Introducción

El cáncer colorrectal es el tercero más común en el hemisferio occidental y su incidencia aumenta a medida que lo hace la edad¹. Tomando como referencia los datos de Globocan 2018, la cifra de nuevos cánceres en México es de 190,667, correspondiendo 14,900 (7.8%) al colorrectal. Estas cifras son algo inferiores a las mundiales, que se estiman en 1,849,518 (10.2%). La mortalidad en México por cáncer de colon y recto se sitúa en el 8.9% (7,025 casos) y la prevalencia-5 años en el 27.09% (35,428 casos)².

En el ámbito clínico asistencial, el manejo de los pacientes con cáncer, independientemente de cuál sea el tipo de neoplasia, implica a numerosas especialidades, desde la fase de diagnóstico hasta el tratamiento. Es por ello que la mayoría de las decisiones respecto a las maniobras diagnósticas o terapéuticas se deben realizar en el seno de un comité de tumores, donde se consensúan estas decisiones entre todas las especialidades y se analizan los resultados. El tratamiento final varía según las características del tumor, del paciente y el objetivo que puede alcanzarse³.

Actualmente existen guías de consenso internacional para el tratamiento del cáncer en sus distintas etapas, de las que destacamos las referidas a España⁴ y México⁵.

Aunque se ha observado un progreso sustancial en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico en los últimos años, la herramienta prioritaria inicial es la prevención y detección temprana, para así reducir su incidencia y mortalidad. También en este aspecto preventivo existen guías de actualización en España⁶,⁷ y en otros países⁸. En todos los casos se establece como estrategia básica la prevención primaria, utilizando medidas que afectan a factores que se sabe que confieren un mayor riesgo de cáncer colorrectal, y donde, independientemente de los factores de riesgo tradicionalmente aceptados, la evidencia emergente también implica a la microbiota intestinal como factor relacionado en su acción sobre la dieta como factor reductor de la incidencia del cáncer colorrectal⁹.

En lo que hace referencia a la prevención secundaria, dirigida al diagnóstico temprano de cáncer o de lesiones preneoplásicas en los grupos de sujetos considerados de mayor riesgo, la experiencia de las últimas décadas orienta a que deben abordarse en investigaciones futuras nuevos enfoques en estrategias preventivas mejor aceptadas por la población y más rentables¹⁰.

Las actividades preventivas en España se llevan a cabo en salud pública y también en el ámbito laboral, especialmente mediante actividades de promoción de la salud y de prevención en cáncer de colon, coordinadas habitualmente con salud pública y recogidas en la legislación española en su artículo 22 de la Ley 31/95¹¹. Se destaca también la implicación del médico del trabajo en los aspectos valorativos de aptitud del trabajador que retorna al trabajo tras superar un cáncer, con el objetivo de actuar en prevención ante las posibles limitaciones resultantes del cáncer, de sus secuelas o de la acción de las terapias a las que se le ha sometido. Son de ayuda en todos los casos los cuestionarios, tanto para facilitar el retorno como para realizar un seguimiento clínico evolutivo posterior o para apoyar situaciones de incapacidad que se contemplan con efectos compensatorios en nuestro sistema de seguridad social¹². En México, la reglamentación específica en estas actividades preventivas laborales se contempla en el Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo, del 13 de noviembre de 2014¹³.

La historia clínica y las pruebas complementarias requeridas son el punto de partida para la práctica clínica del médico de atención primaria, para el especialista en digestivo u oncología y para la actividad sanitaria del médico del trabajo. Pero son también de utilidad los cuestionarios adaptados a los objetivos buscados, individualizados para cada paciente y en cada situación concreta.

Es objetivo de este trabajo revisar los cuestionarios más utilizados por el profesional sanitario en el manejo del paciente con cáncer colorrectal, en sus diversas etapas, para cualquier tipo de evaluación/valoración y ajustado a fines concretos del ámbito clínico o laboral.

Metodología

Para realizar esta revisión se toma como referencia Medline y se utilizan como palabras clave: colorectal cancer and workplace, prevention, occupational risk, occupational health, valuation, return to work. No se acota tiempo de búsqueda, si bien se da prioridad a los trabajos realizados en los últimos 5 años.

Clasificación de los resultados

Los resultados obtenidos muestran la experiencia de los autores con dichos cuestionarios en función de patología y en sus diversos usos para valoraciones concretas.

Los cuestionarios utilizados en pacientes con cáncer colorrectal son de muy diferentes tipos, pero en todos los casos se parte de la historia clínica, por lo que es necesario que la información recogida sea lo más completa posible. A criterio de los autores, debe contener los elementos básicos que se han recogido en la tabla 1.

Para el cáncer de colon y recto son de utilidad valoraciones específicas en función del objetivo que se busque: prevención, diagnóstico, tratamiento, valoración de calidad de vida, valoración de limitaciones laborales, valoración psicoafectiva, etc. Para clarificar su descripción se muestran clasificados en la tabla 2 (v. también la Tabla 3) los que la bibliografía médica recoge como más destacadas por los autores para cada uno de los fines descritos.

De entre esta variedad de escalas y cuestionarios, los autores recomiendan como preferentes, habitualmente por su fácil manejo, los recogidos en la tabla 4.

Comentarios en torno a los resultados

La valoración del cáncer en sus distintos aspectos, tanto de su evolución clínica, del pronóstico y la calidad de vida, forma parte del quehacer diario del médico y, para ello, el uso de cuestionarios es un complemento habitual. Uno de los primeros utilizados en cáncer fue el índice de Karnosfsky, ideado para un propósito diferente al de medir la calidad de vida, ya que el interés por esta medición solo surgió a partir de 1970. Hoy en día sigue siendo una escala utilizada para una evaluación aproximada rápida y simple de los efectos del tratamiento, que se superponen, pero no son idénticos a la valoración de calidad de vida³⁶.

Del mismo modo, se utilizan cuestionarios de pronóstico, como el de predicción clínica de supervivencia (CPS) o el más utilizado de la puntuación de pronóstico paliativo (PAP), con unos resultados más precisos en puntuación en este último. Algunos autores combinan ambos, asumiendo sus limitaciones y buscando así una mejor herramienta para obtener factores de pronóstico objetivos y modelos para la predicción de la supervivencia en cáncer³⁷.

Según algunos autores, la PAP es la herramienta más útil para predecir la supervivencia³⁸, pero tanto la PAP como el índice de pronóstico paliativo (PPI) y el modelo modificado de predicción de cuidados paliativos (modelo de PPS) proporcionan estimaciones de supervivencia para los pacientes en los entornos de cuidados paliativos y entre los que reciben quimioterapia. El PPI parece ser adecuado para su uso clínico sistemático en situaciones donde las estimaciones aproximadas del pronóstico son suficientes y/o los pacientes no desean un procedimiento invasivo³⁹.

El sistema de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS) se utiliza con diversas finalidades y, con frecuencia, en estudios de calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción del paciente con la atención en pacientes ambulatorios de oncología. Actualmente es un método estándar de atención en los centros oncológicos de Ontario, con el objetivo de mejorar el manejo de los síntomas en personas con cáncer, aunque sin profundizar en el impacto del ESAS en los resultados obtenidos con los pacientes⁴⁰.

Existen pocas medidas validadas que sean adecuadas para medir el rendimiento funcional en los pacientes con cáncer. Una de las herramientas más utilizadas es la de evaluación funcional de Edmonton (EFAT), especialmente en el entorno de cuidados paliativos. Estudios realizados en Reino Unido muestran que la EFAT tiene una validez concurrente con el índice de Barthel cuando se utiliza para evaluar los efectos de la rehabilitación en estas personas, por lo que se considera una medida de resultado apropiada para estos fines, aunque se requieren estudios más amplios para confirmar su fiabilidad⁴¹.

La escala de Ramsay es de uso estrictamente clínico para evaluación de la sedación y es de las más frecuentemente citadas internacionalmente en pacientes terminales, aunque no ha tenido una evaluación psicométrica adecuada y aún hoy los autores no encuentran base suficiente para respaldar la fiabilidad de la escala como una medida de la evaluación de la sedación⁴².

En salud laboral, independientemente de las valoraciones clínico-asistenciales previas, interesa valorar la situación del trabajador en su retorno al trabajo. Mantenerse productivo se asocia con una mejor salud mental para los supervivientes de cáncer de cualquier tipo; sin embargo, estos pacientes requieren de controles y seguimientos posteriores a su reincorporación, tanto de la patología de base como de las comorbilidades asociadas. Una herramienta de utilidad es la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud y las actividades productivas⁴³. Pero, independientemente de lo comentado, la merma de la actividad laboral implica también repercusiones económicas que dificultan su reincorporación social. Por ello, tanto los empresarios como los profesionales de la salud y las entidades oficiales implicadas deberían abordar esta temática desde un punto social, económico y laboral⁴⁴.

Aunque el cuestionario más utilizado en calidad de vida y afectación de las actividades de la vida diaria es el de Barthel, en trabajadores con cáncer se utiliza de forma creciente el cuestionario de calidad de vida laboral para supervivientes de cáncer (QWLQ-CS). Consta de cinco factores con 23 ítems y con una consistencia interna, validez de constructo y reproducibilidad adecuada a nivel grupal que lo hace recomendable en la atención médica clínica y ocupacional, y en entornos de investigación⁴⁵. Algunos autores han realizado estudios concretos con este cuestionario, partiendo de la base del beneficio que para muchos pacientes con cáncer implica el volver a trabajar, pero también representa un desafío del que se desconoce cómo estos pacientes perciben el retorno al trabajo. El QWLQ-CS se considera adecuado para esta finalidad, aunque se ha utilizado en grupos reducidos y es necesario probar sus propiedades psicométricas en muestras mayores⁴⁶.

Revisiones bibliográficas con este tipo de cuestionarios de calidad de vida han permitido comparar el desarrollo, las características, la validez y la fiabilidad de algunos de ellos, ampliamente utilizados en pacientes con cáncer colorrectal, como el de evaluación funcional de la terapia del cáncer colorrectal (FACT-C), el cuestionario de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), el Colorrectal Cancer Module (QLQ-CR38) y su sucesor, el QLQ-CR29. Todos ellos han sido ampliamente validados, sin embargo, el análisis de sus características, validez y fiabilidad sugieren investigaciones complementarias⁴⁷.

La mejora en las técnicas diagnósticas y en las terapias en cáncer colorrectal han incrementado la supervivencia en pacientes con edad de trabajar, sin embargo, no se ha profundizado en el impacto de factores predictivos tales como la duración del tiempo previo al diagnóstico en situación de licencia por enfermedad, periodo de discapacidad o incapacidad temporal, que podrían ayudar a identificar más precozmente a pacientes con cáncer de recto en estas etapas, tanto más si necesitan intervenciones tempranas para facilitar su posterior retorno al trabajo⁴⁸. Una vez reincorporados tras la curación, los supervivientes de cáncer necesitan más atención y apoyo con respecto a su calidad de vida laboral y con relación a su continuidad en el mundo del trabajo⁴⁹.

Junto con la vuelta a la actividad laboral se recomienda retornar a una actividad física compatible, también evaluable mediante cuestionarios, en concreto con el two short questionnaires assessing physical activity in colorectal cancer patients: Nordiet-FFQ and Hunt-Paq, siendo este último el que proporcionó una mejor sensibilidad, aunque los autores asumen los sesgos que implican este tipo de trabajos⁵⁰.

En estas patologías oncológicas, el apoyo social y laboral, desde el inicio de su recuperación, y la valoración en el estado funcional y calidad de vida relacionada con la salud tendrán repercusión también en los procesos de ansiedad y depresión que con gran frecuencia acompañan a estos pacientes y que pueden ser medidos con las escalas de depresión y ansiedad, obteniendo mejores resultados para aquellos que tienen buen apoyo social y que son funcionalmente independientes⁵¹.

Un diagnóstico de cáncer colorrectal a menudo afecta la capacidad de una persona para mantener el trabajo que venía desarrollando antes de su diagnóstico. Las deficiencias son predominantemente físicas y funcionales y, por ello, se recomienda implementar intervenciones rehabilitadoras y de apoyo ocupacional⁵².

El abordaje global de los aspectos laborales del paciente con cáncer de colon, las razones del cese del trabajo después de su recuperación, los mecanismos que las personas utilizan para seguir trabajando, las estructuras de apoyo existentes en el lugar de trabajo y las implicaciones para las personas, las familias y las empresas constituyen una información necesaria desde un punto de vista de salud pública y de interés social, sanitario y económico general⁵³.

Conclusión

La revisión efectuada recomienda el uso de cuestionarios para valorar el impacto, evolución y repercusión por limitaciones del cáncer colorrectal, como elemento de apoyo y ayuda a la historia clínica y pruebas complementarias específicas, especialmente cuando se requiere para valoraciones con repercusión sociolaboral o pericial.

Las publicaciones en este tema aportan información cuantitativa y cualitativa de relevancia sobre el uso de escalas y cuestionarios, cada uno con sus ventajas y limitaciones, siendo en muchas ocasiones complementarios y requiriendo de la experiencia del profesional para su mejor manejo adaptado a los objetivos buscados.