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Antecedentes
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección viral causada por SARS-CoV-2; hasta noviembre de 2020 se han registrado más de 55 millones de personas infectadas, con un total de aproximadamente un millón de personas fallecidas. En América Latina se han contabilizado aproximadamente 425 000 decesos, siendo Brasil y México los países más afectados.1
La historia natural de la COVID-19, así como sus manifestaciones clínicas han sido descritas ampliamente en la literatura médica.2 Es bien conocido que el espectro clínico de COVID-19 comprende desde la infección asintomática hasta el compromiso respiratorio severo que conlleva al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), eventos protrombóticos, falla orgánica y, finalmente, la muerte.3 Sin embargo, cada vez son más los reportes que hablan sobre un posible “síndrome pos-COVID-19”.4 Todavía no existe una definición clara sobre esta entidad, pero se ha usado dicho término para referirse a pacientes con síntomas persistentes después de haberse recuperado de COVID-19. De igual manera, los expertos aún no han llegado a un consenso claro entre ellos sobre la validez o importancia de esta condición en la práctica clínica.
En las epidemias anteriores por coronavirus (síndrome respiratorio agudo severo [SARS] y síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS]), los factores de riesgo como la edad y el sexo masculino se asociaron a más complicaciones y peor pronóstico de la enfermedad, siendo una de estas complicaciones la posibilidad de desarrollar una fibrosis pulmonar.5,6
Como ha sido mencionado, los individuos que se han recuperado de SARS (SARS-CoV-2) y MERS, han presentado secuelas funcionales respiratorias, incluso hasta 15 años después de haber padecido la enfermedad. Las principales anormalidades reportadas han sido en la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) y en la prueba de caminata de seis minutos (PC6M), aunque también se ha reportado, aunque en menor grado, en la mecánica respiratoria como disminución en la capacidad vital forzada (FVC) y la capacidad pulmonar total (TLC).7,8,9,10,11
En la actualidad hay un elevado número de pacientes que han sufrido neumonía por COVID-19. Numerosos enfermos necesitan seguimiento adecuado, especialmente tomando en cuenta que ha sido reportada la posible existencia del síndrome pos-COVID-19, en el que los individuos recuperados de la enfermedad tienen persistencia de síntomas, anormalidades radiológicas y compromiso en la función respiratoria.
En la pandemia actual por SARS-CoV-2, varios reportes han demostrado que al menos a corto plazo (uno a tres meses), los pacientes recuperados de COVID-19 pueden cursar con secuelas funcionales parecidas a las reportadas por SARS-CoV y MERS. En estas series se ha señalado consistentemente, que la DLCO es la prueba más afectada en la función respiratoria. Solo un estudio ha reportado disminución en los metros caminados a través de la PC6M y en las presiones inspiratorias máximas (PiMáx). Es interesante notar que aun en los individuos que no requirieron terapia intensiva, la DLCO y algunos parámetros de la espirometría se ven afectados (Cuadro 1).12,13,14,15,16
Cuadro 1. Pruebas de función pulmonar según diferentes estudios
| Autor | Yiying Huang12 | Justine Frija-Masson13 | Xiaoneng Mo14 | Yu-miao Zhao15 | Tabernero-Huguet E16 |
| Lugar | Zhuhai, China | París, Francia (no se incluyeron pacientes con ARDS) | Guangzhou, China | Zhengzho, Henan, China | Baracaldo, Vizcaya, España Ninguno de UCI |
| Número | 57 | 50 | 110 | 55 | 104 |
| Tiempo en días | 30 | 30 | 20 ± 6 | 3 meses | - |
| Edad en años | 46.7 ± 13.78 | 54 (46-62) (media y rango) | 49.1 ± 14.0 | 47.7 ± 15.49 | - |
| FEV1, % predicho (media ± DE) | 97.89 ± 14.91 | 93 (83;100) | 92.70 ± 11.57 | - | - |
| FEV1 < 80 % predicho (n, %) | 5 (8.8 %) | - | 15 (13.64 %) | 6 (10.91 %) | 7 % |
| FVC, % predicho (media ± DE) | 100.96 ± 15.93 | 93 (85;99) | 93.59 ± 12.25 | - | - |
| FVC < 80 % predicho | 6 (10.5) | - | 10 (9.09) | 6 (10.91 %) | 0 % |
| FEV1/FVC (media ± DE) | 81.22 ± 6.13 | 0.81 (0.75;0.87) | 80.70 ± 5.81, (n =5, 4.5 %) | - | 11 % |
| DLCO, % predicho (media ± DE) | 78.38 ± 13.59 | 80 (70;92) | 78.18 ± 14.29 | - | - |
| DLCO < 80 % predicho (n, %) | 30 (52.6 %) | 13 (26 %) | 51 (47.22 %) | 9 (16.36 %) | 22 (21.2 %) |
| TLC, % predicho (media ± DE) | - | 91.5 (81;103) | 86.32 ± 11.32 | - | - |
| TLC < 80 % (n, %) | 7 (12.3 %) | - | 27 (25 %) | 4 (7.27 %) | - |
| PC6M, metros (media ± DE) | 561.97 (45.29) | - | - | - | - |
| PC6M, % predicho (media ± DE) | 94.61 (6.55) | - | - | - | - |
| PiMáx < 80 % (n, %) | 28 (49.1 %) | - | - | - | - |
| PeMáx <80 % (n, %) | 13 (22.8 %) | - | - | - | - |
ARDS = síndrome de dificultad respiratoria aguda, FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo, % predicho = porcentaje del valor predicho, FVC = capacidad vital forzada, DLCO = prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono, TLC = capacidad pulmonar total, PC6M = prueba de caminata de seis minutos, PiMáx = presión inspiratoria máxima, PeMáx = presión espiratoria máxima.
Esta revisión pretende llamar la atención respecto a cuáles son las posibles secuelas que se pueden presentar en los pacientes después de una neumonía por COVID-19 y también sugerir cuáles son los exámenes complementarios que se deben solicitar para el seguimiento de este tipo de pacientes.
Manifestaciones clínicas en el síndrome pos-COVID-19
La evidencia actual sugiere que muchos pacientes experimentan síntomas persistentes después de haberse recuperado de la infección inicial por SARS-CoV-2. Según datos ingleses, hasta 10 % de los pacientes tiene síntomas por más de tres semanas y, aunque más raro, hay casos cuyos síntomas duran meses.4 Es posible que estas frecuencias varíen entre diferentes poblaciones. De hecho, un estudio estadounidense que involucró a 274 sobrevivientes de COVID-19 reveló que solo 35 % de los participantes había regresado a su estado de salud “usual”, es decir, antes de haberse infectado de SARS-CoV-2.17 Posibles explicaciones para el síndrome pos-COVID-19 incluyen la persistencia del virus en sangre, reinfección, reacciones inflamatorias o inmunes, factores psicológicos, o secuelas de la infección.4
Los síntomas del síndrome pos-COVID-19 pueden variar enormemente entre las diferentes series e, incluso, entre las personas. La mayoría de los estudios reportan la persistencia de síntomas como fatiga, tos no productiva, fiebre de bajo grado, disnea, diarrea, cefalea, dolor torácico, pérdida de peso, anosmia, ageusia, palpitaciones, artralgias, etcétera.4,18,19 De todos estos, la fatiga parece ser el síntoma más común.18,19,20 En el Cuadro 2 se presenta la frecuencia estimada de los síntomas del síndrome pos-COVID-19 después de 60 y 110.9 días del inicio de los síntomas según Carvalho-Schneider et al.18 y Garrigues et al.,19 respectivamente.
Cuadro 2. Frecuencia de los síntomas del síndrome pos-COVID-19
| Síntoma | Carvalho-Schneider et al.
18
Control a los 60 días (n= 130) |
Garrigues et al.
19
Control a los 110.9 días (n = 120) |
||
| % | n | % | n | |
| Fatiga/astenia | 40 | 52 | 55 | 66 |
| Tos no productiva | - | - | 16.7 | 20 |
| Fiebre | 0 | 0 | - | - |
| Disnea | 7.7 | 10 | 41.7 | 50 |
| Anosmia | 22.7 | 29 | 13.3 | 16 |
| Alteraciones digestivas | 11.5 | 15 | - | - |
| Dolor torácico | 13.1 | 17 | 10.8 | 13 |
| Pérdida de peso | 17.2 | 15 | - | - |
| Palpitaciones | 10.9 | 14 | - | - |
| Artralgias | 16.3 | 21 | - | - |
| Alteraciones cutáneas | 11.5 | 15 | - | - |
| Desórdenes de sueño | - | - | 30.8 | 37 |
Anormalidades pulmonares
Los pacientes que han tenido un compromiso pulmonar por COVID-19 pueden presentar distintas lesiones pulmonares durante la evolución de su enfermedad. En epidemias anteriores por coronavirus como SARS y MERS, la neumonía organizada (NO) inducida por virus ha sido un hallazgo frecuente y bien descrito.21 Esta es una condición histológica de daño pulmonar caracterizada por un llenado en los alveolos y ductos alveolares con fibroblastos en forma de huso y miofibroblastos, los cuales posteriormente forman un tejido de granulación.22 En el caso del SARS, la prevalencia de la NO y su variante histológica denominada neumonía organizada fibrinoide aguda (AFOP) se ha estimado entre 30 y 60 % en pacientes que estuvieron en terapia intensiva.21 En COVID-19, su patrón tomográfico es casi idéntico al de NO.23 Por su parte, también se ha reportado la existencia del patrón histopatológico de AFOP en pacientes con COVID-19.24,25
Las imágenes características de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) en pacientes con neumonía COVID-19 incluyen opacidades de vidrio esmerilado, consolidación, patrón de empedrado (crazy paving), signos de broncograma aéreo y engrosamiento del tabique intralobulillar. Los más frecuentes son el infiltrado en vidrio esmerilado y la consolidación pulmonar. Este último hallazgo se encontró principalmente en pacientes tardíos graves y con progresión de la enfermedad.26
Las TACAR realizadas en el seguimiento pos-COVID-19 han demostrado distintos patrones intersticiales que sugieren NO o AFOP.27 Por otro lado, a largo plazo se observa engrosamiento septal, bronquiectasias de tracción, perdida de volumen pulmonar, bandas fibróticas y, más raramente, imágenes en panalización; todos estos cambios son indicativos de una probable fibrosis pulmonar.28 También se ha reportado mayor presencia de hallazgos de tipo consolidativo durante el seguimiento pos-COVID-19,29 lo que apoya la presencia de NO o AFOP. Los hallazgos reportados en la TACAR de COVID-19 sugieren que estas patologías pueden ocurrir más frecuentemente de lo que se espera.
Como se mencionó anteriormente, respecto a la función pulmonar en los pacientes dados de alta despues de tener neumonía por COVID-19 (excluyendo a los pacientes críticos), se observa que 47.2 % de los pacientes tuvieron disminución de la DLCO, mayor en los pacientes con neumonía grave.14 Incluso a los tres meses del alta hospitalaria, las anormalidades residuales de la función pulmonar fueron reportadas en 25.4 % de los pacientes, siendo la DLCO la más frecuentemente afectada.15
La importancia de la detección oportuna de estas alteraciones pulmonares pos-COVID-19 radica en que un manejo oportuno con rehabilitación pulmonar puede contribuir a disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.25
Lesiones vasculares pulmonares
COVID-19 se ha asociado a un aumento de fenómenos tromboembólicos. Este aumento de la pro-coagulabilidad vascular puede deberse a un efecto directo del virus sobre el endotelio, produciendo una inflamación endotelial difusa. Además, se produce un reclutamiento de células inmunes, lo que favorece la disfunción endotelial diseminada, la cual está asociada a mayor apoptosis. Esta endotelitis inducida por la COVID-19 podría explicar el daño microcirculatorio sistémico en diferentes lechos vasculares y sus secuelas clínicas.30
Los pacientes que han presentado un evento tromboembólico durante su hospitalización pueden presentar secuelas posteriores como hipertensión pulmonar y limitación al esfuerzo. Aunque estas secuelas no son frecuentes, las mismas son muy limitantes con afectación de la calidad de vida, por lo que se requiere seguimiento y manejo terapéutico especializado.31
Durante el seguimiento de los pacientes con probables secuelas vasculares pulmonares se recomienda la valoración luego de uno a tres meses del evento agudo. Si hay persistencia de los síntomas, a partir de los tres meses se recomienda la realización de una ecocardiografía, siempre que la radiografía del tórax no sea patológica, ya que de serlo es necesario realizar una angiotomografía torácica con cortes finos para valorar simultáneamente el intersticio pulmonar, así como también el probable compromiso vascular.32
Si durante el seguimiento el paciente que tuvo neumonía por COVID-19 presenta disnea, SatO2 baja o DLCO baja con radiografía normal, se debería realizar una ecocardiografía transtorácica para confirmar o descartar signos sugestivos de hipertensión arterial pulmonar (HAP).32
Algunos autores proponen que los pacientes que presentaron neumonía grave por COVID-19 o que requirieron terapia intensiva deberían someterse a valoración más temprana de seguimiento. Se sugiere que dicha valoración tenga lugar de cuatro a seis semanas después del alta hospitalaria.33 El Cuadro 3 muestra los tipos de pacientes con mayor riesgo de padecer complicaciones posteriores a neumonía por COVID-19.
Cuadro 3. Pacientes con más riesgo de complicaciones posterior a neumonía por COVID-1933
| Todos los pacientes que fueron dados de alta y requirieron oxígeno durante su internación. |
| Todos los pacientes con dependencia prolongada de fracciones inspiradas altas de oxígeno, ventilación a presión positiva continua, ventilación no invasiva o ventilación bi-nivel. |
| Todos los pacientes que estuvieron en unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidades de alta complejidad. |
| Cualquier paciente que al ser dado de alta hospitalaria, el equipo tratante tuviera alguna duda o preocupación. |
Pruebas de función respiratoria
Las pruebas de función respiratoria (PFR) se pueden dividir en las que evalúan la mecánica pulmonar, es decir, los mecanismos para que entre y salga el aire de a través de la vía respiratoria, así como los volúmenes pulmonares. Entre estas pruebas se encuentra la espirometría, pletismografía, presiones respiratorias máximas y la oscilometría. Existen, además, las pruebas que miden el intercambio de gases como la gasometría, oximetría de pulso, capnografía, DLCO y difusión pulmonar de óxido nítrico.34 También están las que evalúan los mecanismos de respuesta ventilatoria a situaciones de hipoxemia o hipercapnia. Cuando en condiciones de reposo no se encuentra un diagnóstico funcional respiratorio, se somete al individuo a situaciones de estrés, donde se miden estos mismos parámetros y generalmente se encuentra el diagnóstico; entre estas pruebas tenemos la PC6M, la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio y las pruebas de reto bronquial, entre otras ( Cuadro 4).
Cuadro 4. Principales pruebas de función respiratoria de utilidad en la práctica clínica
| Tipo de prueba | Prueba | Principales parámetros de medición |
| Pruebas de mecánica respiratoria | Espirometría | |
| Pletismografía | ||
| Oscilometría | ||
| Presiones respiratorias máximas | ||
| Pruebas de intercambio gaseoso | Gasometría | |
| Oximetría de pulso | ||
| Capnografía | ||
| DLCO | ||
| Pruebas de control ventilatorio | P0.1 | |
| FR | ||
| FC | ||
| Pruebas de estrés respiratorio | Prueba de caminata de 6 minutos | |
| Prueba de ejercicio cardiopulmonar |
Como se ha mencionado, las principales pruebas estudiadas y que parecen ser de utilidad para la evaluación de los pacientes recuperados de COVID-19 son la espirometría, DLCO, PC6M y medición de las presiones respiratorias máximas;35 por ese motivo serán las que se describirán a continuación.
Espirometría
La espirometría es una prueba que evalúa la mecánica respiratoria, nos permite conocer la velocidad a la cual puede soplar un individuo, es decir, el volumen de aire que puede exhalar una persona en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima a la capacidad pulmonar total. De esta forma se puede conocer la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity), que se refiere a todo el aire que un individuo puede soplar forzadamente después de una inhalación máxima; el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1, forced expiratory volume in 1 second), de una maniobra de FVC, el flujo espiratorio pico (PEF, peak expiratory flow) o máximo, el cual es la velocidad máxima que puede realizar un sujeto durante la maniobra de FVC y el cociente FEV1/FVC, que es el porcentaje de aire que puede exhalar una persona en el primer segundo de una exhalación forzada.36
Este porcentaje de aire (FEV1/FVC) dependiendo de la edad, estatura y sexo al nacimiento del sujeto, puede variar entre 68 y 90 %. Los adolescentes prácticamente pueden exhalar casi todo el aire de la maniobra de FVC en el primer segundo, es decir aproximadamente 90 %, mientras que las personas de mayor edad pueden exhalar alrededor de aproximadamente 70 %. De esta forma podemos inferir que el cociente FEV1/FVC será menor a medida que la vía aérea se encuentre más estrecha en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o en presencia de hiperreactividad bronquial, como sucede en los pacientes que recientemente han presentado infecciones virales. La capacidad vital se verá disminuida con enfermedades que dañan el parénquima pulmonar o que generan cierta restricción pulmonar. Si el FEV1 o la FVC aumentan ≥ 200 mL y ≥ 12 % al aplicar un broncodilatador, se considera que existe respuesta al broncodilatador.36
Medición de presiones respiratorias máximas
La medición de las presiones inspiratorias (PiMáx) y espiratorias (PeMáx) máximas, evalúan la fuerza de los músculos de la respiración. El músculo del diafragma se valora con la PiMáx y los músculos de la espiración mediante la PeMáx; se trata de pruebas sencillas. Se considera que existe disminución en la fuerza muscular al encontrar los resultados por debajo del límite inferior de la normalidad, que habitualmente corresponde a 80 % del valor predicho.37
En la Figura 1 se observa el resultado de un paciente recuperado de COVID-19, el cual requirió ventilación mecánica invasiva durante su estancia hospitalaria por 48 días. De las mediciones realizadas siempre debe tomarse la maniobra con el valor más elevado, y este se compara con el valor de referencia; el valor más alto de PiMáx es de 78 cm H2O, mientras que el PeMáx es de 53 cm H2O, que corresponde a 62 y 22 % de los valores predichos, respectivamente, los cuales se encuentran disminuidos.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono
Como se ha mencionado, esta prueba es la que más afectada en los pacientes recuperados de COVID-19. Es una prueba con la que se evalúa el estado de la membrana alveolo-capilar y, por lo tanto, se le considera una prueba de intercambio gaseoso. La principal variable por medir es precisamente la DLCO, la cual se considera normal si se encuentra por arriba del límite inferior de la normalidad, que habitualmente coincide con 80 % del valor predicho. Es importante al evaluar esta prueba, que el resultado de la DLCO se encuentre ajustado a la presión inspirada de oxígeno de acuerdo con la altitud donde se realiza la prueba, ya que es conocido que hay varios factores que pueden modificarla como es la edad, peso, estatura, sexo, altitud, niveles de hemoglobina y carboxihemoglobina, entre otros.38 Otras variables de gran utilidad son el volumen alveolar y la TLC, ya que brindan información sobre los volúmenes pulmonares, especialmente en sujetos que no cursan con obstrucción grave al flujo aéreo y que no presentan bulas o quistes intratorácicos, lo que representaría aire no comunicado con la vía aérea, en cuyo caso los volúmenes pulmonares deberán ser medidos mediante pletismografía.
En la Figura 2 se observa un estudio de DLCO de un paciente de 68 años de edad recuperado de COVID-19, quien estuvo en ventilación mecánica invasiva durante 34 días. Como puede apreciarse, la DLCO se encuentra por debajo del límite inferior de la normalidad, con volúmenes pulmonares normales (volumen alveolar y TLC), lo cual sugiere que esta disminución en la DLCO se pueda deber a una afectación a nivel de la membrana alveolo-capilar.
Prueba de caminata de seis minutos
La PC6M consiste en que el individuo camine tan rápido como le sea posible a través de un pasillo de 30 m, durante seis minutos.39 El resultado final son los metros caminados por el individuo los cuales se comparan con valores predichos publicados para sujetos de su misma estatura, peso, sexo y etnia. Es de esperar que numerosos pacientes que padecieron COVID-19, que permanecieron mucho tiempo en terapia intensiva y estuvieron bajo ventilación mecánica invasiva, caminen menos metros durante la prueba. Esto se debe a la potencial afectación neuromuscular a nivel de los miembros pélvicos, que podrían experimentar dichos pacientes. Sin embargo, durante la PC6M se miden otras variables como la saturación de oxígeno por pulso-oximetría (SpO2), la frecuencia cardiaca, la tensión arterial sistémica y el grado de disnea y fatiga. De esta forma, es posible identificar a los individuos que en condiciones de reposo oxigenan normal, pero que en condiciones de estrés (como ejercicio submáximo) sufren una disminución en su saturación de oxígeno.40 Se considera que la PC6M presenta disminución en la oxigenación si existe:
SpO2≤ 88 % sostenidamente por un minuto.
SpO2< 85 % por 15 segundos.
Disminución de al menos 4 % de la SpO2 basal por al menos un minuto (aunque no sea inferior a 88 %).41
Prueba de desaturación
En centros donde no se cuente con un pasillo de 30 m y con las condiciones necesarias para realizar la prueba de caminata de 6 minutos, se puede realizar la prueba de desaturación en banda sin fin. Esta prueba consiste en colocar un oxímetro de pulso en el individuo, y una vez que se observa que la medición de SpO2 es estable, se registra la oxigenación, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistémica y el grado de disnea y fatiga. El paciente sube a la banda y aumenta la velocidad o la inclinación paulatinamente durante cinco a 10 minutos, dependiendo del protocolo utilizado por el laboratorio.41 La interpretación de esta prueba es prácticamente igual que en la PC6M:
SpO2≤ 88 % sostenidamente por un minuto.
SpO2< 85 % por 15 segundos.
Disminución de al menos 4 % de la SpO2 basal por al menos un minuto (aunque no sea inferior a 88 %).41
Cuando el individuo tiene una línea arterial, se considera como prueba positiva si existe una disminución de la SaO2 de al menos 2 % en comparación con lo que presentaba en reposo, o una SaO2 de menos de 88 % durante el ejercicio, o una PaO2≤ 55 mm Hg durante el ejercicio.
En caso de presentar una prueba positiva, el paciente tendría que titularse con oxígeno suplementario.
En la Figura 3 se muestra una prueba de desaturación. Como puede apreciarse, a partir del minuto 1 existe una disminución de 4 % en la oxigenación, que llega hasta 79 %, momento en que se detiene la prueba. Posterior a ello se realiza la titulación de oxígeno y se observa que con 2 L/minutos en reposo el paciente logra una saturación de oxígeno de 96 %, y con ejercicio logra mantener una SpO2 de 90 %.
Tomografía axial computarizada de alta resolución
La TACAR de tórax se ha posicionado como una valiosa herramienta que ha complementado a la prueba de RT-PCR para el diagnóstico de COVID-19. De hecho, existen múltiples casos en los que la RT-PCR fue inicialmente negativa para SARS-CoV-2 (presumiblemente por carga viral insuficiente), mientras que la TACAR ya mostraba un compromiso pulmonar compatible con COVID-19.42 De igual manera, su gran rapidez y amplia disponibilidad la han vuelto fundamental en el abordaje de los pacientes con sospecha de COVID-19.43
Los hallazgos tomográficos de la COVID-19 son variados y han sido descritos por múltiples series.44,45,46 Aunque dichos hallazgos dependen de la severidad y del estadio de la enfermedad,47 la evidencia sugiere que la principal característica es la presencia de opacidades en vidrio esmerilado (Figura 4A).42 La mayoría de los pacientes presentan un compromiso bilateral, que involucra múltiples lóbulos pulmonares con un marcado predominio de los segmentos inferiores. Otra de las características típicas es que las lesiones siguen una distribución subpleural o periférica.42,43,47 Se ha reportado que las opacidades en vidrio esmerilado pueden asociarse con reticulaciones intralobulares (producto del engrosamiento de los septos intralobulillares), produciendo el patrón en empedrado (crazy paving) (Figura 4B) de 35 a 40 %4 de los casos.44,45 Además, dichas opacidades en vidrio esmerilado pueden confluir y estar acompañadas de áreas de consolidación, produciendo el denominado signo del halo en 64 % de los pacientes.44
Figura 4. Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) de dos pacientes con COVID-19. A) Ligeros infiltrados en vidrio esmerilado (flechas rojas). B) Infiltrado en vidrio esmerilado asociado a reticulaciones, que se observa como patrón en empedrado (recuadro rojo).
Con base en las características tomográficas típicas de COVID-19, la Sociedad Neerlandesa de Radiología creó el sistema de reportes e información para COVID-19 (CO-RADS) para evaluar el grado de sospecha de COVID-19 y estandarizar la comunicación entre médicos. Existen seis categorías de CO-RADS que van desde una sospecha muy baja (CO-RADS1) hasta una sospecha probada (CO-RADS 6), esta última categoría se establece con cualquier hallazgo de COVID-19 más una prueba de RT-PCR positiva. Este sistema ha demostrado una buena capacidad para predecir COVID-19 en pacientes con síntomas moderados a severos, además de tener un alto nivel de acuerdo interobservador.48 Por esta razón su uso se ha popularizado ampliamente en Europa, Estados Unidos y Latinoamérica.
La evolución natural de los hallazgos tomográficos de COVID-19 responden a cuatro fases, según lo sugerido por Pan et al.49 La fase precoz tiene lugar en los primeros cuatro días, seguida por la fase de progresión (cinco a ocho días), la fase pico (nueve a trece días) y, finalmente, la fase de absorción que tiene lugar desde el día 14 en adelante. Dichos autores asignaron una puntuación (cero a cinco puntos) a cada uno de los cinco lóbulos pulmonares dependiendo del porcentaje de compromiso. Un dato interesante es que existía un aumento progresivo de la puntuación hasta el día 10 para luego decaer progresivamente. En cada fase predominan hallazgos diferentes; en la fase 1 son características las imágenes en vidrio esmerilado, mientras que en la fase 2 hay un fuerte infiltrado en vidrio esmerilado asociado a un patrón en empedrado (crazy paving). La fase 3 se caracteriza por predominio de las consolidaciones sobre el infiltrado en vidrio esmerilado. Finalmente, en la fase 4 la infección ya está controlada y la consolidación es reabsorbida gradualmente.42,49
Por otro lado, las lesiones residuales o secuelas pulmonares en pacientes pos-COVID-19 han sido un tema de gran interés. En un estudio de 149 pacientes dados de alta luego de padecer COVID-19, se observó resolución completa de las lesiones pulmonares en las TACAR de 53 % de los pacientes. Sin embargo, en esta misma serie se reportó que hasta 40 % mostraba anomalías pulmonares residuales después de tres semanas del alta médica. La TACAR es útil para evaluar lesiones pulmonares que persisten despúes del cuadro de COVID-19, por lo cual es señalada como el examen imagenológico de elección en estos casos.32
Zhao et al. señalan que las secuelas pulmonares más frecuentes en las TACAR de pacientes pos-COVID-19 a los tres meses de seguimiento son:15
Otros hallazgos tomográficos incluyen bronquiectasias de tracción, disminución del volumen pulmonar y bandas fibróticas.32 Afortunadamente, los reportes de lesiones más severa como las imágenes en panalización (hallazgo tomográfico ugestivo de fibrosis pulmonar) han sido excepcionales.50,51
La evidencia actual sugiere que los pacientes graves que desarrollaron SDRA experimentan una recuperación más lenta de las lesiones. Esto a su vez se traduce en la posterior aparición de secuelas pulmonares en la TACAR.33 Se estima que la edad puede desempeñar un papel importante en la recuperación de las lesiones, ya que los adultos mayores tienen tasas más altas de progresión hacia fibrosis pulmonar. Otros potenciales predictores de fibrosis pulmonar pos-COVID-19 son la severidad de la enfermedad, estancia prolongada en UCI, necesidad de ventilación mecánica, tabaquismo y alcoholismo.52 Sin embargo se necesita una mayor cantidad de estudios para definir los patrones de predicción de fibrosis pulmonar.
Trastornos de la salud mental
El impacto de COVID-19 ha aumentado la prevalencia de comorbilidades psicosociales, tanto en la población general como en los enfermos. Recientemente se demostró que en los supervivientes de COVID-19 existe una prevalencia de 50 % de al menos un desorden psiquiátrico. Entre los desórdenes más prevalentes encontramos trastorno por estrés postraumático, depresión y ansiedad.53 Es bien conocido que las enfermedades mentales están asociadas a un mayor riesgo de mortalidad por diferentes causas.54
Es de esperar entonces que tengamos un aumento de estas enfermedades mentales, por lo tanto creemos conveniente que dentro de la evaluación pos-COVID-19 se incluya la aplicación de cuestionarios para ansiedad, depresión y estrés postraumático. Esto nos permitirá diagnosticar y tratar los desórdenes psiquiátricos y monitorear su cambio en el tiempo.32,55 Existen algunos cuestionarios validados que se usan en la práctica diaria como el cuestionario de ansiedad de Beck, la prueba de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) y la escala para el trastorno generalizado de ansiedad.
Estrategias de seguimiento
Diferentes sociedades médicas han desarrollado consensos, guías y estrategias de seguimiento de los pacientes que han presentado compromiso pulmonar pos-COVID-19.32,55,56 Todas estas estrategias deben ser adaptadas a la realidad de cada país, procurando de alguna manera escoger las pruebas que se encuentran a disposición a fin de detectar a tiempo complicaciones reversibles y que responden a tratamiento adecuado. De allí la importancia de conocer cuáles son los métodos y pruebas que deben solicitarse o cuándo corresponde hacerlo (Figura 5).
Figura 5. Algoritmo de seguimiento pulmonar post-SARS-CoV-2. HADS = Hospital and Depression Scale, GAD-7 = Generalized Anxiety Disorder, PTSD = screening for postraumatic stress disorder, PiMáx = presión inspiratoria máxima, SNIP = sniff nasal inspitatory pressure.
Cada vez existen más pacientes que se han recuperado de COVID-19, por lo que se debe priorizar la atención oportuna, ya sea por telemedicina o en forma presencial, de todos los paciente que han presentado neumonía por COVID-19. La capacitación a los médicos de atención primaria sobre los síntomas de probables secuelas pulmonares y los exámenes funcionales que se deben solicitar, como las pruebas funcionales respiratorias y los métodos radiológicos apropiados,32 hará posible la detección temprana y, a su vez, la derivación oportuna para revisión especializada. De igual manera, después de la derivación el especialista podrá ofrecer alternativas de tratamiento para evitar potenciales secuelas irreversibles.
Siguiendo el esquema de monitoreo propuesto, es posible tener una visión oportuna de los cambios que se presentan en el seguimiento de los pacientes. Hemos reportado cómo se ve la modificación de las pruebas de función respiratoria durante los primeros seis meses de seguimiento en una paciente con neumonía grave por COVID-19.57 Claramente se puede apreciar cómo los valores van aumentando a medida que pasan los meses luego de haber iniciado tratamiento con rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia durante las primeras semanas de convalecencia (Cuadro 5). Del mismo modo, al inicio de la enfermedad se observan imágenes de consolidación asociada a un patrón en empedrado en la TACAR (Figura 6A); en tanto que a los seis meses, en la TACAR de control es posible observar bronquiectasias de tracción, engrosamiento de septos interlobulillares y tenues infiltrados en vidrio esmerilado ( Figura 6B).
Cuadro 5. Seguimiento de pruebas de función pulmonar
| Tercer mes | Cuarto mes | Sexto mes | ||||
| Parámetro | Valor absoluto | Predicho ( %) | Valor absoluto | Predicho ( %) | Valor absoluto | Predicho ( %) |
| Espirometría | ||||||
| FVC (L) | 1.06 | 40 | 1.31 | 49 | 1.38 | 52 |
| FEV1 (L) | 0.92 | 44 | 1.12 | 54 | 1.13 | 54 |
| FEV1/FVC (L) | 0.87 | 111 | 86.00 | 109 | 81.70 | 104 |
| FEF25-75 % (L/s) | 1.40 | 66 | 1.71 | 80 | 1.33 | 63 |
| Prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono | ||||||
| DLCO | 8.30 | 41 | 12.10 | 60 | 11.70 | 58 |
| DLCO/VA (KCO) | 4.52 | 85 | 4.03 | 76 | 4.32 | 82 |
| TLC sb (L) | 2.00 | 51 | 3.15 | 80 | 2.86 | 72 |
| Prueba de caminata de 6 minutos | ||||||
| DR-6m (metros) | 264 | 55 | 294 | 61 | 359 | 75 |
| SatO2 nasal (%) | 93 | N/A | 96 | N/A | 97 | N/A |
| SatO2 posejercicio (%) | 88 | N/A | 91 | N/A | 96 | N/A |
FVC = capacidad vital forzada, FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo, FEF = flujo espiratorio forzado, DLCO = prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono, VA = volumen alveolar, KCO = Coeficiente de transferencia de monóxido de carbono, TLC = capacidad pulmonar total, PC6M = prueba de caminata de 6 minutos, DR-6m = distancia recorrida en seis minutos. N/A = no aplica.
Figura 6. Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) en paciente con COVID-19 grave. A) La TACAR realizada durante el cuadro agudo muestra lesiones consolidativas bilaterales posteriores (círculos rojos) con broncograma aéreo en lado derecho (flechas rojas). En ubicación anterior a estas últimas lesiones se aprecian lesiones bilaterales con patrón en empedrado (recuadros rojos). B) La TACAR de control a los seis meses de haber padecido COVID-19 muestra engrosamiento bilateral de septos interlobulillares en regiones posteriores (flechas rojas). También se aprecia dilataciones bronquiales segmentarias aisladas (bronquiectasias, círculos rojos), además de infiltrados en vidrio esmerilado tenues en etapa de regresión (recuadros rojos).
Consideraciones finales
Existen complicaciones respiratorias debido a neumonía por COVID-19, las cuales pueden ser tempranas o a largo plazo.
Complicaciones como fibrosis pulmonar y enfermedad vascular pulmonar se deben identificar en los estadios más tempranos posibles.
La TACAR y las pruebas funcionales respiratorias que incluyen una espirometría, la prueba de difusión de carbono, la prueba de caminata de seis minutos y la medición de presión inspiratoria máxima se deben realizar entre las seis y ocho semanas luego del alta médica.
La evaluación de ansiedad, depresión y estrés postraumático son evaluaciones imprescindibles en el seguimiento de los pacientes.
Conclusión
La infección por SARS-CoV-2 que produce COVID-19 ha afectado a más de 55 millones de personas hasta noviembre de 2020 y es probable que permanezca algunos años más. Por lo tanto, es de esperar que un gran número de individuos experimente secuelas a largo plazo, principalmente pulmonares. Es imperativo que exista un equipo multidisciplinario para solicitar los exámenes adecuados de forma oportuna, asegurando una correcta evaluación de los pacientes. Esto permitirá la identificación precoz de potenciales complicaciones pulmonares pos-COVID-19, con el fin de proporcionar el tratamiento adecuado y evitar secuelas posteriores.
