Antecedentes

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad alérgica cada vez más frecuente, con la misma severidad clínica que el asma alérgica y la rinitis alérgica.¹ Los estudios epidemiológicos de conjuntivitis alérgica son escasos, a pesar de su asociación frecuente con otras enfermedades alérgicas como la rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma.^2,3 La conjuntivitis alérgica está presente en 30 a 71 % de los pacientes con rinitis alérgica y se ha estimado en 6 a 30 % de la población general y hasta en 30 % de los niños, con o sin asociación con rinitis alérgica.^4,5 Respecto a los mecanismos inmunopatológicos, la conjuntivitis alérgica es producida por un mecanismo mediado por IgE o de hipersensibilidad inmediata por el contacto directo del alérgeno sobre la superficie conjuntival de pacientes sensibilizados, provocando activación mastocitaria y la liberación de mediadores inflamatorios. Puede subdividirse en conjuntivitis alérgica estacional y conjuntivitis alérgica perenne.^5,6 El diagnóstico se confirma por el antecedente familiar o personal de atopia y las pruebas cutáneas positivas a los alérgenos sospechosos. En los análisis sobre la prevalencia de alergia ocular en relación con los resultados a las pruebas cutáneas de alergias, los reportes son variables. En diversos estudios se observa que hasta 47 % de los pacientes puede presentar sensibilización a alérgenos perennes y más de 24 %, polisensibilización y, en ocasiones, conjuntivitis alérgicas estacionales no asociadas con rinitis alérgica; las pruebas cutáneas son negativas.^4,6,7,8,9

El objetivo de este estudio fue estimar la reactividad cutánea a alérgenos en pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica en la consulta de alergología durante 2017, en Cartagena, Colombia. Este es el primer estudio realizado en Colombia en el que se analiza la reactividad cutánea a alérgenos en pacientes alérgicos con diagnóstico de conjuntivitis alérgica.

Método

Se realizó un estudio de corte transversal en el que se incluyeron 92 pacientes entre tres y 74 años, atendidos en la consulta de alergología de un centro de atención de Cartagena, Colombia, con base en un censo de los pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica y con resultado de pruebas cutáneas. La recolección de datos se llevó a cabo entre el 1 de agosto y el 1 de octubre de 2017. Se estimó que durante 2017 se atendieron 4320 pacientes en la consulta de alergología del centro de atención seleccionado. El diagnóstico de conjuntivitis alérgica fue verificado teniendo en cuenta el registro del código de la Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10, correspondiente a “conjuntivitis atópica” (H101) y sintomatología registrada y verificada en la historia clínica por parte de un especialista en alergología.

Se excluyeron los pacientes con historia de enfermedades autoinmunes o que estuvieran recibiendo antihistamínicos, esteroides o medicamentos inmunomoduladores. Para este estudio se realizaron pruebas cutáneas según las recomendaciones de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.^10,11,12 Las punciones cutáneas se realizaron con los alérgenos más comunes a nivel local y con fundamento en la historia clínica, teniendo en cuenta factores geográficos y ambientales que incluyeron extractos de ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales (perro y gato), hongos (Candida, Alternaria y Aspergillus fumigatus), arboles (acacia), insectos (hormiga, cucaracha y avispa), alimentos (camarón, atún, gamba, sardina, soya y harina de trigo), entre otros (weed mix y tartracina). El clorhidrato de histamina (0.1 %) en solución salina tamponada con fosfato y la solución salina fisiológica se utilizaron como controles positivos y negativos, respectivamente. Después de esterilizar la piel de la superficie anterior del antebrazo, se aplicaron gotas de cada extracto de alérgeno aproximadamente 3 cm de distancia, en lugares previamente marcados con bolígrafo, seguido de pinchazos cuidadosos de la epidermis a través de cada gota utilizando una lanceta para cada alérgeno.

La prueba cutánea fue considerada válida cuando el control negativo no provocó ninguna reacción y el control positivo originó una pápula con un diámetro ≥ 3 mm. El diámetro medio de la pápula se calculó sumando el mayor diámetro (D) al diámetro perpendicular a él (d) y dividiendo el resultado entre dos (D + d/2). La respuesta inmediata fue evaluada con una regla milimetrada después de 20 minutos de obtenida. Se consideró positiva una reacción a un alérgeno cuando la superficie fue > 7 mm² o el promedio de los diámetros de la pápula fue superior a 3 mm, comparado con el control negativo. Se definió que en los casos en los que existiera reacción del control negativo por dermografismo, pruebas traumáticas con sangrados, uso inadecuado de lancetas o por exceso de presión ejercida por el técnico, los resultados serían considerados como pruebas no interpretables por parte del especialista en alergología.¹³

Resultados

Durante 2017 se atendieron 4320 pacientes en el centro de atención de alergología seleccionado para el estudio, de los cuales 110 pacientes tenían diagnóstico de conjuntivitis alérgica. Se incluyeron 92 pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica y con resultados disponibles de las pruebas cutáneas positivas o negativas. No se presentaron pacientes con resultados de pruebas cutáneas no interpretables. Se excluyeron 18 pacientes que no tenían disponibles o no se habían realizado pruebas cutáneas.

La edad fue de 21.01 ± 18.31 años y 53.2 % (49) era del sexo femenino. En os niños, la conjuntivitis alérgica predominó en el sexo masculino a diferencia de los adultos (79.07 % versus 29.93 %, p = 0.04); 70.65 % (65) presentó reactividad positiva a las pruebas cutáneas al menos a un alérgeno; 35.88 % (33) de los pacientes con conjuntivitis alérgica presentaron reactividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos (Figura 1). En los niños, el porcentaje de conjuntivitis alérgica con reactividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos fue significativamente mayor comparado con el de los adultos (54.55 % versus 45.45 %, p = 0.03).

Figura 1 Número de alérgenos con reactividad cutánea positiva en pacientes con conjuntivitis alérgica  

Los alérgenos con reactividad cutánea positiva más frecuentes fueron los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, insectos y alimentos. El epitelio de perro, la cucaracha y el camarón fueron los alérgenos con reactividad cutánea positiva más frecuentes después de los ácaros (Cuadro 1). El porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a epitelios de animales (57.14 % versus 42.86 %, p = 0.02) e insectos (57.14 % versus 42.86 %, p = 0.02) fue significativamente mayor en los adultos comparado con los niños.

El 23.9 % (12) de los pacientes con conjuntivitis alérgica no presentó historia personal de otras enfermedades alérgicas. La rinitis alérgica, asma alérgica y la dermatitis atópica fueron las patologías alérgicas asociadas más frecuentes. El porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a cualquier alérgeno fue significativamente mayor en los pacientes con conjuntivitis alérgica y rinitis alérgica asociada (Cuadro 2).

El porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a cualquiera de los alérgenos estudiados fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con conjuntivitis alérgica con otras enfermedades alérgicas asociadas, al igual que el porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a dos o más alérgenos y con reactividad cutánea positiva a los ácaros del polvo doméstico e insectos (Cuadro 3).

Discusión

La conjuntivitis alérgica está presente en 30 a 71 % de los pacientes con rinitis alérgica y se ha estimado en 6 a 30 % de la población general^14,15,16 y en hasta 30 % de los niños, con o sin asociación con rinitis alérgica.⁴ En el The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three de 2009, la prevalencia mundial y en Latinoamérica de rinoconjuntivitis alérgica en pacientes entre los seis y siete años fue de 9.1 y 13.5 %, respectivamente; y la prevalencia mundial y en Latinoamérica de rinoconjuntivitis alérgica entre los 13 y 14 años fue de 16 y 18.9 %, respectivamente.¹⁷

En estudios realizados en Brasil, Cuba, Guyana, México y Perú se han reportado prevalencias de síntomas de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alérgicas que oscilan entre 0.3 y 39.2 %, con tendencia al incremento, predominando en el sexo masculino (66 a 72.5 %), excepto en Guyana (75 % en el sexo femenino), en las edades entre cinco y 19 años (29.5 a 68.5 %); las otras enfermedades alérgicas asociadas más reportadas fueron rinitis alérgica (16.3 a 60 %), asma (19.8 a 35.3 %) y dermatitis atópica (17 %).^{18,19,20,21,22}

En Colombia, los estudios no son numerosos. En ciudades como Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Cartagena se han reportado prevalencias de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alérgica que oscilan entre 1 y 21 %, de predominio en el sexo femenino (57.1 a 61 %), en las edades entre los siete y 15 años (> 50 %); las otras enfermedades alérgicas asociadas más reportadas fueron asma (3.8 a 29.8 %), rinitis alérgica (3.8 a 47.5 %) y dermatitis atópica (13 %).^{17,23,24,25,26}

En nuestro estudio, en un centro de atención de alergología en Cartagena, Colombia, durante 2017, la prevalencia estimada de conjuntivitis alérgica fue de 2.5 %, 53.2 % fue del sexo femenino, 54.4 % tenía entre siete y 15 años, y la rinitis alérgica (51 %), asma alérgica (23 %) y la dermatitis atópica (10 %) fueron las patologías alérgicas asociadas más frecuentes. Estas estimaciones evidencian que la prevalencia de conjuntivitis alérgica y otras patologías alérgicas asociadas en Cartagena son similares a las reportadas en la literatura y que predomina en el sexo femenino, a diferencia de lo observado en el mundo y en América del Sur, pero igual que en otras ciudades de Colombia.

La confirmación diagnóstica de la conjuntivitis alérgica se realiza teniendo en cuenta los síntomas clínicos, la historia personal o familiar de atopia y las pruebas cutáneas de alergias positivas a alérgenos. La determinación de eosinófilos mediante frotis oculares puede apoyar el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta, ya que la prevalencia de eosinofilia conjuntival puede variar entre 20 y 80 %. Las pruebas de provocación ocular pueden ser útiles cuando existen dudas sobre el alérgeno responsable de la conjuntivitis alérgica y el que tiene una correlación muy alta (76 %) con la IgE en las lágrimas.^3,13,127 Las pruebas cutáneas pueden no ser determinantes, ya que 47 % de los pacientes puede presentar sensibilización a alérgenos perennes y más de 24 %, polisensilizaciones; en algunas conjuntivitis alérgicas estacionales, las pruebas cutáneas son negativas, sobre todo si no se asocian con rinitis alérgica.⁵

En estudios reportados en Cuba, México y Guyana se ha registrado la realización de pruebas cutáneas de alergias en los estudios de pacientes con conjuntivitis alérgica entre 1 y 67 %, con reactividad cutánea positiva en > 80 %; la citología ocular para la búsqueda de eosinófilos fue positiva en 75.2 %. Los alérgenos más frecuentes fueron ácaros del polvo doméstico (32.3 a 73.5 %), epitelio de animales (20.9 a 26.5 %), pólenes de árboles y gramíneas (5.4 a 25.8 %) y cucaracha (20.1 %).^{19,21,22,26,28} En nuestro estudio se realizaron pruebas cutáneas de alergias en 83.7 % de los pacientes con conjuntivitis alérgica, con reactividad cutánea positiva en 70.6 %; los alérgenos más frecuentes fueron los ácaros del polvo doméstico (65.2 %), epitelios de animales (15.2 %), insectos (15.2 %) y alimentos (14.1 %); no se realizaron citologías oculares para búsqueda de eosinófilos.

Las anteriores observaciones evidencian que en Cartagena, la realización de pruebas cutáneas en el estudio de pacientes con conjuntivitis alérgica es muy frecuente y los alérgenos más comunes son similares a los reportados en estudios de otros países de la región. Este es la primera investigación efectuada en Colombia en la que se analiza la reactividad cutánea a alérgenos en pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica.

En algunos análisis se ha reportado la relación entre el número de sensibilizaciones con factores como la edad, niveles de IgE específica, eosinófilos totales y enfermedades alérgicas asociadas en pacientes con conjuntivitis alérgica. Ibáñez et al., en pacientes con queratoconjuntivitis primaveral, en 2009 reportaron que los pacientes con reactividad a las pruebas cutáneas, al menos a Dermatophagoides pteronyssinus, presentaron frecuencia mayor de células CD8+, CD30+ y IL-4+ después de la estimulación antigénica.²⁹ Soto et al. en pacientes mexicanos de uno a 18 años, la prevalencia de conjuntivitis alérgica fue de 2.5 % entre 2011 y 2013; 44 % de los pacientes tenía entre seis y 11 años de edad; las sensibilizaciones más frecuentes fueron para Dermatophagoides pteronyssinus (29.6 %), Dermatophagoides farinae (25.8 %), Cupressus arizonica (18.5 %), Fraxinus excelsior (14.8 %) y Blomia tropicalis (14.8 %).

En este estudio se reportó una relación estadísticamente significativa entre el número de sensibilizaciones con la edad, concentración sérica de IgE específica y eosinófilos totales tanto en análisis univariado como multivariado y en análisis estratificados por grupos etarios.³⁰ En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a dos o más alérgenos fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes con conjuntivitis alérgica y otras enfermedades alérgicas asociadas, y en los niños comparados con los adultos.

Respecto a las limitaciones de nuestro estudio, de los 110 pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica, hubo 18 pacientes sin resultado de pruebas cutáneas de alergias. No se realizaron estudios de superficie para detectar eosinofilia conjuntival o pruebas de provocación conjuntival en los pacientes polisensibilizados, que representaron más de 30 % de los pacientes. No se realizaron pruebas inmunológicas en pacientes con reactividad cutánea negativa, que representaron 29.3 % de los pacientes.

Conclusión

La prevalencia de conjuntivitis alérgica en un centro de atención de alergología en Cartagena, Colombia, en 2017 fue de 2.5 %. La mayoría de los pacientes presentó reactividad positiva a las pruebas cutáneas al menos a un alérgeno. Aproximadamente un tercio de los pacientes con conjuntivitis alérgica presentó reactividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos. Los alérgenos más frecuentes fueron los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, insectos y alimentos. La rinitis alérgica, asma alérgica y la dermatitis atópica fueron las patologías alérgicas asociadas más frecuentes. El porcentaje de pacientes con reactividad cutánea positiva a cualquiera de los alérgenos estudiados fue significativamente mayor en los pacientes con conjuntivitis alérgica asociada con rinitis alérgica. La proporción de pacientes con reactividad cutánea positiva a los ácaros del polvo doméstico e insectos fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con conjuntivitis alérgica con otras enfermedades alérgicas asociadas. En los niños, el porcentaje de conjuntivitis alérgica con reactividad cutánea a dos o más tipos de alérgenos fue significativamente mayor comparado con el de los adultos. La proporción de pacientes con reactividad cutánea positiva a epitelios de animales e insectos fue significativamente mayor en adultos comparados con niños. Este es el primer estudio realizado en Colombia, donde se analiza la reactividad cutánea a alérgenos en pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica.