Introducción

El término alergia alimentaria (AA) se refiere a una reacción inmunológica exagerada tras el consumo de un alimento que da como resultado el desarrollo de síntomas al exponerse a ese alimento.La AA resulta de una compleja interacción de un gran número de factores ambientales y genéticos. Esta reactividad clínica se evalúa mediante la historia y la exposición.¹ Los factores de riesgo que predisponen a presentar AA son hábitos alimenticios, ambiente intrauterino, estilo de vida,² antecedentes familiares (por ejemplos, de alergia alimentaria, asma, eccema, urticaria), presentar otras enfermedades alérgicas (rinitis alérgica o eccema), la edad de aparición (existe mayor frecuencia en niños), las exposiciones ocupacionales,¹ etcétera. La sensibilización está presente en la mayoría de los pacientes con síndrome de alergia oral.¹ Las variedades clínicas de la AA son presentar choque anafiláctico, eccema, proctocolitis alérgica (menores de 12 meses), enterocolitis, entre otros.³ La prevalencia estimada de la AA va de 5% a más de 50%.⁴ Un estudio de 2008 que incluyó la prevalencia autorreportada de alergia al maní y nueces de árbol en Estados Unidos encontró que 1.8% de los jóvenes de 18 a 20 años se vio afectado.⁵

La AA o hipersensibilidad alérgica a alimentos incluye los cuadros clínicos con un mecanismo inmunológico comprobado, tanto las reacciones mediadas por IgE como las producidas por otro mecanismo inmunológico (reacciones no mediadas por IgE).¹ Al respecto, en las AA mediadas por IgE se encuentran anticuerpos específicos y la reacción tiende a ser inmediata, existiendo una relación directa entre la exposición al alérgeno y la aparición de síntomas. Por otro lado, en la AA no mediada por IgE no se comprueba la existencia de IgE frente al antígeno, la inflamación puede ser mediada por inmunidad celular específica, inmunocomplejos o por otras inmunoglobulinas distintas de la IgE; se trata de reacciones retardadas. Adicionalmente, existen formas mixtas mediadas por anticuerpos IgE e inmunidad celular.² Las personas con enfermedades atópicas tienen mayor prevalencia de AA, además de que existen condiciones asociadas a AA como rinitis alérgica y asma; sin embargo, la de mayor prevalencia es la dermatitis atópica, incluso, algunos estudios muestran que hasta 35% de la dermatitis atópica se asocian a AA.²

La dermatitis atópica (DA) es una patología crónica inflamatoria caracterizada por la afección a nivel cutáneo,⁶ cuyo síntoma principal es el prurito que se acompaña de lesiones cutáneas tales como liquenificación y eccema.⁷ La trayectoria crónica o sus exacerbaciones están asociadas frecuentemente a antecedentes personales o familiares de atopia,⁷ relación más significativa si la madre es quien presenta manifestaciones graves de atopia.⁸ Entre sus complicaciones están las infecciones bacterianas por estafilococo, eccema herpético, Molluscum contagiosum, infecciones por dermatofitos⁸ y queratoconjuntivitis atópica, una de las complicaciones más severas.⁹ Asimismo, se ha reportado que la prevalencia de esta se ha incrementado a través de los años, según una revisión sistemática que se realizó con estudios publicados entre 1990 y 2010;¹⁰ además, en Latinoamérica, el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) reportó en 2010 una prevalencia de 12.8% en adolescentes de Lima, Perú.¹¹

La DA se presenta con mayor frecuencia durante la infancia, pero también se reporta, aunque con menor frecuencia, durante la etapa adulta. Es muy importante la asociación de antecedentes personales o familiares como asma, rinitis alérgica o eccema. La causa exacta no es clara, pero existen factores etiológicos múltiples, factores genéticos y antecedentes familiares de atopia. Los factores ambientales exacerban la enfermedad, entre ellas estrés, alérgenos (alimentos, polvo, clima, microorganismo, etcétera). Esta enfermedad tiene una reacción inmunológica bifásica, con una fase aguda mediada por TH-2 y producción de IL-4 e IL-13, involucradas en la activación de los eosinófilos, mastocitos, linfocitos B y células plasmáticas que generan IgE; así como con una fase crónica mediada por TH-1.

La DA y la AA traen consigo diferentes factores que impactan la calidad de vida de quien las padece y de sus familiares, generan gastos elevados tanto en los familiares como en el Estado,¹² y provocan preocupación en el primer nivel de atención, ya que la prevalencia está aumentando. Por ello, son enfermedades que deben estar bajo vigilancia, de modo que el personal de salud debe estar actualizado en los conocimientos necesarios para actuar adecuadamente y anticipada para evitar complicaciones o consecuencias irreparables en la salud de las personas que las padecen. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre DA y AA en adultos jóvenes de una universidad privada de Lima, Perú, con la finalidad de brindar evidencia entre la asociación de ambas, la importancia del impacto que tienen en la salud pública y en el primer nivel de atención en salud, ya que este último es la primera opción a la recurren quienes las padecen.

Métodos

Estudio observacional, analítico, transversal, en el cual se incluyeron 355 estudiantes de medicina humana entre 18 y 25 años de edad, adscritos a una universidad privada de Lima, Perú. Los participantes fueron de sexo femenino y masculino, quienes mediante un muestreo de tipo bola de nieve fueron invitados al estudio a través de mensajería electrónica. Se calculó el tamaño muestral con una fórmula de prevalencia, para lo cual se empleó el programa OpenEpi versión 3.0. En la universidad de los estudiantes, la carrera de medicina humana dura siete años. Para el muestreo se tomó en consideración las diferentes proporciones de alumnos matriculados por cada año, para equilibrar la proporción de participantes.

Los criterios de inclusión fueron ser estudiante de medicina de la Universidad Científica del Sur y tener 18 años o más. Se excluyeron los estudiantes que consumieran medicamentos que causan depresión inmunitaria (corticoides, productos inmunológicos, anticuerpos monoclonales, entre otros), enfermedades reumatológicas, cáncer, ya sea como antecedente o como enfermedad activa, consumo/inicio reciente (30 días) de medicamentos, presencia de enfermedades autoinmunes y presencia de enfermedades neoproliferativas. Por estos criterios se excluyeron 194 participantes. Los procedimientos para invitar a los participantes se llevaron a cabo a través de redes sociales, mensajería electrónica y, de forma activa, ingresando a las aulas entre septiembre de 2019 y marzo de 2020.

El instrumento se envió con el software Google Forms para la recolección de datos y medición de las variables del estudio. Contó con 108 preguntas que se estructuraron en las siguientes secciones: consentimiento informado, criterios de exclusión, datos generales, evaluación de otras alergias, antecedentes familiares y personales de atopia, antecedentes clínicos, síntomas de alergia general, síntomas de alergia alimentaria, anafilaxia, tratamiento antialérgico, reacción alérgica a medicamentos específicos y su estado, sección específica de frutas y mariscos que pueden provocar una reacción alérgica, puesto a que hay variedades de alimentos oriundos de Perú con la capacidad de desencadenar AA.

Las variables del presente estudio fueron las siguientes:¹³

Otras variables discutidas fueron las sociodemográficas como edad, sexo, distrito de residencia (Lima capital y provincias), ocupación (estudiar y estudiar-trabajar), características de exposición tópica a alérgenos, frecuencia de lavar platos (días/semana) y presentación del jabón lavavajilla en barra, polvo o líquido; frecuencia de barrer o aspirar (días/semana), frecuencia de lavar ropa (días/semana) y del contacto con detergente en polvo, líquido, barra y pastillas de lavadora; antecedentes familiares de atopia reportados como asma, rinitis, conjuntivitis, eccemas, alergias alimentarias y alergia a himenópteros; antecedentes personales de atopia como asma, rinitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal, síndrome de apnea obstructiva del sueño, urticaria, angioedema, alergia alimentaria, alergia a himenópteros y número de síntomas de anafilaxia reportados; síntomas generales de alergia como congestión nasal, rinorrea hialina, estornudos en salva, prurito nasal, eritema conjuntival, prurito ocular, edema palpebral, epifora, inyección conjuntival, sensación de cuerpo extraño en el ojo, prurito ótico, acúfenos, tinnitus, vértigo, hipoacusia, aumento de presión y plenitud en el canal auditivo, otalgia, odinofagia, prurito faríngeo, ahogamiento, descarga posterior, tos, respiración ruidosa, sibilancias, disnea, estridor, roncus, secreción en los pulmones, taquicardia, diaforesis, cianosis, pérdida de conciencia; síntomas de AA como rechazo o asco a los alimentos, prurito de labios y paladar, hinchazón de labios o lengua, edema de glotis, náuseas, vómitos, pirosis, distensión y molestia abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, evacuaciones sanguinolentas, urticaria, angioedema, parestesias, prurito y eccema; presentación de anafilaxia como síntomas cutáneos, digestivos, cardiovasculares, respiratorios y neurológicos; número de tratamientos requeridos por AA como dieta de exclusión, teofilina, broncodilatadores, antihistamínicos, estabilizadores del mastocito, corticosteroides, leucotrienos, inmunoterapia, medicina alternativa o complementaria.¹

Resultados

En este estudio fueron incluidos 355 estudiantes de medicina, de los cuales 264 fueron mujeres y 91 hombres, la media de edad fue de 20.6 ± 2.97 años y el rango de edad, de 18 a 33 años. En relación con el número de antecedentes familiares de atopia, se presentaron 0.73 ± 1.37 en promedio. En cuanto al número de antecedentes personales de atopia, la media fue de 1.93 ± 2.07. Respecto al distrito de residencia, 302 estudiantes reportaron vivir en Lima.

Según la ocupación, 341 solo estudiaban (96.06 %). Respecto a la frecuencia de lavar platos (días/semana), el promedio fue de 1.37 ± 2.3 días. Con respecto a la frecuencia de barrer/aspirar, el promedio fue de 0.91 ± 1.67 días y respecto a la frecuencia de lavar ropa, el promedio en días fue de 0.64 ± 1.24

Por otro lado, el número de síntomas generales de alergia que se presentaron fue de 9.92 ± 6.84 por persona y el número de síntomas específicos de AA fue de 5.34 ± 2.93 por persona. Además, 23 estudiantes de medicina humana presentaron DA (39.74 %) y 38, AA (10.7 %). Los resultados se describen en los Cuadros 1 y 2.

Adicionalmente, se hizo un análisis bivariado para determinar factores asociados con AA (Cuadro 2). Existió una asociación entre el antecedente de DA y haber reportado AA: 28.95 % de los participantes con episodios de AA tuvo antecedentes de dermatitis atópica con diferencias estadísticamente significativas. Además, respecto a las variables de lavar platos, barrer o aspirar y lavar ropa, la frecuencia de días/semana fue significativamente mayor en los participantes que reportaron AA. Por otro lado, tanto el número de antecedentes familiares de atopia, antecedentes personales de atopia, síntomas de alergia en general y número de síntomas de AA fueron significativamente mayores en promedio en los participantes que reportaron AA.

En el Cuadro 3 podemos apreciar un análisis bivariado para determinar factores asociados con DA. Encontramos que el número de antecedentes familiares de atopia, el número de antecedentes personales de atopia, el número de síntomas de alergia general, el número de síntomas de AA y de anafilaxia fueron en promedio mayores en los participantes con antecedentes de DA, con resultados estadísticamente significativos, con excepción de la variable síntomas de anafilaxia.

También se encontraron resultados estadísticamente significativos respecto a la frecuencia de lavar platos, el tipo de producto lavavajilla y la frecuencia de barrer/aspirar, lavar ropa y el uso de detergente.

Finalmente, con el análisis de regresión de Poisson se determinó la asociación entre DA y AA (Cuadro 4), la cual se cuantificó con una razón de prevalencia de 5.88 y un intervalo de confianza de 95 %, que osciló de 3.36 a 10.30 en el modelo crudo. En el modelo ajustado encontramos que la DA se asoció a 5.53 veces la probabilidad de tener AA (intervalo de confianza de 95 % de 3.12-9.79), en un modelo ajustado tanto por edad como por sexo.

Discusión

En el presente estudio se planteó como objetivo determinar la asociación entre DA y AA. Con el análisis de regresión de Poisson ajustado por edad y sexo encontramos que el antecedente de DA se asoció a una probabilidad cinco veces mayor de tener AA. Estos resultados tienen apoyo de base teórica, ya que Vogel et al. postulan que la severidad de la reacción de AA se debe a múltiples factores.¹⁴ Según Bock et al., la existencia de DA facilita la absorción rápida de alérgenos y constituye un factor importante para el desarrollo de AA.¹⁵ Además, nuestros resultados confirman la premisa del informe de Boyce et al., donde se menciona que la DA y la AA tienen una coexistencia alta,¹⁶ que, de acuerdo con Skolnick y Stripak et al. varía desde 35 a 75 %.^17,18

Por otra parte, existen factores relacionados con la AA (Cuadro 2), tales como frecuencia de lavar platos, lavar ropa y barrer/aspirar. Como afirman Sampson et al., existen factores que dañan la barrera epitelial (alcohol, toxinas, ingredientes desconocidos, detergentes). También se sugiere que la sensibilización a los alérgenos alimentarios puede ocurrir a través de otros sitios, como las vías respiratorias o la piel, en contraste con el intestino, donde la tolerancia oral suele ser la respuesta predeterminada.¹⁹ Además, se encontraron factores de riesgo relacionados con AA, como antecedentes médicos personales y familiares de atopia; Ludman et al. mencionan que los pacientes, tanto en edad adulta como en la infancia, primero desarrollan rinitis alérgica y luego alergia al polen.²⁰ Finalmente, los pacientes que han reportado mayor número de síntomas, tanto alergias en general como alergia alimentaria y anafilaxia, tienen una mayor asociación de AA. Mohamed et al. indican que las intolerancias alimentarias y la cantidad de comida ingerida tienden a estar directamente relacionadas con la gravedad de los síntomas, en comparación con las alergias alimentarias inmunológicas, en las que incluso trazas de comida pueden desencadenar una reacción explosiva.²¹

Se han evidenciado factores asociados con DA como la exposición a productos lavavajilla, frecuencia de lavar platos, frecuencia de barrer/aspirar, frecuencia de lavar ropa y la presentación del jabón en forma de detergente. Según la American Academy of Allergy Asthma & Inmunlogy,²² la exposición a jabones, detergentes, entre otros, puede exacerbar la DA. Además, se encontraron factores de riesgo relacionados con DA, tanto antecedentes médicos personales como familiares asociados a atopia. Conforme Irvine et al., los antecedentes familiares de atopia (eccema, asma o rinitis alérgica) y las mutaciones de pérdida de función en el gen de la filagrina son los principales factores de riesgo de DA.²³ Finalmente, los pacientes que han reportado mayor número de síntomas, tanto de alergias en general como alergia alimentaria y anafilaxia, presentan con más frecuencia DA. Deleuran et al. señalan que los pacientes con DA pueden presentar una variedad de hallazgos cutáneos, los llamados estigmas atópicos: palidez centrofacial, dermografismo blanco, queratosis pilaris, entre otros, Aunque se consideran criterios de diagnóstico menores, estos hallazgos se observan con frecuencia y pueden respaldar el diagnóstico de DA en algunos pacientes.²⁴

El presente estudio tuvo algunas limitaciones: si bien se obtuvo un tamaño muestral notable, la encuesta se realizó en foma virtual debido a la pandemia por COVID-19, lo cual no permitió realizar un muestreo aleatorizado probabilístico. Sin embargo, se trató de atenuar esta limitación muestreando a los participantes proporcionalmente a sus años de estudio, ya que la carrera de medicina humana tiene usualmente más estudiantes en los primeros años en comparación con los últimos. Además, nuestro estudio fue realizado en una universidad privada, por lo cual los resultados solo podrían extrapolarse a poblaciones similares. En adición a ello, pocos participantes autorreportaron haber tenido alguna reacción alérgica con el consumo de ciertas frutas como piña, aguaje, naranja, mandarina y camu; al igual que mariscos como ostras, langostino, pulpo, caracol, camarón, cangrejo, langosta y conchas negras. No obstante, hemos logrado describir una asociación importante en un grupo poblacional que podría tener exposición a AA y factores de riesgo de DA diferentes a la del resto de la población debido a las características mismas de la carrera. La información obtenida también nos ayudará a entender e interpretar de una mejor manera las peculiaridades que se deben tener en cuenta frente a la presunción diagnóstica de estas.

Por tal motivo, siendo la AA tan frecuente en Latinoamérica¹³ y dada la alta sensibilización a alimentos en los adultos,²⁵ es relevante tener en cuenta el proceso diagnóstico de AA o DA.²⁶ Además, un punto clave es el tratamiento de ambas porque son tan complejas como su diagnóstico y requieren guías de tratamientos que tomen en cuenta características de acuerdo con cada país y a los alimentos típicos de cada región.^27,28 Asimismo, se debe tomar en consideración que este tipo de problemas empiezan en la niñez y se deben tomar acciones desde etapas tempranas de la vida.²⁹

La DA aumenta el riesgo de AA, individual e independientemente de la edad y el sexo de los participantes, según la encuesta autorreportada que se realizó. Sri Anusha Matta et al. mencionan que la DA es una enfermedad alérgica crónica que puede acompañarse de atopia y, por ende, existe una tendencia a desarrollar enfermedades alérgicas como rinitis alérgica, asma o alergias alimentarias.³⁰ Dado que su estudio también se realizó en una universidad, la población reclutada estuvo integrada por jóvenes universitarios, por lo cual sus resultados son comparables con los nuestros.

Se dilucidó que existe relación entre AA y DA y que, a su vez, cada una presenta factores asociados. La AA está asociada en mayor frecuencia al sexo femenino, lavar platos, ropa y barrer/aspirar, frecuencia que aumenta mientras más días a la semana se realicen las actividades. En cuanto a la DA, la presentación líquida del producto de lavavajilla seguida de la presentación en barra fueron las más frecuentemente asociadas a DA. De modo que al estar expuestos a diferentes productos detergentes y demás alérgenos cuando realizan ciertas actividades en sus hogares, los adultos jóvenes participantes estuvieron predispuestos a desarrollar DA o AA.