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En el año 2012 comenzó a comercializarse el primer antirretroviral utilizado con fines preventivos, conocido como Pre-Exposure Prophylaxis (Profilaxis Pre-Exposición o PrEP). Reconocida y recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde el año 2014, la PrEP forma parte de un conjunto de estrategias denominadas “prevención combinada” (World Health Organization [WHO], 2015) y es entendida como una intervención integral que implica no sólo la ingesta del esquema farmacológico -diaria o bajo el régimen 2+1+1 (WHO, 2019) - sino también seguimiento, detección del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), consejería e información para sus consumidores.
Desde su lanzamiento, no sólo se ha implementado una notable cantidad de ensayos clínicos a nivel mundial, sino que su uso cotidiano ha aumentado exponencialmente, en especial en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en entornos de altos ingresos (WHO, 2019).
A nivel latinoamericano, no obstante, existen múltiples realidades. La oferta e implementación de PrEP resulta heterogénea y en ocasiones limitada, particularmente para los grupos de población clave. En este sentido, mientras Brasil fue el primero en ofrecerla públicamente desde 2017, otros países como México actualmente estudian la posibilidad de convertir la distribución de PrEP en una política pública. En Argentina, aunque su consumo aún no es extendido ni existen proyectos de demostración territoriales, en 2019 la por entonces Secretaría de Salud de la Nación estipuló la creación de centros de PrEP para 2021 (Ministerio de Salud de la Nación, 2019).
Atendiendo a la escasez de investigaciones sobre la PrEP en América Latina y a las diversas realidades de los países de la región, el presente proyecto de investigación busca analizar la PrEP como política de prevención en HSH a nivel comparado en Argentina, Brasil y México. Por tanto, interesa considerar tres dimensiones:
la circulación e implementación de saberes y estrategias globales de prevención del VIH en Argentina, Brasil y México;
Las estrategias de intervención de organismos de la sociedad civil en torno a la prevención del VIH, específicamente ligadas a la PrEP, y
Las experiencias subjetivas de la población de HSH en cuanto a la utilización de esta estrategia.
De esta manera, la presente nota se orienta a exponer los principales lineamientos teóricos y metodológicos de dicho proyecto. Con dicho propósito, en primer lugar se esbozará la discusión teórica que orienta la investigación y las principales agendas respecto a la temática. En segundo, se presentarán los objetivos de la investigación y los aspectos metodológicos. Por último, se realizará una breve recapitulación y exposición de las consideraciones finales.
Importancia del tema y antecedentes
Desde su emergencia, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido ampliamente analizado por múltiples disciplinas y en diferentes contextos, hasta transformarse rápidamente en un eje central en la agenda de la salud global (Cueto, 2015). Ya en los inicios de la pandemia, el instrumental epidemiológico discriminó rápidamente subgrupos de población con mayor prevalencia y conformó los denominados grupos de riesgo. Posteriormente, el relato estigmatizador hacia estos grupos fue reemplazado por el de las prácticas de riesgo, acompañadas de un abanico de estrategias ligadas al uso de preservativos y al estímulo de prácticas de sexo más seguro (Ayres et al., 2018). Como contrapartida, todo individuo que no evitara el riesgo sexual (Gagnon, 2006) era catalogado rápidamente como irresponsable e imprudente (Terto Jr., 2002).
La epidemiología del sida, basada en la inmensa diversidad de las prácticas sexuales, pretendió desligarlas de las identidades que las acogen e impuso la noción “Hombres que tienen sexo con Hombres” (HSH), lo que generó fuertes críticas por parte de los activismos LGBT (lesbianas, gays, bisexuales y trans) que consideraron que el término se enmarcaría en una negación de la identidad y por tanto de la posibilidad de referenciarse positivamente a un colectivo (Pecheny, 2000).
El contexto de la infección contribuyó a legitimar en gran parte a diversas asociaciones LGBT -de América del Norte y Europa occidental en general- con incidencia política de la época, y las forzó a diseñar sus demandas como reivindicaciones susceptibles de ser objeto de políticas públicas, lo cual puso de relieve la estrecha vinculación entre salud y ciudadanía (Butler, 1992; Pecheny, & Manzelli, 2001).
En América Latina, la heterogeneidad en la organización social, cultural, económica, política, epidemiológica y sanitaria, así como los diversos sentidos atribuidos al deseo sexual, al cuerpo, al género y a la reproducción, plantean dilemas para su análisis (Pecheny, & de la Dehesa, 2011). En la región, la respuesta al VIH y al sida se dio desde un movimiento amplio (organizaciones no gubernamentales, comunitarias, profesionales, académicas, gubernamentales, internacionales), con foco en la visión de éste como tema de salud pública, el nivel de involucramiento de la sociedad civil en cuestiones de acceso a la salud y el estatus de los derechos sexuales (Cáceres, & Pecheny, 2002).
Dentro del campo de las ciencias sociales de la salud se han desarrollado en Argentina, Brasil y México diversos estudios relacionados con la temática. Éstos comprenden las trayectorias vitales, representaciones de la enfermedad (Grimberg, 2002; Recorder, 2006), la adherencia (Campero et al., 2007; Margulies et al., 2006), la vida cotidiana de las personas afectadas por el VIH y el sida (Pecheny; Manzelli, & Jones, 2002), las experiencias relativas al tratamiento (Gianni, 2006) y las vivencias del diagnóstico (Jones, & Cunial, 2020). De igual manera, han jugado un papel muy importante las investigaciones relacionadas con el estigma que implica el VIH ligado a comportamientos sexuales y estilos de vida históricamente estigmatizados (Bermúdez-Román et al., 2015; Gallego-Montes, 2010; Pecheny; Manzelli, & Jones, 2007). Se destacan, asimismo, estudios sobre el VIH como fenómeno social con fuerte impacto sobre las políticas públicas, la legislación y los derechos de ciudadanía (Biagini, 2009; Colautti, 2020; Parker, & Camargo, 2000; Teixeira Rodrigues de Araujo et al., 2014).
Prevención del VIH: un recorrido hacia la Profilaxis Pre-Exposición
El discurso sobre prevención del VIH ha transitado por diversas miradas, inicialmente enfocadas en el cambio de conductas individuales, pasando al modelo antropológico-cultural, los intentos de alterar los contextos de vulnerabilidad, la incorporación de perspectivas contra el estigma y la discriminación, y el acceso universal a la prevención y la atención (Kornblit, 2002). Las discusiones sobre este último punto se dieron en el contexto de un complejo proceso de desacreditación de la prevención basada en el individuo y el cambio de comportamiento, al mismo tiempo que se consolidaba un campo emergente de investigación biomédica basada en evidencia (Kippax, 2003). Las estrategias de prevención biomédicas, financiadas y desarrolladas en su mayoría por la industria farmacéutica incluyeron un conjunto de nuevas tecnologías tales como geles viricidas y la Profilaxis Pre-Exposición.
Las estadísticas a nivel global ubican a los HSH como población clave en la dinámica de las epidemias de VIH (UNAIDS, 2020), en función de lo cual se incrementó el financiamiento internacional de programas que masificaron el acceso de esta población a nuevas tecnologías biomédicas de prevención basadas en la evidencia, entre ellas, la PrEP. Diversos estudios clínicos y demostrativos a nivel mundial, realizados en diferentes poblaciones (iPrEX, PARTNER, TDF, Proud, Ipergay, iPrEx OLE) generaron un consenso relativo sobre la reducción de la incidencia del VIH en personas que ingieren la PrEP (Fonner et al., 2016). Como contrapartida, la estrategia es eficaz sólo cuando los pacientes alcanzan tasas de adhesión elevadas, especialmente en HSH (Grant et al., 2014).
Aún quedan dudas sobre las barreras operativas para asegurar el acceso amplio, seguro y efectivo a la PrEP en Latinoamérica. Considerando que la implementación de esta estrategia requerirá en la mayoría de los países una fase inicial de evaluación formativa para definir el target de población, criterios para identificar candidatos, evaluación de la adherencia, así como proyectos de demostración para probar la viabilidad y la eficacia de modelos de entrega adaptados localmente (Ravasi et al., 2016).
En la actualidad se discute la posibilidad de que esta nueva estrategia suscite e incremente prácticas de riesgo compensatorio, en particular, el desuso del preservativo para varones (Newcomb et al., 2018). A su vez, el estigma asociado al VIH puede estar presente en la experiencia de las personas que usan PrEP volviendo a sus consumidores más susceptibles a la violencia y la discriminación (Yi et al., 2017). La asociación de PrEP con promiscuidad e irresponsabilidad, sintetizada en la expresión truvada whores (Calabrese, & Underhill, 2015) -concepto que liga a los consumidores de PrEP con prácticas sexuales consideradas de riesgo- puede resultar en la estigmatización de las personas que eligen el método, tanto en su círculo sexo-afectivo como entre los profesionales de la salud (Zucchi et al., 2018).
Hacia fines del año 2018, 40 países habían integrado la PrEP oral en sus políticas (Hodges-Mameletzis et al., 2018) y para 2019, 121 países reportaron haber adoptado las recomendaciones de la OMS sobre la PrEP oral en sus directrices nacionales (WHO, 2021). En consonancia, el número de personas que ha recibido la PrEP ha aumentado de forma drástica, de menos de 2 000 en 2016 a más de 630 000 en 2019 (Organización de las Naciones Unidas [ONU], 2021).
En tal sentido, Brasil consideró la utilización de la PrEP a través de debates entre profesionales de la salud y académicos de todo el país, y logró así su implementación como política pública en el año 2017. La misma está destinada a HSH y a mujeres trans, consideradas poblaciones con mayor riesgo de adquirir VIH (Ministerio de Saúde, 2017). En el caso de México, se está estudiando la posibilidad de convertir la distribución de la PrEP en una política pública, vehiculizada en un protocolo internacional financiado por UNITAID y ejecutado por el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida (CENSIDA), la PrEP se ha ofrecido desde agosto de 2018 en el proyecto ImPrEP (CENSIDA, 2019). En Argentina, el escaso consumo de la PrEP se ha costeado en su gran mayoría por los mismos usuarios, quienes compran los medicamentos in the wild, es decir, en lugares ajenos al sector de la salud (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2017). No obstante, la Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual (DSyETS) del Ministerio de Salud de la Nación Argentina estipuló el desarrollo de un programa nacional específico de PrEP, con la meta de llegar a la construcción de 10 servicios en todo el país para el año 2021 (Ministerio de Salud de la Nación, 2019).
A la luz de los antecedentes teóricos y empíricos comentados, se gesta el proyecto de investigación doctoral titulado Prácticas sexuales, saberes biomédicos y subjetividad: la circulación e implementación de la Profilaxis Pre-Exposición en América Latina (Argentina, Brasil y México). El desarrollo de la investigación será financiado a partir de una beca interna doctoral otorgada por el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET-Argentina). La investigación en curso se encuentra radicada en el Centro de Estudios de Población (CENEP-Argentina) y es dirigida por el Dr. Hernán Manzelli. La aproximación metodológica de este proyecto se describe a continuación.
Consideraciones metodológicas
El objetivo general planteado para el proyecto de investigación es analizar la profilaxis Pre-Exposición como política de prevención del VIH en Hombres que tienen sexo con Hombres (HSH) a nivel comparado en Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina), Río de Janeiro (Brasil) y Ciudad de México (México). A efectos de alcanzar este objetivo general, se proponen los siguientes objetivos específicos:
Analizar la circulación e implementación de saberes y estrategias globales de prevención del VIH en Argentina, Brasil y México, en particular aquellas atenientes a la PrEP.
Describir las estrategias de intervención de organismos de la sociedad civil en torno a la prevención del VIH, específicamente ligadas a la PrEP.
Explorar y describir la experiencia subjetiva de quienes consumen la PrEP en las tres ciudades escogidas.
Figura 1 Todos los países con política de Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), incluidos aquellos en los que hay una política pendiente, no adoptada, no aplicable o sin información disponible en 2019
En función de la naturaleza de los objetivos propuestos y considerando la necesidad de privilegiar la profundidad y los matices de las experiencias vitales, el presente proyecto de investigación adoptará un enfoque cualitativo, de alcance exploratorio y descriptivo, y de orden sincrónico (Denzin, & Lincoln 1994). La selección de las tres ciudades se realizó con un doble criterio. En primer lugar, por disponibilidad, y, por otro lado, por semejanza en cuanto al tamaño de su población.
Para abordar el primer objetivo específico se relevarán una diversidad de documentos, directrices y recomendaciones generados por organismos internacionales tales como ONUSIDA, la OMS y la OPS en torno a estrategias de intervención y prevención del VIH, en particular aquéllas atenientes a la PrEP. Se avanzará luego con un análisis de fuentes documentales elaboradas por agencias estatales de Argentina (Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud de la Nación), Brasil (Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, Ministerio da Saúde) y México (Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida, Secretaría de Salud). A partir de la utilización de la técnica cualitativa de análisis documental se focalizará en la implementación estatal de la Prevención Combinada, en particular, de la Profilaxis Pre-Exposición. En esta instancia también se llevarán a cabo entrevistas en profundidad con al menos tres informantes clave pertenecientes a programas estatales de VIH de cada una de las localidades seleccionadas.
Para alcanzar el segundo objetivo específico, sobre la descripción de las estrategias de organizaciones de la sociedad civil, también se utilizará la técnica de análisis documental para examinar documentos y materiales producidos por estas organizaciones en torno a la PrEP. Asimismo, se aplicará la entrevista en profundidad como técnica de recolección de datos a fin de obtener de manera flexible información valiosa en las propias palabras de los entrevistados. Las organizaciones de la sociedad civil a ser estudiadas serán seleccionadas a partir del muestreo teórico (Glaser, & Strauss, 1967), de manera de dar cuenta de organizaciones activas, dirigidas a la prevención del VIH en población HSH y que trabajen específicamente con la implementación de la PrEP. Se seleccionará una organización de la sociedad civil en cada una de las localidades seleccionadas y se utilizará la técnica de estudio de caso.
Para abordar el tercer objetivo específico orientado a la indagación de la experiencia subjetiva de quienes consumen PrEP, se realizarán, en principio, 20 entrevistas en profundidad a HSH que utilicen o hayan utilizado PrEP en cada una de las localidades seleccionadas. Se constituirá una muestra intencional con los criterios de relevancia, propósito y saturación teóricos para determinar el tamaño muestral final. La población se identificará a través de la técnica de la bola de nieve. La experiencia subjetiva se comprende como un proceso situado en una trama de relaciones intersubjetivas, variable, construido y reconstruido histórica y socialmente, que articula una diversidad de dimensiones (cognitivas, normativo-valorativas, emotivas, etc.) (Grimberg, 2002). En este marco, se indagarán aspectos relativos al motivo de consumo de la PrEP, posibles modificaciones en las prácticas sexo-afectivas, aspectos emocionales y actitudinales ligados a la estrategia preventiva, entre otros.
Dadas las características del presente proyecto, se considerarán los factores culturales, sociales, económicos y políticos de cada región a la hora de planificar, ejecutar y analizar los datos recogidos. En cada una de las instancias de esta investigación se seguirán los estándares éticos del quehacer científico propuestos en la Declaración de Helsinki, se trabajará sobre la base de la participación voluntaria mediante la figura del consentimiento informado.
Por último, resulta pertinente mencionar que las entrevistas en profundidad están previstas para realizarse de forma presencial en las ciudades escogidas. En caso de que el contexto socio-sanitario no lo permita, se evaluará la posibilidad de realizarlas a través de plataformas virtuales.
Consideraciones finales
Frente a las corrientes que sostenían la feminización y posteriormente la heterosexualización de la respuesta a la pandemia, los HSH reaparecen en la escena como un grupo clave en la dinámica de las epidemias del VIH. El redescubrimiento de este grupo ha legitimado decisiones de gran impacto financiero y político, al ser la base para multimillonarios proyectos que involucran la construcción de nuevos estilos de vida basados en el uso de estas tecnologías biomédicas entre los hombres gays del norte (y del sur) con capacidad para autofinanciar su uso (Cáceres, 2011). En esta línea, entendemos a la PrEP como una estrategia biomédica (Bianchi, & Rodríguez Noya, 2019; Conrad, 2007) que pone en evidencia la relación entre las formas biopolíticas de gobierno -en particular del autogobierno- (Clarke et al., 2010; Foucault, 2006) y la producción de subjetividad que estas suscitan. La ingesta de la PrEP, como ejercicio individual que realizan sus consumidores con la máxima de cuidar su salud, transformaría indefectiblemente las maneras en que los sujetos abordan su sexualidad.
De esta manera, el objeto de la investigación propuesta es indagar sobre la dinámica entre las nuevas estrategias internacionales de prevención del VIH, su impacto sobre las políticas públicas de los estados -en particular en Argentina, Brasil y México- y las experiencias subjetivas que éstas suscitan. Los escasos estudios latinoamericanos acerca de la articulación entre estrategias globales, implementación estatal y experiencias subjetivas de los consumidores de la PrEP ponen de manifiesto la necesidad de indagar estas nuevas formas de respuesta al VIH. Se espera que la investigación arroje resultados que contribuyan de manera positiva en el diseño, implementación y mejoramiento de políticas estatales de prevención del VIH, y de insumo para futuras líneas de investigación en la temática.
