95.
HIDRATACIÓN AGRESIVA CON SOLUCIÓN RINGER LACTATO VS. SOLUCIÓN SALINA 0.9%
La solución ringer lactato tiene tres beneficios protectores:
1.Previene el daño al mejorar la perfusión microvascular del parénquima pancreático96,97.
2.Atenúa la acidosis metabólica y de esta manera limita la activación de las proenzimas98,99.
3.Ejerce un efecto antiinflamatorio potente. Modelos experimentales han demostrado que el lactato actúa como un inmunomodulador de la respuesta inflamatoria al inhibir la activación de la vía de señalización NF-kB, reduciendo la expresión del factor de necrosis tumoral nnnnnnnn y la interleucina 1 y previniendo la inhibición del receptor de manosa C tipo 1 localizado en la superficie de macrófagos con fenotipo inflamatorio100,101. En un ensayo clínico aleatorizado también se observó una reducción significativa de la respuesta inflamatoria sistémica y de los niveles de proteína C reactiva a las 24 horas de iniciada la reanimación con solución Ringer lactato (RL) con respecto al grupo de solución salina (SS) 0.9%99.
La hidratación agresiva (volumen ≥ 3 l) reduce la incidencia de PPC (OR: 0.44; IC 95%: 0.28-0.69; p = 0.0004; NNT: 17)102, disminuye la incidencia de pancreatitis moderada-grave (OR: 0.16; IC 95%: 0.03-0.96)103 y acorta los días de estancia hospitalaria, sin diferencia en la tasa de eventos adversos cuando se compara con hidratación estándar102-104. Este efecto protector es dependiente del volumen, del tipo de solución empleada y probablemente del tiempo en el cual se administra. En un estudio de cohorte retrospectivo, DiMagno, et al. incluyeron 6,505 pacientes en quienes se realizaron 8,264 CPRE, encontrando que el volumen total infundido periprocedimiento fue significativamente mayor en el grupo de pancreatitis leve con respecto al grupo de pancreatitis moderada-grave (3.3 ± 1.9 vs. 5.5 ± 2.5 l; p < 0.0001). En el análisis multivariante la hidratación intensa fue un factor protector independiente de gravedad (OR: 0.20; IC 95%: 0.05-0.83)105. En otro estudio (aleatorizado, multicéntrico, n = 395) en el que se compararon dos tipos de soluciones, se observó que la tasa de PPC fue menor en el grupo de hidratación agresiva con RL en comparación con la hidratación estándar (3 vs. 11.6%; RR: 0.26; IC 95%: 0.08-0.76; p = 0.008). Por otra parte, la hidratación agresiva con SS 0.9% no fue superior a la hidratación estándar en la prevención de pancreatitis (6.7 vs. 11.6%; RR: 0.57; IC 95%: 0.26-1.27; p = 0.17)106.
Se han propuesto diferentes esquemas de hidratación, pero no ha sido posible dilucidar cuál es el volumen más efectivo. El protocolo más empleado y recomendado por las guías de la ESGE consiste en una infusión de 3 ml/kg/h durante el procedimiento, seguido de un bolo de 20 ml/kg al término del estudio y una infusión de 3ml/kg/h durante las siguientes 8 h37,107. El tiempo de infusión prolongado hace que esta terapia esté restringida al grupo de sujetos hospitalizados. Por otra parte, esta maniobra terapéutica está contraindicada en pacientes con riesgo de sobrecarga (insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, cirrosis, insuficiencia respiratoria). En México no hay RL, por lo que una alternativa es el uso de solución Hartmann.
HIDRATACIÓN AGRESIVA + ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS RECTALES
Es factible que esta combinación pueda tener un efecto sinérgico, ya que tienen mecanismos protectores distintos. Hasta el momento hay tres estudios que han evaluado el efecto aditivo de los AINE (diclofenaco e indometacina) y la hidratación agresiva (RL y SS 0.9%), sin embargo los resultados son discordantes. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego que incluyó 192 pacientes con alto riesgo de PPC encontró que la combinación de RL + indometacina rectal fue superior al uso de SS 0.9% en la prevención de esta complicación (3 vs. 21%; p = 0.04; reducción del riesgo absoluto del 14.6%; reducción del riesgo relativo del 70%) y en la reducción de readmisiones hospitalarias (2 vs. 13%; p = 0.03) con un NNT de 6.9108. Es importante destacar que el riesgo de pancreatitis en el grupo de RL + placebo fue relativamente alto (19%) y muy similar al del grupo de SS 0.9% + placebo (21%), esto probablemente porque el volumen de hidratación empleado fue significativamente menor al usado en estudios previos108. En otro ensayo aleatorizado (n = 406) se observó que la hidratación agresiva con SS 0.9% + indometacina fue superior a la monoterapia con indometacina para reducir los eventos de pancreatitis en pacientes con riesgo promedio (reducción del riesgo absoluto del 5.2 vs. 16.2% y del riesgo relativo del 32 vs. 100%)109. En un tercer estudio (n = 219) la combinación de diclofenaco rectal + hidratación intensa con RL no demostró tener ningún beneficio adicional a la monoterapia con AINE110.
NITRATOS SUBLINGUALES
Se ha postulado que inducen la relajación del esfínter de Oddi111, favoreciendo el drenaje pancreático. En un metaanálisis (12 ensayos aleatorizados, n = 2,649) los nitratos lograron reducir la incidencia de pancreatitis (RR: 0.67; IC 95%: 0.52-0.87), pero no la gravedad112. La combinación de nitratos + AINE (indometacina o diclofenaco) ha demostrado ser superior a los AINE solos para reducir el riesgo de PPC y de pancreatitis moderada-grave, con un NNT de 12-26113,114. Sin embargo, estos fármacos pueden causar eventos adversos importantes como cefalea (4%) e hipotensión (54%)112. Por ello se ha sugerido la administración de 5 mg de trinitrato de glicerilo sublingual preprocedimiento únicamente en pacientes con riesgo alto cuando estén contraindicados los AINE y la hidratación agresiva37.
EPINEFRINA
Luo, et al., en un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y doble ciego compararon la eficacia del uso de indometacina rectal + epinefrina tópica sobre la papila (n = 576) vs. indometacina rectal sola (n = 582). El estudio se finalizó de forma temprana debido a que en un análisis interino se encontró un mayor riesgo de pancreatitis en el grupo de terapia combinada con respecto al grupo de monoterapia con indometacina rectal (8.5 vs. 5.3%; RR: 1.60; IC 95%: 1.03-2.47; p = 0.033)115. En un metaanálisis reciente en el que se incluyeron este y otros dos ensayos aleatorizados con un total de 2,224 pacientes no se encontraron diferencias en la incidencia de pancreatitis (7.3 vs. 4.8%; RR: 1.15; IC 95%: 0.62-2.22) ni en la tasa de eventos adversos (9.9 vs. 7.8%; RR: 1.3; IC 95%: 0.93-1.7; p = 0.13) y tampoco hubo diferencias en mortalidad (0.3 vs. 0.4%; RR: 0.85; IC 95%: 0.22-3.24; p = 0.81) entre ambos grupos. Con la evidencia actual ya no se recomienda utilizarla116.
Conclusión
En los últimos años se ha investigado la utilidad de diferentes intervenciones en la prevención de PPC de acuerdo con el riesgo de cada paciente, no obstante solo tres de ellas han demostrado un beneficio irrefutable, que son: colocación de prótesis plásticas pancreáticas, AINE e hidratación agresiva. En la figura 1 se presenta un algoritmo para facilitar la toma de decisiones.
Figura 1 Algoritmo para la prevención de pancreatitis post-CPRE.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PPC: pancreatitis post-CPRE; AINE: antiinflamatorios no esterideos; FR: factores de riesgo.Facilidad para la colocación de una prótesis pancreática: cuando se tenga una guía en el conducto pancreático. Facilidad para la colocación de una prótesis pancreática: cuando se tenga una guía en el conducto pancreático.
