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Introducción
La alergia al látex de caucho natural (NRLA) es un problema clínico relevante, cuya aparición aumentó en la década de 1980, en medio de la crisis de salud pública originada por las enfermedades de transmisión sexual y el uso de las precauciones de bioseguridad universales,1 (ahora llamadas precauciones estándar).2
La producción de guantes con un bajo contenido de alérgenos, la reducción o incluso la prohibición de los guantes de látex empolvados en algunos países y las campañas de salud pública dieron como resultado una disminución significativa de la NRLA; sin embargo, la enfermedad continúa siendo preocupante para muchas personas y aún es un problema de salud mundial.2,3
Origen y función del látex
La palabra “látex” se deduce de la palabra española leche y se refiere a la savia blanca lechosa sintetizada por las células laticifer especializadas de un árbol y secretada del tronco herido. La función natural del látex es servir de mecanismo de defensa frente a microorganismos e insectos.4
Más de 2000 plantas producen látex líquido, pero hoy en día la savia del árbol del caucho, Hevea brasiliensis, nativa de la cuenca del Amazonas, es la mayor fuente del látex de caucho natural (NRL) producido comercialmente. Este árbol mide de 20 a 30 m de altura, y puede alcanzar una altura de 45 m.4,5
El componente principal del látex Hevea es el hidrocarburo polimérico 1,4-cis-poliisopreno que representa 33 % del peso del látex seco y solo 1a 2 % de la savia láctea fresca está compuesta de proteínas.5
Introducción del látex en el área de la salud y primeros casos de NRLA
En 1840, los materiales NRL se introdujeron en el campo de la medicina con el advenimiento de habilidades técnicas para producir materiales de NRL adecuados y flexibles en especial guantes, sin embargo, fue hasta 1927 cuando se reportaron los primeros dos casos de NRLA, en Alemania. El primero, fue reportado por Stern e involucró una prótesis dental de “caucho” que ocasionó urticaria y edema laríngeo en el paciente. El segundo caso reportado fue por Grimm y ocurrió después de la inhalación de partículas NRL de un cable eléctrico calentado aislado por caucho.4,6
En 1989, los primeros informes de alergia al látex en la literatura norteamericana aparecieron. Slater describió a dos niños con espina bífida que experimentaron anafilaxia intraoperatoria y ambos contaban con el antecedente de urticaria tras la exposición al caucho. Durante la década de 1990, el NRL surgió como una de las principales causas de alergia con relevancia clínica en los trabajadores de la salud que usaban guantes y pacientes con espina bífida operados; esto representaba enormes consecuencias económicas y para la salud.3,4,6,7
Tras presentarse informes de más de 1,000 casos de anafilaxia relacionada con el látex y 15 muertes causadas por shock anafiláctico, en 1991, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) inició actividades para crear conciencia sobre la NRLA en el sector salud y en 1999, la FDA propuso el Manual de Orientación de Guantes Médicos, después del cual se introdujeron guantes sin látex y sin polvo.3,6
Factores de riesgo y aspectos epidemiológicos
El principal factor de riesgo es la exposición al NRL y esta puede tener lugar ya sea por contacto directo de la piel / membrana mucosa o por inhalación. El grupo con mayor riesgo de desarrollar alergia a NRL incluye a niños con espina bífida (u otra patología que implique el antecedente de múltiples cirugías) y trabajadores de la salud. También se deben considerar a los trabajadores no sanitarios con exposición frecuente al látex, donde se incluye a peluqueros, limpiadores y trabajadores del servicio de alimentos, así como trabajadores de empresas industriales de caucho o personas con alergia alimentaria y atopia (dermatitis atópica).8
La prevalencia de sensibilización al látex en la población general es de 1 a 2.3 %.9 Sin embargo, dependiendo de la subpoblación estudiada, la prevalencia de alergia al látex varía de acuerdo con el perfil laboral, por ejemplo, los odontólogos muestran cifras cercanas a 30 %; los médicos cirujanos se aproximan a 50 % y la frecuencia es de 15 % en el resto del personal médico; en el personal de enfermería puede ir de 25 a 50 %.8
Se ha reportado que aproximadamente 19 % de todas las reacciones anafilácticas durante la cirugía se relacionan con la NRLA,10 colocándola en la segunda causa de reacciones anafilácticas intraoperatorias.11 El riesgo de presentar reacciones más graves, como anafilaxia, tras el contacto con el látex incrementa con la exposición parenteral y a través de las membranas mucosas con las proteínas del látex,10 lo cual ocurre en pacientes con antecedente de espina bífida y anomalías cloacales, niños con otras anomalías congénitas, como atresia esofágica, gastrosquisis, onfalocele y aquellos con enfermedades neurológicas, como parálisis cerebral; basta con el antecedente de más de 5 cirugías para incrementar el riesgo de desarrollar sensibilización al látex.2
Alérgenos relevantes en el látex
Se han identificado alrededor de 250 polipéptidos del NRL diferentes. Alrededor de 60 pueden unirse a la IgE humana y en la actualidad se incluyeron 15 alérgenos en la última lista de nomenclatura.12 Dado su origen vegetal, el látex tiene panalérgenos y alérgenos constitutivos. Además, en la fabricación del caucho, se pueden agregar productos químicos al látex como tiurams, estabilizadores y antioxidantes (que incluyen tiocarbamatos, difenilaminas, dihidroquinolinas y fenilendiamina) en el proceso de fabricación (vulcanización), los cuales son posibles alérgenos de contacto que se generan durante ese proceso.10,13
Los alérgenos responsables de las reacciones alérgicas en el látex se incluyen en una lista de 15 alérgenos, denominada “Hev b 1” a “Hev b 15”, esta fue registrada por el Comité Internacional de Nomenclatura de Alérgenos,12,13 y se encuentra disponible en la página oficial en https://www.allergen.org (Cuadro 1).
Cuadro 1 Relevancia clínica y caracterización de los alérgenos del látex2,13,14
| Alérgeno | Descripción | Relevancia clínica |
| Hev b 1 (alérgeno mayor) | Factor de elongación del caucho |
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| Hev b 2 | Endo-1, 3β- glucosidasa |
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| Hev b 3 (alérgeno mayor) | Proteína de partícula pequeña del caucho |
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| Hev b 4 | Homólogo de lecitinasa |
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| Hev b 5 (alérgeno mayor) | Proteína ácida del látex |
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| Hev b 6.01 | Proheveína |
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| Hev b 6.02 (alérgeno mayor) | Heveína |
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| Hev b 6.03 | Fragmento terminal C |
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| Hev b 7 | Homólogo de patatina de Suero |
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| Hev b 8 | Profilina |
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| Hev b 9 | Enolasa |
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| Hev b 10 | Superóxido dismutasa |
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| Hev b 11 | Quitinasas |
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| Hev b 12 | Proteína de transferencia de lípidos no específica tipo 1 |
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| Hev b 13 | Esterasa |
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| Hev b 14 | Hevamina (lisozima/quitinasa) |
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| Hev b 15 | Proteasa de serina inhibidora del látex |
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Fisiopatología y manifestaciones clínicas
La sensibilización depende de factores como la ruta, la frecuencia y la dosis de exposición, además de la susceptibilidad individual. La exposición puede ocurrir como resultado del contacto directo con la piel y mucosas, por inhalación o ingestión del látex11,14
Las reacciones adversas al látex se pueden clasificar como reacciones inmunológicas frente a reacciones no inmunológicas (Figura 1). Las del tipo inmunológico se pueden subdividir en reacciones mediadas por IgE tipo I (las cuales varían mucho según la vía de exposición [cutánea, percutánea, mucosa o parenteral], la cantidad y características de los alérgenos, el nivel de sensibilización y factores propios del individuo) y reacciones mediadas por células tipo IV.7,15
Figura 1 Resumen de las manifestaciones clínicas de las reacciones al látex. Las reacciones adversas al látex se pueden clasificar como reacciones inmunológicas frente a reacciones no inmunológicas y la frecuencia de los síntomas de la NRLA dependen de la ruta de contacto.10,13
Las reacciones no inmunológicas conducen a una dermatitis de contacto irritativa con eritema, descamación y prurito, más común en las manos y en los dedos dorsales. Es una irritación inducida “mecánicamente” o por el pH alcalino de los guantes y es independiente de la composición química de estos.10,13
Estas reacciones las podemos describir en tres tipos de NRLA:
Dermatitis de contacto irritativa
Es la reacción cutánea asociada al guante de látex más frecuente y se trata de una reacción inflamatoria no inmunológica en la piel, los signos y síntomas aparecen de minutos a horas tras la exposición, y se presenta como: piel seca, eritematosa, engrosada, escamosa, fisurada con prurito y ardor. Un dato característico de esta forma de presentación es que las lesiones y los síntomas no se extienden más allá del área de la piel directamente expuesta.15 No es necesaria la exposición previa y usualmente está relacionada con aditivos químicos durante el procesamiento del látex (carbamatos, benzotiazoles, antioxidantes y tiuram).14
Dermatitis de contacto alérgico o hipersensibilidad tipo IV
Las lesiones suelen tener bordes mal definidos y se acompañan de intenso prurito. Se presentan en una serie de fases:16
Fase aguda: aparece de 24 a 28 horas posterior al contacto y se caracteriza por lesiones eritematosas y edematosas sobre las que van apareciendo vesículas que se rompen y dejan costras.
Fase subaguda: en esta etapa disminuye el componente vesículo-exudativo y comienza a presentarse la descamación.
Fase crónica: no hay vesículas y predomina la descamación y liquenificación.
La presencia de estas lesiones requiere de una sensibilización primaria, la cual suele producirse de 7 a 10 días tras la presentación de las lesiones.10,16 El riesgo de penetración de las proteínas de látex en la piel intacta es menor a 1 %, mientras que cuando la piel se encuentra dañada, el riesgo se eleva 23 %.
Lo anterior constituye la razón por la que las personas con dermatitis atópica presentan propensión a producir IgE específica de látex y corren el riesgo de desarrollar NRLA con tasas de sensibilización de 3 a 9.4 %.10,12
Reacción de hipersensibilidad tipo I
Los síntomas aparecen de forma inmediata en los primeros minutos posteriores a la exposición, y al igual que la anterior, requiere de sensibilización previa y es mediada por IgE específica contra las proteínas del látex. Clínicamente se manifiesta por síntomas cutáneos en forma de urticaria, síntomas respiratorios, rinoconjuntivitis o anafilaxia.9,15
Numerosos estudios coinciden en señalar que la urticaria de contacto con objetos de látex suele preceder a las manifestaciones sistémicas de NRLA, en especial en pacientes atópicos.10,11
Síndrome de alergia alimentaria al látex
El síndrome de látex-fruta (o “síndrome de alergia alimentaria al látex”) se debe a la alta reactividad cruzada entre proteínas del látex y proteínas similares en frutas y verduras, los informes sobre la incidencia de este síndrome varían, y se ha reportado hasta en 50 % de las personas con NRLA que pueden tener alergias alimentarias.2,8,17
La fruta más comúnmente implicada en este síndrome es el aguacate, pero la relevancia de la sensibilización de la fruta varía con la dieta y los antecedentes culturales del paciente. Otros alimentos asociados incluyen plátano, kiwi, castaña, tomate, papa y mango. Los alimentos con menor implicación son: manzana, remolacha, trigo sarraceno, trigo, harina, zanahoria, cítricos, toronja, avellana, lechuga, durazno, maní, pera, espinaca, fresa, pimiento dulce, tomate, sandía, nuez, fruta de la pasión, papaya y piña.15
Diagnóstico
El paso inicial para diagnosticar la alergia al látex es obtener una historia clínica completa. La histórica clínica debe registrar la presencia o ausencia de otras alergias, atopia, operaciones previas o procedimientos médicos que involucren productos de látex, y si el paciente pertenece a un grupo de riesgo identificado y potencial.2
El interrogatorio debe ser dirigido para lograr identificar la presencia de síntomas localizados como eritema, prurito y urticaria tras el contacto de objetos de látex (como guantes, globos o preservativos), así como síntomas sistémicos como tos, estornudos, sibilancias y antecedentes de anafilaxia.7 Por último, cabe señalar si el paciente es alérgico a alguna fruta, en especial a aquellas con reacciones cruzadas, como plátano, kiwi, higos, papaya, aguacate y castañas; se debe indagar la presencia de síntomas al tener contacto con objetos de látex.5,8,11
El diagnóstico se realiza en base a las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica (sIgE) mediante los diferentes métodos disponibles (Cuadro 2).12,18 Un resultado positivo en cualquiera de estas investigaciones puede considerarse indicativo de sensibilización al látex.7 Cuando los materiales de prueba cutánea están estandarizados en términos de su contenido de alérgenos y estabilidad, son un procedimiento de diagnóstico seguro.
Cuadro 2 Métodos diagnósticos disponibles para confirmar la presencia de NRLA. 9, 11
| Tipo de prueba | Prueba | Descripción |
| Cutánea | Prueba cutánea | Método de elección. Sensibilidad 93 %, especificidad 100 % (no hay reactivos aprobados por la FDA). |
| Prueba de parche | Ante sospecha de reacciones de hipersensibilidad retardadas (por aditivos del látex). | |
| Laboratorio | IgE específica contra látex | Ante discordancia entre la historia clínica y las pruebas cutáneas. Punto de corte 0.35 kU; sensibilidad 97 % y especificidad 83 %. ImmunoCAP® e immuno-solid phase allergen chip (ISAC). |
| De provocación (ante historia clínica sugestiva, pero pruebas cutáneas y de laboratorio negativas) | Prueba de guantes | Colocar un guante de látex en un dedo, desde 15 minutos a 2 horas. Si el resultado es negativo, se coloca el guante completo en una mano y un guante de vinilo o nitrilo en la otra mano. Se considera positivo cuando ocasiona prurito, eritema, vesículas o síntomas respiratorios. |
| Prueba de provocación bronquial específico | Método 1: Se utiliza extracto de látex acuoso y con un nebulizador, los extractos de látex aerolizados son inhalados. Método 2: Se agitan guantes de látex, generando aerolización del polvo de talco y los alérgenos. Después se evalúa la función pulmonar y la aparición de síntomas bronquiales. | |
| Diagnóstico de reacción cruzada de alimentos | Prick to prick | La prueba de prick con la fruta fresca involucrado en el síndrome de alergia alimentaria al látex muestra 80 % de concordancia con el diagnóstico clínico. Es simple, tiene bajo costo y es una forma reproducible de confirmar la sospecha clínica. |
Cuando están disponibles, las pruebas cutáneas son el método5 de diagnóstico de primera línea con una sensibilidad de 93 % y una especificidad del 100 %.18 Algunos países, como Estados Unidos, no tienen reactivos estandarizados disponibles para pruebas cutáneas. El uso de reactivos no estandarizados ha dado como resolución resultados falsos negativos y reacciones alérgicas adversas.19 En este caso, se debe confiar en el historial médico y los ensayos serológicos.15
Tratamiento
Actualmente, la prevención es el único tratamiento eficaz para la alergia al látex. La evitación como medida de prevención primaria, significa evitar la exposición de personas no sensibilizadas, aunque esto es casi imposible ya que los alérgenos de látex son ubicuos y están presentes en numerosos dispositivos domésticos y médicos.9
Existen situaciones difíciles para los pacientes con NRLA como lo son los eventos quirúrgicos, para tales casos, existen estrategias de evasión exitosa en el quirófano:10,20
Avisar a todo el personal de salud que participará en la intervención quirúrgica.
Todo el personal debe utilizar ropa limpia, libre de látex.
Limpieza y mantenimiento adecuado del lugar donde se realiza el procedimiento.
Programar la cirugía en el primer turno de la mañana. Algunas clínicas reservan el primer turno para pacientes alérgicos al látex porque los aeroalérgenos de látex están en sus niveles más bajos. Si el paciente no es el primer caso del día, se debe reservar un espacio de al menos 90 minutos después del caso anterior para disminuir el antígeno de látex aerolizado.
Idealmente utilizar un pabellón sin uso las últimas 24 horas.
Retirar todo el material con látex de la sala (cintas adhesivas, jeringas plásticas, frascos de biopsia, tubos de aspiración de humo, electro-bisturí, etc.)
El material que no pueda retirarse se puede utilizar, pero cubierto 100 % con tela.
Utilizar material libre de látex, como jeringas Carpuler, guantes de vinilo para procedimiento no estériles y de nitrilo o neopreno para procedimientos estériles.
Usar anestésicos con baja capacidad histaminoliberadora como lidocaína o mepivacaína.
En casos determinados se puede pre-medicar con antihistamínicos y corticoides (72 horas antes de la cirugía).
Se pueden usar materiales alternativos para guantes, como el vinilo, el tactilón, el nitrilo, el estireno y el butadieno; además de métodos anticonceptivos libres de látex.18
Papel de la inmunoterapia en la alergia al látex
Cuando un paciente no puede evitar por completo la exposición al látex, se puede utilizar inmunoterapia con látex. En diferentes estudios se demostró, que las técnicas de desensibilización llevan a una mejora en las reacciones cutáneas y también en la rinitis y en el asma, pero no parecen ser efectivas en los niveles séricos de IgE específica y los efectos adversos no motivan su difusión.10,21
Por otra parte, la inmunoterapia sublingual demostró su eficacia, sin embargo, a la fecha no ha demostrado cambios significativos en los niveles de IgE, IgG4 o a la prueba de activación de basófilos que ayuden a predecir su eficacia a largo plazo. Además de que en los estudios donde se ha empleado esta, se han reportado algunos casos de esofagitis eosinofílica y el extracto de látex no se encuentra disponible comercialmente en nuestro país, y por tanto, aún no es una opción de tratamiento viable.21,22
Conclusiones
La alergia al látex es un modelo de una “nueva alergia” que, al surgir de forma repentina, tiene implicaciones sociales y económicas que afectan a las personas, sobre todo en el entorno laboral, y aunque la prevalencia de alergia al látex no estan alta como hace algunos años, esta sigue creciendo conforme aumenta la exposición a este.
Anteriormente, basados en estrategias de prevención primaria con controles apropiados como la educación, la prevención y la evitación, se pudo reducir de forma significativa esta patología en un periodo de tiempo relativamente corto gracias a las campañas que se llevaron a cabo para disminuir la exposición. En los casos donde la alergia ya está presente, el pilar del tratamiento es la educación del paciente para que sea capaz de evitar los productos hechos con látex y evitar reacciones.
La inmunoterapia con látex es una opción prometedora cuando no se puede lograr 100 % la evitación del látex, sin embargo, hacen falta aún más estudios en donde se respalde su eficacia y seguridad para su uso.
