Introducción

La extubación temprana o fast track en los pacientes neuroquirúrgicos se refiere a la transición desde la Ventilación mecánica (VM) hacia la ventilación espontánea dentro de las primeras 6 a 8 horas después de la cirugía, con una pronta evaluación neurológica ¹. En cambio el termino extubación ultra fast track (UFE) es cuando el paciente es extubado en la sala de operaciones (OR), términos que han sido descritos en cirugía cardiaca. Sin embargo la extubación postquirúrgica temprana es el único factor común en las diferentes entidades y en general se establece como punto clave en el manejo de la recuperación. Su utilidad en la actualidad en diferentes procedimientos anestésicos ha sido por la reducción de costos hospitalarios mediante el acortamiento de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o unidad de cuidados postanestesicos (UCPA) ²,³.

En neuroanestesia el despertar temprano posterior a cirugía neurológica es de gran relevancia ya que la condición neurológica de un paciente despierto es el neuromonitoreo es el mejor método y menos costoso, la razón por la cual, la emergencia neurológica de estos pacientes es potencialmente presentable y es precisamente el examen neurológico temprano una de las principales metas del equipo quirúrgico para la toma de decisiones (Tabla 1) ⁴.

La decisión de extubar a un paciente posterior a una cirugía neurológica dependerá la técnica anestésica empleada evitando efectos residuales anestésicos y el uso de opioides como remifentanilo por ser de corta acción con un despertar temprano de 18 min ¹.

La extubación tardía expone a los pacientes a riesgos múltiples como complicaciones infecciosas, neumonía asociada a ventilador y atelectasia ²,³.

Fisiopatología durante la extubación temprana

A pesar de las ventajas que representa una adecuada técnica anestésica en cirugía neurológica, existen posibles situaciones que pueden complicar la extubación. Como son las sistémicas: el mal manejo de dolor postoperatorio, hipotermia, acidosis metabólica, coagulopatía, disconfort por intubación y succión traumática, estímulos externos (ruido, gritos, música, luz, etc); anemia, mal manejo de soluciones intravenosas y desequilibrio hidroelectrolítico. Dentro las neurológicas: excesiva retracción cerebral, edema cerebral, sangrado intracerebral y cirugía de fosa posterior ⁴.

La recuperación de la anestesia general es un período de estrés caracterizado por estimulación simpática. Este período se asocia con un aumento del consumo de oxígeno (V̇O₂), secreción de catecolaminas, taquicardia e hipertensión. Estas respuestas metabólicas y cardiovasculares pueden afectar negativamente el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. Así, la modulación de la respuesta simpática postoperatoria puede permitir la estabilidad hemodinámica y disminuir la morbilidad en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. En los pacientes neuroquirúrgicos, un aumento de la presión arterial poco después de la cirugía puede conducir a sangrado intracraneal ⁵.

Bruder et al, en 1999 realizó un estudio sobre los cambios metabólicos y hemodinámicos durante la recuperación y extubación traqueal en pacientes neuroquirúrgicos: comparando la recuperación inmediata con la tardía. Encontrando que el V̇O2, noradrenalina en la extubación y V̇O2 media durante la recuperación fueron significativamente mayores en los pacientes que fueron extubados de manera tardía. La extubación induce un aumento significativo en la presión arterial media (MAP). La recuperación tardía después de la neurocirugía no puede recomendarse como un mecanismo para limitar las consecuencias metabólicas y hemodinámicas de la aparición de la anestesia general ⁵.

Neuroanatomía funcional

Dentro de las cirugías de alto riesgo se encuentra las de fosa posterior. La cual es una área profunda, rodeada por el dorso de la silla turca y el clivus anterior, lateralmente el petroso y la mastoides del hueso temporal, superiormente la tienda del cerebelo y el hueso occipital posterior e inferior. El foramen magnum en el hueso occipital, la mayor apertura de la fosa posterior que contiene estructuras importantes como el tronco cerebral, cerebelo y los nervios craneales inferiores. De los cuales la zona de puente y medula oblonga se encuentran los principales núcleos orígenes reales de nervios del cráneo (V, VII, VIII,IX,X,XI y XI) así como sus diferentes salidas por el tronco cerebral; otra estructura del tronco cerebral de importancia son los centros de la respiración en el piso del IV ventrículo (centro neumotaxico, apneusico, centro bulbar: el respiratorio dorsal y ventral) dando un control autonómico al ritmo respiratorio; los quimiorreceptores centrales localizados en la superficie ventral del bulbo responden a cambios en la composición química de la sangre o del medio que los rodea produciendo cambios en la ventilación ⁶. El sistema reticular activador ascendente con una porción excitatoria en zona pontina e inhibitoria en zona bulbar en un control constante de ciclo sueño-vigilia dependiente de sistemas activadores exicitatorios e inhibitorios ⁷,⁸. Las cirugías de columna cervical se encuentran áreas de importancia a nivel de C3-C5 el nervio frénico, quien inerva el diafragma. Así como las fibras cardioaceleradoras ⁹.

Extubación y los criterios

Los problemas asociados a la extubación son causas mecánicas por trauma laríngeo (aspiración de la hemorragia o edema laríngeo), respuesta cardiovascular con aumento del 10-30 % presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC) de 5 a 15 min, complicaciones respiratorias (inadecuada ventilación por minuto, obstrucción de vías respiratorias, bronco aspiración por falta de reflejos de protección de la vía aérea y bloqueo neuromuscular residual con hipoxemia secundaria), obstrucción de la vía aérea (Laringoespasmo, edema laríngeo, hemorragia, trauma, parálisis de cuerdas), edema post obstructivo por diferencias de presiones en la vía área, y por ultimo un estado de conciencia alterado con reflejo de deglución obnubilado (Imagen 1 y Tabla 2) ¹.

Imagen 1: Manejo Anestésico y Neuromonitoreo para la toma de decisiones durante la extubación. 

Las condiciones médicas asociadas a un mayor riesgo de extubación fallida son: obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño (SAOS), reflujo gastroesofágico, vía aérea difícil con varios intentos de intubación, síndrome de hipoventilación por obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades neuromusculares, neoplasia de cabeza/cuello, historia de radiación de cabeza/cuello, embarazo, artritis reumatoide, movilidad reducida del cuello, desviación de la laringe, artritis de la articulación cricoaritenoidea, nódulos reumatoides laríngeos y niveles de conciencia alterados. Las condiciones quirúrgicos como daño del nervio laríngeo recurrente (10.6 %), hematoma post laríngeo en cirugía de tiroides (0.1-1.1%), cirugía de fosa posterior, fijación intermaxilar, drenaje de abscesos profunda cuello y dentales. Entre otros como la edad superior a 70 años, duración de la ventilación mecánica y anemia ¹,²¹.

Las cirugías de alto riesgo para extubación son: cirugía fosa posterior, endarterectomía carotídea, cirugía de columna cervical, abordaje vía oral, cirugía maxilofacial y edema cerebral (Imagen 2) ⁹.

Imagen 2: Posición decúbito lateral izquierda para cirugía de fosa posterior. 

Las cirugías espinales de varios niveles a menudo requieren largos tiempos anestésicos y operativos en la posición prona. Los grandes cambios de líquidos pueden causar edema facial y de las vías respiratorias, lo que impide la extubación segura. La intubación endotraqueal prolongada no es un proceso benigno; puede conducir a complicaciones como estenosis glótica, infecciones bronco-pulmonares, y disfagia ¹⁰,¹¹,¹².

Se han estudiado predictores de extubación postoperatoria tardía en las poblaciones de cirugía cardíaca, pediátrica y de columna anterior. Se demostró que los factores preoperatorios, incluyendo la edad ¹³, la clase ASA, el índice de masa corporal (IMC) elevado ¹⁴,¹⁵, la cirugía anterior de columna ¹⁵ y la función pulmonar basal ¹⁶ se correlacionan con la extubación postoperatoria tardía. Los factores intraoperatorios asociados con la extubación postoperatoria tardía incluyen la duración del caso ¹⁶, los niveles quirúrgicos ¹⁷ y el volumen de cristaloides y de transfusión sanguínea ¹⁵,¹⁷,¹⁸.

Anastasian et al. Realizo un estudio sobre los factores que se correlacionan con la decisión de retrasar la extubación después de la cirugía de columna vertebral con múltiples niveles mostrando factores que se correlacionaron con la intubación prolongada incluyendo: la edad, la clase ASA, la duración del procedimiento, la extensión de la cirugía, el volumen total de cristaloides administrado, el volumen sanguíneo total administrado y el tiempo de finalización del caso. Los pacientes que tuvieron una extubación tardía tuvieron una tasa tres veces mayor de neumonía postoperatoria ¹⁹.

Por que es importante detectar que pacientes deben ser extubados de manera temprana y cuales no?

Para evitar mayores comorbilidades y mortalidad en los pacientes, lo cual conlleva hipoxemia por deterioro respiratorio así como hipercapnia, produciendo disminución de flujo sanguíneo cerebral, disminución de la presión de perfusión cerebral conllevando a aumento de la presión intracraneal ²²,²³,²⁴.

Extubación fallida

La extubación fallida es la necesidad de reanudar el tratamiento con soporte ventilatorio entre 24 y 72 horas de la retirada del tubo endotraqueal. Con una incidencia de 10 a 20 % y con una tasa de mortalidad una vez que se presenta del 30-40 % ¹.

El fracaso de la extubación se asocia con ventilación mecánica prolongada (MV), el aumento de la neumonía nosocomial, mayor duración de la UCI y estancia hospitalaria, mayores costes hospitalarios, y una mayor necesidad de traqueotomía con aumento de la mortalidad. Por otra parte, el fracaso de la extubación puede llevar a hipoxemia y dar lugar a peores resultados del desarrollo neurológico en los pacientes después de la craneotomía ²².

Las condiciones que incrementan riesgo de extubación fallida son: trastornos de hipoventilación, obesidad, pacientes acromegálicos, patología de cabeza y cuello, obesidad más embarazo, artritis reumatoide, intubación traumática, reflujo gastroesofágico, estados de conciencia alterados y condiciones de la vía aerea (como ventilación e intubación difícil, factores quirúrgicos, anestésicos, fijación mandibulomaxilar, implantes quirúrgicos, collarín y pósitos en cabeza/cuello ¹, ²⁰.

Cai Y-H, et al en el 2016 realizaron un estudio observacional en predictores perioperatorios para fracaso de la extubación en craneotomía infratentorial; en China incluyendo pacientes sometidos a craneotomía infratentorial en un total de 2118 pacientes de los cuales 94 (4.4 % fallo la extubación, de los cuales 18 ocurrieron en el quirófano y el 76 en UCI neurológicos). 10 factores fueron asociados significativamente con la extubación postoperatoria fallado (p <0.05): historia preoperatoria de craneotomía, estado físico ASA, disfunción del nervio craneal inferior, tamaño del tumor, localización del tumor, duración de la cirugía, la pérdida estimada de sangre, administración de fluidos, el equilibrio de líquidos, y el cambio máximo en la presión arterial durante la operación ²³,²⁴.

Cuando realizar extubacion tardia en paciente neuroquirurgico

Existen condiciones que nos pueden llevar a tomar la decisión de extubar de manera tardía al paciente neuroquirúrgico, y esto depende de si cuenta con alteraciones sistémicas o cerebrales que pueden llevar a fracaso en la extubación o mayor morbi-mortalidad (Tabla 3) ²⁵.