Introducción

La miopía es uno de los trastornos oftalmológicos más frecuentes y se define como un error refractivo esférico causado por una potencia de refracción excesiva en relación con la curvatura corneal y el grosor del cristalino y/o aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular, los cuales producen una refracción de la luz a un punto focal por delante de la retina.

Estudios en diferentes partes del mundo¹-³ han demostrado en las últimas décadas un gran incremento en la prevalencia de miopía, especialmente en los países asiáticos²,⁴, razón por la cual se han realizado múltiples estudios tratando de encontrar los factores que producen estos cambios²,⁵-⁷.

La etiología de la miopía es multifactorial, diversos estudios han evaluado múltiples factores asociados al desarrollo o progresión de miopía en diferentes poblaciones. Una revisión realizada por Foster, et al., en el 2014⁸ concluyó que la miopía es el resultado de una compleja interacción entre la predisposición genética⁹,¹⁰ y otros factores ambientales, como la actividad física¹¹, las actividades al aire libre¹²,¹³, las horas de sueño¹⁴, el peso y la altura¹⁵, entre otros. Mirshahi, et al.¹⁶ observaron que personas con grado universitario presentaban una mayor prevalencia de miopía en comparación con personas con niveles de formación más bajos, mientras que Fernández-Montero, et al.¹⁷, al llevar a cabo un estudio en una cohorte de selección abierta, llegó a la conclusión que la exposición y uso de la computadora se asocia con el desarrollo y la progresión de la miopía. Estos factores se han confirmado en otros estudios epidemiológicos⁸,¹⁸.

Estudios en estudiantes de diversas áreas han demostrado una alta prevalencia de miopía⁴,¹⁹,²⁰, posiblemente relacionada con que pasan una buena parte del día en actividades de visión cercana¹⁹,²⁰, así como el frecuente uso de la computadora y las horas de lectura¹⁷. Entre los grupos con mayor prevalencia se encuentran los estudiantes de medicina⁴,¹⁸,²⁰-²⁶. Esto puede ser consecuencia de que pasan una gran cantidad de horas leyendo, realizando trabajos de visión cercana y usando aparatos electrónicos¹⁷. Debido a ello, los estudiantes de medicina se consideran una población con alta predisposición a la miopía²¹.

Hasta nuestro conocimiento, no existe información en México sobre la prevalencia de errores refractivos en una población estudiantil, además, no se ha confirmado que los factores de riesgo descritos en otras poblaciones son similares a los de nuestra población, por lo que el objetivo de nuestro trabajo fue conocer la prevalencia de miopía en estudiantes de medicina de la Universidad de Monterrey, así como estudiar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, transversal y observacional entre octubre y diciembre de 2016, en el que se evaluó el error refractivo, así como los factores de riesgo asociados mediante un cuestionario, que incluía familiares con ametropías (se definió como el uso de lentes para visión lejana y/o antecedente de cirugía refractiva), lugar que ocupa en su familia, enfermedades oculares, horas de actividad física, horas de lectura a la semana y horas de uso de la computadora a la semana, con un total de 24 preguntas; además, se midió la altura y el peso (Báscula Beurer BG-17), y se calculó el índice de masa corporal (IMC).

La medición del error refractivo se realizó de forma automatizada con el uso de un autoquerato refractómetro (Topcon RM-A7000, Topcon Co., Tokio, Japón) sin el uso de gotas ciclopléjicas. Se tomó como el error refractivo al promedio de las 3 tomas del equipo.

Se definió miopía como el equivalente esférico de −0.50 dioptrías(D). La miopía alta se definió como un error de refracción igual o mayor a −6.0 D. Se definió sobrepeso/obesidad como un IMC mayor a 24.9 kg/m².

Previo al inicio del estudio, se obtuvo la aprobación de las autoridades y el Comité de Ética de la Universidad de Monterrey, y el estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes después de explicarles el estudio.

Resultados

Se evaluaron 275 estudiantes con una edad promedio de 21.34 ± 2.41 (rango 18 a 37 años). El 56.4% de los alumnos (155) fueron del sexo masculino. La tabla 1 muestra los datos demográficos y de factores de riesgo de la población estudiada. Los alumnos con miopía fueron de mayor edad que los alumnos que no la presentaron, de una forma estadísticamente significativa (p = 0.01).

Del total de la muestra, el equivalente esférico (EE) del ojo derecho fue −0.96 ± 1.27 D (rango −6.00 a +2.00) y del ojo izquierdo, −0.94 ± 1.35 D (rango −6.00 a +2.50). Tuvieron miopía (EE ≤ −0.50 D) en alguno de los ojos 189 alumnos (68.7%; IC 95%: 63.2-74.2%), y 149 (54.2%) tuvieron miopía en ambos ojos. El 61.5% tuvo miopía en el ojo derecho (EE ≤ −0.50 D) y el 58.9%, en el ojo izquierdo. La miopía alta (EE ≤ −6.00 D) se encontró en seis alumnos (2.18%), uno de forma bilateral y cinco solo en el ojo izquierdo (0.4% de los ojos derechos y 2.2% de los ojos izquierdos). Los tipos de graduación encontrados se observan en la figura 1.

Figura 1 Distribución de errores refractivos en alumnos de medicina. AHC: astigmatismo hipermetrópico compuesto; AHS: astigmatismo hipermetrópico simple; AM: astigmatismo mixto; AMC: astigmatismo miópico compuesto; AMS: astigmatismo miópico simple. 

De los factores de riesgo estudiados (la prevalencia de miopía por género, ser primogénito, tener alguno de los padres o al menos un hermano que utilizaran lentes, padecer enfermedades oculares o presentar obesidad), ninguno tuvo una diferencia estadísticamente significativa, como se demuestra en la tabla 1. Sin embargo, los alumnos en los que todos sus hermanos utilizaban lentes tuvieron una mayor prevalencia de miopía (p = 0.04), no así cuando se exploró si ambos padres usaban lentes (Tabla 1).

El peso promedio de los participantes fue de 71.82 ± 18.01 kg (rango 42 a 138 kg); la altura promedio, de 169.49 ± 9.13 cm (rango 149 a 195 cm), y el IMC promedio, de 24.77 mg/kg² ± 4.69 (rango 16.24 a 46.65 mg/kg²). La tasa de sobrepeso/obesidad en los alumnos fue del 40.4% (111 alumnos), de los cuales, 81 (73%) presentaban miopía. De los alumnos sin obesidad, el 65.9% (108 alumnos) presentaban miopía (p = 0.212).

Se estudiaron el sexo, ser primogénito, el uso de lentes por parte de alguno de los hermanos, todos los hermanos, alguno de los padres o ambos padres, enfermedades oculares, horas de lectura, uso de computadora, obesidad y horas de ejercicio como posibles factores de riesgo en un modelo de regresión logística multivariada ajustada a la edad (Tabla 2).

Discusión

En este estudio encontramos que la prevalencia de miopía en estudiantes de medicina en Monterrey fue del 68.7% (IC 95%: 63.2-74.2%). Este resultado es mayor al reportado en estudios realizados en países europeos, como el de Midelfart, et al.²³, quienes en 1989 encontraron una prevalencia del 50.3% en 133 estudiantes de medicina en Noruega, resultado similar en alumnos en Dinamarca de 1996 a 1998, quienes reportaron un 50%. Un estudio en estudiantes de medicina en Turquía entre 2003 y 2004 encontró una prevalencia aún menor (32.9%)¹⁸. Estudios en otras regiones del mundo han reportado prevalencias generalmente mayores, sobre todo en el continente asiático, donde la prevalencia reportada varía entre el 35.86% en la India en el año 2014²⁷, el 53.7% en Arabia Saudita²⁸, el 57.6% en Paquistán⁷, el 84.1% en China entre los años 2007 y 2012²⁰,²⁹, y la mayor prevalencia en Singapur en el año 2000, con el 89.8% (IC 95%: 85,94%) y en Taiwán, con el 95.8% entre 1987 y 1999⁴. Hasta el momento, la información en el continente americano y el Caribe es muy escasa, en Dominica, un estudio de Halari, et al, encontró una prevalencia del 31.9% en 116 alumnos de medicina³⁰, y en Ecuador, del 26.67% en 180 alumnos en el año 2013³¹. Sin embargo, la metodología, las tasas de no participación, las técnicas de refracción difieren, lo que limita para hacer comparaciones.

La edad de los alumnos con miopía fue mayor de forma estadísticamente significativa que la de los alumnos sin miopía (−0.83 años; IC95%: −0.22 a −1.44). Esto concuerda con otros estudios que han demostrado que, a mayor edad, mayor prevalencia de miopía debido tanto a que la miopía se desarrolla de forma tardía, así como a la progresión de la misma⁷,²³,³², lo cual se ha descrito en especial en estudiantes de medicina, como lo reportó Midelfart, et al. en un grupo de alumnos de medicina en Noruega, donde el 43.3% de los alumnos iniciaron el uso de lentes correctivos a los 19 años o más y, generalmente, no desarrollan miopía alta, lo cual concuerda con nuestros alumnos²³.

El efecto de las hormonas sexuales en el desarrollo y prevalencia de la miopía ha sido ampliamente estudiado³³,³⁴. Estudios epidemiológicos han corroborado la mayor prevalencia de miopía en mujeres, sobre todo de miopía alta³⁵, mientras que otros estudios han sugerido también un efecto medioambiental, ya que la mayor prevalencia se observa en mujeres blancas y del continente del este asiático a partir de los 9 años de edad³⁶. Esta diferencia ha tenido resultados contradictorios en alumnos de medicina, ya que algunos estudios, sobre todo de países asiáticos, reportan tasas diferentes⁷,²⁰,²⁷,²⁹,³⁰, mientras que otros, al igual que el nuestro (69.2% en mujeres vs. 68.4% en hombres), no encuentran diferencias importantes¹⁸,²²,²³. Una de las posibles razones de esto es que en nuestro estudio la prevalencia de miopía alta fue muy baja, ya que solo el 2.18% de los alumnos la presentaron, y es en este grupo de pacientes donde la prevalencia es mucho mayor en mujeres que en hombres³⁵.

El orden de nacimiento ha sido reportado en algunos estudios como un factor de riesgo para desarrollar miopía⁵,³⁷-³⁹, sin embargo, la asociación reportada es baja (OR <1.3)⁵, muy similar a la de nuestro estudio (1.33; IC 95%: 0.80-2.23), aunque en nuestro estudio esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esto podría deberse a lo reportado por Guggenheim, et al., quienes analizaron datos de cuatro estudios epidemiológicos diferentes y encontraron que solo estudios con más de 4,000 participantes proveen un poder estadístico adecuado para apoyar esta asociación⁵, número mucho mayor al de nuestro estudio, además Morgan, et al. sugieren que esta asociación podría deberse a un factor de confusión por el grado de educación⁴⁰, ya que algunos estudios reportan una mayor educación en los hijos primogénitos que en sus hermanos⁶, factor que obviamente no está presente en nuestro estudio, ya que todos los sujetos evaluados son estudiantes de universidad.

La influencia de la genética en el desarrollo de la miopía ha sido ampliamente estudiada⁸-¹⁰,¹⁸,⁴¹-⁴⁴. Se han estudiado las mutaciones de los genes LRPAP1, CTSH, LEPREL1⁴³,⁴⁴, ZNF644, SLC39A5, y SCO2 en China⁴⁴ y su relación con la miopía alta. En nuestro estudio, la influencia genética medida a través de la prevalencia de padres y hermanos con miopía no demostró una relación estadísticamente significativa. En el caso de los padres, se compara con un estudio realizado en China en estudiantes universitarios y sus padres, que arroja un resultado estadísticamente significativo cuando los padres presentan miopía⁴⁵, sin embargo, en el caso de nuestro estudio, no presentan la misma relación. Aunque este mismo estudio no descarta la influencia de factores ambientales que podrían influir en el desarrollo de la enfermedad.

En nuestro estudio encontramos que la prevalencia de miopía era mayor cuando todos los hermanos usaban lentes, este resultado es similar al encontrado por Czepita, et al., realizado en Polonia⁴², quienes estudiaron 5,533 estudiantes con material y métodos muy similares a los de nuestro estudio, y obtuvieron resultados estadísticamente significativos para la relación entre la frecuencia de miopía en los estudiantes y el hecho de que sus padres o hermanos padezcan la enfermedad (p < 0.001).

Se ha estudiado en diversos países la relación que existe entre el ejercicio y el desarrollo de miopía, con resultados contradictorios¹¹,¹²,⁴⁶,⁴⁷. En Australia⁴⁶ un estudio a un grupo de estudiantes universitarios de entre 18 y 25 años no encontró una correlación importante entre el ejercicio y la cantidad del mismo con la presencia y gravedad de la miopía. Fueron los mismos resultados obtenidos en el caso de nuestro estudio, sin embargo, la muestra del estudio australiano era pequeña (27 sujetos), y esto es un factor que puede alterar los resultados. Por otra parte, un estudio longitudinal de cohorte de 2 años de duración que evaluó la actividad física como factor protector en el desarrollo de la enfermedad en Dinamarca¹¹, con enfoque en estudiantes de medicina, concluyó que existe esta relación como factor protector. Otros estudios⁴⁷ han tenido resultados similares al nuestro.

En nuestro estudio se encontró que el uso de la computadora por encima de la media (36.29 ± 26.82 h a la semana) no tuvo una relación directa con la presencia de miopía. Esto contrasta con el estudio de cohorte realizado por Fernández-Montero, et al. en 2015¹⁷, en donde se evaluaron 17,217 estudiantes universitarios de España, con un uso medio de la computadora de 14.3 h/semana, y encontraron una relación entre la exposición a la computadora y el desarrollo y/o progresión de la miopía. Esto a pesar de que en nuestro estudio los estudiantes pasaron una mayor cantidad de horas utilizando la computadora que en el estudio mencionado, sin embargo, el tamaño de la muestra es muy superior al nuestro.

Algunos reportes en la literatura han documentado la relación entre el grado de escolaridad y las actividades de visión cercana, principalmente la lectura, por lo que hay múltiple evidencia que respalda al grado de escolaridad³,¹⁶, nivel socioeconómico alto⁴⁸ y mayor cantidad de actividades de visión cercana⁴⁹ como factores de riesgo para la miopía, no obstante, los mecanismos exactos sobre el cómo se favorece el desarrollo de esta enfermedad permanecen controversiales. En un estudio realizado en población australiana infantil, Ip, et al. encontraron que el mayor tiempo de lectura realizada a corta distancia (< 30 cm) se asoció con mayor prevalencia de miopía, incluso después de ajustarse por edad, sexo, etnia y escolaridad (p = 0.02 y p = 0.0003, respectivamente)⁵⁰. En cuanto a las horas de lectura, en nuestros participantes, el 33.1% (91) se encontraban por encima de la media, que fue de 18.22 ± 15.95 h a la semana, y de forma similar, un 38.9% (107) pasaban más de 40 h frente a un aparato electrónico, considerando la lectura también de esta forma.

Se ha estudiado si las características antropométricas (peso, talla e IMC) favorecen el desarrollo de la miopía¹⁵,⁵¹-⁵³,. En nuestro estudio no hubo una relación entre estas y la presencia de miopía, dato similar a lo reportado por otros autores⁵¹,⁵². Uno de de los estudios con un mayor tamaño de la muestra, realizado por Rosner, et al.⁵¹ en más de 100,000 hombres entre 17 y 19 años, encontró que la miopía no se asociaba con la talla alta ni mayor peso, dado que las personas con miopía alta tenían un IMC menor comparadas con los que sufrían de miopía moderada o no la presentaban. Igualmente. Saw SM, et al.⁵² estudiaron la asociación entre las medidas antropométricas de niños en China y los parámetros oculares y su refracción, y encontraron que los niños con mayor IMC tendían más a la refracción hipermetrópica. En nuestro estudio no hubo una relación entre sobrepeso/obesidad y miopía.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, la más importante es la medición del defecto refractivo por autorrefractometría sin usar gotas ciclopléjicas, sin embargo, esta es una práctica usual en estudios poblacionales en adultos³⁵, y existe controversia sobre el efecto de la acomodación en la medición no ciclopléjica de la refracción en adultos, ya que algunos estudios reportan que aun en adultos existe un error en la medición de la graduación⁵⁴-⁵⁶, generalmente es menor a 0.50 D⁵⁶; mientras otros estudios, como el de Sanfilippo, et al.⁵⁷, sugieren que en adultos de 20 años o más no es necesario realizarla, y nuestro mayor grupo de alumnos se encuentra en ese rango de edad. Por otra parte, para evaluar el efecto del uso de lentes en padres y hermanos se utilizó solo un cuestionario, por lo que podría perderse un porcentaje de pacientes, que aun y cuando tienen un error refractivo no utilizan lentes, y puede ser importante como lo reportó Bai, et al. en un estudio en China en 2014 en que se estimó que de los pacientes que necesitan lentes, el 34% no los usan⁵⁸. Finalmente, el estudio solo evaluó alumnos universitarios que estudian medicina, y aunque otros estudios han demostrado tasas similares entre los alumnos de medicina³⁵,⁴⁵ y de otras carreras¹⁹,⁵⁹, no es posible generalizar nuestros resultados a todo estudiante universitario.

Conclusiones

En conclusión, en este grupo de alumnos de medicina de la Universidad de Monterrey, la prevalencia de miopía basada en una refracción sin ciploplegia es más alta que en otros grupos étnicos del continente americano, y los únicos factores de riesgo asociados fueron la edad y el que todos los hermanos utilicen lentes.