Introducción

El síndrome de enteropatía inducida por proteína de alimentos (FPIES, food protein-induced enterocolitis syndrome) es una alergia alimentaria no mediada por inmunoglobulina E. La patogenia es poco conocida, se ha descrito activación del sistema inmune innato y una posible implicación de las vías neuroendocrinas.¹ Predomina en el sexo masculino y se asocia comúnmente a enfermedades atópicas. En forma aguda, se manifiesta con cuadro de vómitos repetitivos entre una a cuatro horas posteriores a la ingesta, letargia y palidez. Puede manifestarse diarrea acuosa, ocasionalmente con sangre. Los casos más graves presentan deshidratación, acidosis metabólica e hipotensión, y puede confundirse con un cuadro séptico.² El fenotipo clínico y la severidad dependen de la edad de inicio, la frecuencia y cantidad de la ingesta, y la presencia de sensibilizaciones alérgicas.³

La leche de vaca es el alimento causal más frecuentemente descrito y, aunque existen casos en niños alimentados con lactancia materna exclusiva, estos constituyen menos de 5 %. En 2011, Katz et al. reportaron prevalencia de FPIES vinculada a leche de vaca entre 0.34 y 0.36 %.⁴ El FPIES típicamente se presenta en lactantes entre los dos y siete meses de edad, usualmente posterior a exposición a leche de vaca o fórmulas con soya. La edad promedio de resolución del FPIES inducido por soya y leche está entre los 10 meses a cinco años.³

La fibrosis quística es una enfermedad monogénica de herencia autosómica recesiva caracterizada por una mutación del gen CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística), el cual codifica para un canal de cloro, que desempeña un papel fundamental en el transporte y equilibrio iónico celular. Además del compromiso pulmonar y gastrointestinal, el defecto en el CFTR resulta en una pérdida excesiva de sodio y cloro en el sudor, generando la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que conlleva a la reabsorción de sodio y secreción de potasio e hidrogeniones a nivel renal, desencadenando alcalosis metabólica y desequilibrio electrolítico caracterizada por hipocalemia, hiponatremia e hipocloremia en ausencia de tubulopatía. Estos hallazgos en conjunto definen el síndrome de pseudo-Bartter.⁵

Los pacientes con fibrosis quística tienen historia de alteraciones hidroelectrolíticas previas al diagnóstico, con vómito, letargia y deshidratación que causan pérdidas de hidrogeniones y alcalosis metabólica secundaria hasta en 16.5 % antes de los 12 meses de edad.⁶

Reporte de caso

Niño de cinco meses, procedente y residente de Tauramena (Casanare), producto de primer embarazo de madre de 22 años, nacido a término por cesárea sin complicaciones perinatales, con alimentación mixta en forma ocasional. Fue hospitalizado a los cuatro meses por bronquiolitis y desde el mes y medio de vida la madre realizó dieta de exclusión de lácteos y sus derivados por episodios eméticos asociados con deshidratación con diagnóstico de reflujo gastroesofágico.

El paciente presentó cuadro clínico consistente en vómitos incoercibles, palidez, letargia, deshidratación que progresó rápidamente a choque hipovolémico, por lo que requirió manejo en unidad de cuidados intensivos pediátricos. Las pruebas diagnósticas de ingreso confirmaron alcalemia metabólica con hiperlactatemia (Cuadro 1), hiponatremia severa, hipocloremia e hipocalemia (Cuadro 2), asociadas a anemia normocítica normocrómica que requirió transfusión. También se confirmó la presencia de sangre oculta en heces.

Al interrogatorio dirigido, la madre refirió que tres horas antes del inicio de los síntomas administró dos onzas de leche de fórmula (etapa 1), por lo cual se sospechó síndrome de enterocolitis inducida por la proteína de los alimentos (PFIES). Se indicó a la madre continuar lactancia con dieta de exclusión estricta de leche y sus derivados y fórmula a base de aminoácidos libres, con lo cual se evidenció resolución de los síntomas y reaparición de estos con prueba de provocación que confirmó diagnóstico de FPIES.

Ante la presencia de trastorno electrolítico y alcalosis metabólica, se descartó tubulopatía y se ampliaron los estudios con iontoforesis por técnica de nanoduct, con valores de 124 y 103 mmol/L (positivos), elastasa fecal < 15 µg E1/g heces (disminuida); pruebas de función hepática, ecografía abdominal, niveles de vitaminas liposolubles y perfil tiroideo en límites normales. Las pruebas de tamizaje fueron positivas para fibrosis quística. Se realizó secuenciación genética completa que indicó dos mutaciones heterocigotas del gen CFTR pArg334Tpr (R334W) y pHis199Tyr (H199Y), lo que confirmó el diagnóstico.

Se inició tratamiento con terapia respiratoria, dornasa alfa, solución salina hipertónica y enzimas pancreáticas. A los seis meses, el paciente presentó exacerbación respiratoria con aislamiento de Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, por lo cual recibió terapia de erradicación con piperacilina tazobactam endovenosa por 14 días y tobramicina inhalada por 28 días con mejoría clínica. El paciente evolucionó de forma satisfactoria sin síntomas respiratorios ni gastrointestinales, con buena progresión ponderal; se recomendó alimentación complementaria con exclusión estricta de lácteos y derivados, lactancia materna, fórmula a base de aminoácidos libres y el tratamiento para fibrosis quística descrito previamente.

Discusión

La realización de una historia clínica detallada permitió sospechar FPIES agudo severo en el paciente; sin embargo, la presencia de alcalosis metabólica llama la atención debido a que las formas severas se asocian más frecuentemente a acidosis metabólica. Está situación obligó a la ejecución de estudios complementarios para descartar patologías específicas que causan pérdidas de hidrogeniones, entre ellas la fibrosis quística.⁷

La literatura acerca de la coexistencia de alergia alimentaria y fibrosis quística es muy escasa, Lucarelli et al.⁸ describieron 20 pacientes con diagnóstico de fibrosis quística tratados con suplementación enzimática y soporte nutricional que presentaban persistencia de síntomas gastrointestinales o no mejoría en el estado nutricional, quienes tras realizar dieta de exclusión a la proteína de leche de vaca y a la proteína de huevo durante cuatro a seis semanas tuvieron mejoría clínica; tras la reintroducción de los alérgenos reaparecían los síntomas. Posteriormente, Goralski⁹ publicó un reporte de tres casos de pacientes con diagnóstico de fibrosis quística con insuficiencia pancreática, síntomas digestivos persistentes a pesar del uso de inhibidor de bomba de protones, a quienes se les realizó esofagogastroduodenoscopia con biospia que confirmó el diagnóstico de gastroenteropatia eosinofílica. En Colombia, Daza¹⁰ reportó la coexistencia de fibrosis quística y alergia alimentaria con una prevalencia de 14.8 %; concluyó que ante la persistencia de síntomas gastrointestinales a pesar de un adecuado tratamiento y adherencia terapéutica se deben considerar otros diagnósticos, entre estos la alergia alimentaria. Actualmente, en Colombia no se realiza tamizaje neonatal para fibrosis quística, por lo tanto ante una alcalosis metabólica se debe considerar estudio para esta enfermedad.

Este caso ilustra a un paciente con presentación clínica de enteropatía asociada a la proteína de la leche de vaca, pero con alteración hidroelectrolítica inusual de alcalosis metabólica relacionada con hiponatremia, hipocloremia e hipocalemia, en ausencia de tubulopatía (síndrome de pseudo-Bartter), que obligó a descartar otras patologías. El tratamiento del trastorno hidroelectrolítico de las dos etiologías consiste en evitar pérdidas gastrointestinales con exclusión completa de la proteína de la leche de vaca en la alimentación, la adecuada hidratación y la suplementación de cloruro de sodio en la dieta por residir el menor en un lugar caluroso.

Las mutaciones reportadas en el estudio genético del paciente, R334W y H199Y, tienen muy baja prevalencia y en España se han estimado en 1 a 2 % y 0.1 a 0.2 %, respectivamente. Aunque son raras, cualquier mutación para fibrosis quística puede manifestarse con síndrome de pseudo-Bartter, principalmente en los primeros meses de vida.⁶

Conclusiones

La alergia alimentaria y la fibrosis quística son patologías que pueden coexistir y no son excluyentes. El diagnóstico de enteropatía inducida por alergia a la proteína de la leche de vaca se basa en la historia clínica y las presentaciones severas se asocian a acidosis metabólica. Al ser limitadas las patologías que causan alcalosis metabólica se deberá considerar a la fibrosis quística cuyo diagnóstico temprano impacta en el pronóstico y sobrevida de los pacientes.