Antecedentes

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, pruriginosa, no contagiosa, multifactorial y heterogénea, caracterizada por recaídas y desencadenada por la interacción de factores ambientales e inmunológicos, en individuos genéticamente susceptibles.^1,2

Su prevalencia es de 20 % y ha mostrado incremento durante los últimos 30 años. Hasta 60 % de los casos de DA se presenta durante el primer año de vida; en 70 % de los pacientes remite antes de los 16 años y en el resto persiste en la edad adulta.^3,4,5

La DA mostraba una prevalencia entre 2 y 7 % antes del año 2000, con un incremento hasta de 10.2 % después de 2010 en Estados Unidos.

En 2010, Bedolla et. al. reportaron una prevalencia de 3 % de DA en México en niños de seis a 12 años, utilizando el cuestionario ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood).

La DA de inició en la vida adulta fue definida por Bannister y Freeman y se refiere a los pacientes que inician los síntomas después de los 18 años de edad, este grupo presenta una prevalencia de 9 a 24 % y un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad.⁶

La fisiopatología de la DA está asociada con deterioro de la integridad de la barrera cutánea y desregulación inmunológica. Existe desequilibrio entre el perfil de citocinas Th2 (IL-4, IL-5) que favorece la producción de IgE y el aumento de la expresión de células presentadoras de antígeno para su interacción con linfocitos T circulantes, que una vez activados inducen la producción de más IL-4 e IL-5, ampliando la respuesta inflamatoria. Otros hallazgos inmunológicos en DA son disminución en la respuesta Th1 y sus citocinas, células natural killer y linfocitos TCD8 disfuncionales; estas alteraciones en conjunto favorecen infecciones virales y bacterianas en la piel de los pacientes con esta enfermedad.^7,8,9,10

El diagnóstico de DA es clínico y los criterios más utilizados en la práctica clínica son los de Hanifin y Rajka, que consideran parámetros objetivos y subjetivos como prurito y afectación del sueño. No obstante, son laboriosos y no toman en cuenta manifestaciones clínicas de la DA de inicio tardío. Otros criterios diagnósticos se describen en el cuadro 1.

Es importante para el tratamiento de la DA establecer su gravedad, que puede evaluarse a través de sistemas de puntuación validados como Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), Eczema Area and Severity Index (EASI), patient-Oriented Eczema Measure (POEM) y SCORAD orientado al paciente (PO-SCORAD).^11,12

El tratamiento de la DA incluye la reparación continua de la barrera epidérmica con emolientes, la administración de antiinflamatoria con corticosteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina y otros inmunosupresores y evitar los factores desencadenantes individuales. Actualmente se han utilizado diversos productos biológicos para su control con resultados variables.¹³

Existe escasa información epidemiológica sobre el tratamiento que proporcionan los médicos especialistas en pediatría, alergología y dermatología a los pacientes con DA.

Este estudio tiene como objetivo conocer los criterios utilizados para el diagnóstico y tratamiento de la DA por los diferentes especialistas en México. Los resultados obtenidos permitirán promover estrategias para mejorar y homogeinizar los criterios de diagnóstico y tratamiento en beneficio de los pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, autorizado por el comité de ética del Hospital Ángeles Clínica Londres, Ciudad de México, México, con número HACL 2018/004, mediante una encuesta electrónica (anexo 1) diseñada por los autores, cuyo objetivo fue conocer los criterios diagnósticos y tratamiento utilizados en DA por las especialistas de dermatología, alergología e inmunología clínica y pediatría de diferentes instituciones públicas de salud en México.

Para ponderar la información obtenida se realizó análisis estadístico con el programa SPSS versión 22.

Resultados

Se llevaron a cabo 114 encuestas por vía electrónica, entre octubre y noviembre de 2018. El 56 % de los participantes eran alergólogos, 38 % dermatólogos y 5 % pediatras, procedentes de segundo y tercer nivel de atención médica; 24 % de los dermatólogos y 18 % de los alergólogos atendían niños y adultos; 51 % de los médicos encuestados laboraba tanto en una institución de salud pública como en el ámbito privado, 39 % solo en una institución de salud pública y 24 % únicamente en medio privado; 62 % de la población atendida correspondía a mayores de 18 años.

Las instituciones de salud pública donde laboraban los médicos encuestados fueron el Instituto Mexicano del Seguro Social (44 %), la Secretaría de Salud (19 %), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (13 %) y la Secretaría de la Defensa Nacional (3 %); 54 % de los médicos especialistas indicó que utilizaba criterios clínicos para realizar el diagnóstico de DA, sin que los especificaran; 42 % de los especialistas encuestados aplicaba criterios clínicos válidos como los de Hanifin-Rajka (figura 1).

Figura 1 Criterios diagnósticos utilizados por los médicos encuestados. Los criterios utilizados para el diagnóstico por orden de frecuencia fueron clínicos (54 %), criterios de Hanifin-Rajka (42 %) y de Williams (2 %).  

Respecto a las comorbilidades, 38 % señaló que la DA se asociaba con rinitis alérgica, 35 % con asma y 17 % con conjuntivitis.

Como apoyo diagnóstico, 38 % de los médicos participantes en la encuesta solicitaba exámenes de laboratorio: IgE total o específica, biometría hemática y química sanguínea.

El 19 % de los médicos solicitaba pruebas cutáneas a aeroalérgenos, 6 % biopsia cutánea y 5 % no realizaba estudios complementarios.

La escala más utilizada para evaluar la gravedad de la DA fue SCORAD, empleada por 96 % de los médicos; 2 % solo evaluaba la superficie corporal y 2 % no utilizan ninguna escala (figura 2).

Figura 2 Gravedad de los pacientes de acuerdo con el grupo de edad, atendidos por los médicos encuestados. Tanto en el grupo de menores como mayores de 18 años predominó la dermatitis atópica leve.  

Al interrogar a los médicos sobre la edad de los pacientes con DA que atienden y la gravedad de su enfermedad, refirieron que 90 % de los menores de 18 años presentaba DA leve, 8 % moderada y 2 % grave. Este panorama cambiaba en los pacientes mayores de 18 años: 89 % DA leve, 6 % DA moderada y 5 % DA grave.

Al cuestionar sobre el tratamiento para lograr el control de la enfermedad, 45 % de los médicos participantes refirió prescribir el uso conjunto de antihistamínicos, emolientes, esteroides tópicos e inhibidores de calcineurina, 36 % indicó agregar a estas cuatro medidas un fármaco adicional para lograr en control de la enfermedad, el más común fue ciclosporina. El tiempo de persistencia con este régimen fue de dos a 12 semanas.

Cuando se preguntó sobre el motivo para cambiar de tratamiento tópico a sistémico, 65 % reportó falla terapéutica, seguida en 24 % por resistencia de la enfermedad, 7 % escaso apego terapéutico, 3 % intolerancia al fármaco y solo 1 % refirió situaciones económicas del paciente; 70 % de los médicos encuestados prescribía la combinación de diversos inmunosupresores sistémicos en pacientes con DA moderada-grave, no controlados o con falla a tratamiento, que representaban 3.9 y 5 %, respectivamente, de los pacientes atendidos; la combinación más común fue azatioprina y ciclosporina.

Una vez iniciado el tratamiento inmunosupresor, cada dos meses los médicos realizaban seguimiento con biometría hemática, química sanguínea o pruebas de funcionamiento hepático. Este tratamiento continuaba entre una y 10 semanas y posteriormente se evaluaba la respuesta terapéutica.

Los médicos indicaron que 6 % de los pacientes con DA que requieren inmunosupresor presentaban alguna contraindicación para su utilización; el producto biológico más utilizado fue omalizumab (30 %).

El 89 % de los pacientes portadores de DA presentaba alteraciones del sueño y este porcentaje se incrementaba a 92 % en aquellos con DA grave; 60 % de los pacientes con DA moderada tenía datos de depresión y de ellos, solo 12 % utilizaba antidepresivos. La depresión se asociaba con la gravedad de la enfermedad y estaba presente en 92 % de los pacientes con DA grave (cuadro 2).

La atención del paciente es multidisciplinaria, 57 % de los médicos especialistas encuestados solicitaba valoraciones conjuntas a especialidades como oftalmología, dermatología y alergología.

Discusión

Participaron 114 médicos de diferentes especialidades, en particular, alergólogos (57 %), dermatólogos (38 %) y pediatras (5 %), la mayor parte del sexo femenino. Es importante señalar que al igual que lo registrado en la literatura Internacional, la DA es tratada principalmente por dermatólogos y alergólogos y, con menor frecuencia, por los pediatras.

Más de la mitad de los médicos encuestados trabajaba tanto en institución de salud pública como privada. En México, los pacientes que cuentan con servicio de seguridad social tienen acceso a un cuadro básico de medicamentos, que incluye cremas emolientes, antihistamínicos, esteroides tópicos y, en algunas instituciones, inhibidores de la calcineurina tópicos e inmunosupresores sistémicos.

En México, a diferencia de otros, los médicos especialistas principalmente de alergia e inmunología clínica pueden atender tanto a población pediátrica como adultos, esto explica porque 62 % de los pacientes atendidos es mayor de 18 años, resultado que contrasta por lo publicado en la literatura, donde la prevalencia de DA es mayor en población pediátrica.^14,15,16

Existen diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DA; en México, el Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Dermatitis Atópica en Niños y Adultos y las Guías CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud) recomiendan utilizar los criterios de Williams, por su sensibilidad y especificidad, además de su fácil aplicación (cuadro 1).

Nuestros resultados muestran que los médicos prefieren utilizar los criterios de Hanifin-Rajka, probablemente por la mayor difusión de estos criterios durante la formación de los médicos especialistas y la falta de difusión e implementación de los criterios de Williams, que son utilizados solo 2 % de los encuestados.^17,18

De acuerdo con el Consenso Mexicano para Dermatitis Atópica, los pacientes con DA moderada-grave requieren pruebas complementarias de diagnóstico como biometría hemática, IgE, pruebas cutáneas para aeroalégenos o alimentos.

En nuestro estudio, solo 57 % solicitaba los estudios referidos; si analizamos por especialidad, fue más frecuente que los dermatólogos solicitaran biopsias cutáneas que los alergólogos (5 % versus 1 %), mientras que estos últimos se apoyaban más comúnmente en pruebas a aeroalérgenos que los dermatólogos (14 % versus 4 %) (cuadro 3).

La gravedad de la DA puede ser evaluada mediante múltiples escalas. El 96 % de los médicos participantes optaba por la escala SCORAD, a pesar de que desde 2014 se recomienda aplicar la escala EASI por su capacidad objetiva de evaluación, lo que permite homogeneizar criterios especialmente en ensayos clínicos.^5,19

Nuestros resultados muestran que los pacientes adultos con DA presentan casi el doble de prevalencia de DA grave que la población pediátrica, semejante a lo reportado en otros estudios en los que la prevalencia de DA grave aumenta con la edad, especialmente en población afroamericana e hispana.

No obstante, en forma global esta prevalencia es baja a la reportada en la literatura internacional, quizá debido a las distintas escalas de diagnóstico y gravedad utilizadas por nuestros médicos.

En relación con el tratamiento, nuestro estudio muestra que los médicos participantes empleaban un tratamiento similar al propuesto por las guías internacionales o nacionales y que el inicio de la inmunosupresión sistémica fue indicado a partir de la DA moderada-grave, lo que genera costos adicionales para la vigilancia de efectos secundarios (biometría hemática, química sanguínea y pruebas de funcionamiento hepático).

El porcentaje de pacientes con DA grave no controlada es de 5 %, a pesar del tratamiento médico adecuado. Acorde con los consensos actuales, estos pacientes se perfilan como candidatos para terapia biológica para lograr el control de la enfermedad. En este mismo grupo de pacientes son más frecuentes las exacerbaciones (cinco por año), incapacidades (una anual) y hospitalizaciones (una por año), respecto a los pacientes con DA leve-moderada, lo que incrementa los costos para el sector salud.

Conclusión

El mayor conocimiento de la enfermedad, la utilización de criterios diagnósticos y el tratamiento homogéneos propiciarán un adecuado uso de medicamentos y mejores resultados. Es importante atender los aspectos asociados con la dermatitis atópica, como la depresión y las comorbilidades. Los costos y el uso de recursos asociados con la DA es considerable y se manifiestan en el uso de múltiples medicamentos, incapacidades laborales e incluso hospitalización.

El reto sería contar con un registro epidemiológico de pacientes con DA, actualizar las guías de tratamiento con el fin de lograr el control a largo plazo, tener la opción de utilizar tratamientos innovadores que reducen el uso de recursos y deterioro de la calidad de vida.