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Introducción
El paciente presentó un cuadro de rápida evolución, desconocía el origen de su padecimiento y solo refirió, en el interrogatorio, haber observado arañas pardas en su domicilio.
Para el presente estudio realizamos una revisión de las mordeduras por Loxosceles reclusae (araña violinista o parda), que se caracterizan por desarrollar vasculitis asociada a necrosis, y son las más comunes en nuestro medio.
Loxesceles son arañas pequeñas, de 9 a 25 mm, en la parte dorsal tienen una mancha oscura de color café en forma de violín invertido, son comunes en la zona noroeste de México y pueden vivir a temperaturas de 8 a 40 °C. Son de hábitos nocturnos y se encuentran en espacios poco transitados, detrás o debajo de objetos de poco uso1,2.
El cuadro clínico de la mordedura de la araña violinista o parda (loxoscelismo) se produce por la inoculación de su veneno, que contiene diversas enzimas, de las cuales la esfingomielinasa D es la causante de la necrosis y la hemólisis, pues produce una reacción inflamatoria mediada por el ácido araquidónico y las prostaglandinas que condiciona una vasculitis3-5. La expresión clínica puede ser cutánea o sistémica, debido a que la intensidad de la reacción depende de la cantidad de veneno inoculado, así como de la susceptibilidad de la persona a los componentes6,7. El cuadro clínico cutáneo es el más frecuente, en un 80% de los casos. Cursa con edema, eritema e isquemia que tiende a evolucionar a ulceración y necrosis profunda, pero localizada8; la biometría hemática muestra leucocitosis con neutrofilia. El loxoscelismo cutáneo-visceral es más grave; existe un componente sistémico asociado a coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal y daño hepático en las siguientes 24 horas9, acompañado de anemia con reticulositosis, trombocitopenia, elevación de la bilirrubina indirecta, disminución de la haptoglobina10, hiperpotasemia, aumento de la creatinina, uremia, alteraciones de la coagulación y hemoglobinuria11.
Caso clínico
En nuestra institución se presentó un varón de 53 años, sin antecedentes de enfermedades sistémicas, que refirió el inicio de su padecimiento 4 días antes de su ingreso, con aumento de volumen, prurito y eritema del párpado superior izquierdo, y costras melicéricas con aparentes lesiones punzantes pretarsales en el tercio medio (Fig. 1).
No era posible la apertura palpebral, por lo que solicitamos una tomografía computarizada que mostró material ocupativo hiperdenso en la totalidad del párpado, dirigido al sector superior extraconal de la órbita (Fig. 2). A su ingreso, infectología indicó ceftriaxona, vancomicina y dexametasona intravenosa. La biometría hemática mostró: hemoglobina 15.9 g/l, leucocitos 14.60 × 109/l y neutrófilos 72.8 × 109/l. Se realizó drenaje del absceso palpebral, con exploración y debridación de tejido necrótico preseptal (necrectomía), con curaciones diarias. El cultivo del material purulento no generó desarrollo. Desde el momento en que se logró la evaluación ocular, la agudeza visual y la función de los músculos extraoculares estaban preservados en la normalidad. En la evolución, el paciente desarrolló necrosis del tejido cutáneo en el tercio interno y medio de las zonas pretarsal y preseptal del párpado. Siete días después, en un segundo procedimiento quirúrgico, confirmando la ausencia de necrosis activa y de material purulento, se realizó necrectomía y refrescamiento de los bordes (Fig. 3) para la colocación de un injerto cutáneo de espesor completo que incluía fibras del orbicular, tomando como zona donadora el párpado superior contralateral mediante blefaroplastia. La evolución del paciente fue favorable, con integración del injerto cutáneo y sin complicaciones (Fig. 4).
Discusión
Debido a que es un problema de salud pública, consideramos de importancia presentar este caso. En México se mencionan entre 3000 y 5000 casos de mordeduras de arácnidos por año, y el 1.7% ocurren en la cara. Debido a la gravedad de los casos, debemos estar alertas e iniciar un tratamiento oportuno en conjunto con epidemiología e infectología. Los casos de loxoscelismo son los asociados al desarrollo de necrosis de tejidos provocada por vasculitis. La identificación del animal agresor se registra en menos del 5% de los casos, por lo que es recomendable tratar al paciente de forma intrahospitalaria para vigilancia y administración de antibióticos de amplio espectro y antinflamatorios intravenosos. El estudio inmunológico mediante ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) detecta el veneno circulante, pero no se hace de forma sistemática, y el diagnóstico se basa en el cuadro clínico. En la literatura hay pocos casos descritos de aracnoidismo necrótico en el área palpebral; solo uno menciona haber realizado reconstrucción mediante un injerto cutáneo de espesor completo tomado de la región retroauricular en un paciente joven. En nuestro paciente, con un 40% de defecto de la superficie cutánea del párpado, determinamos realizar la reconstrucción con un injerto cutáneo de espesor completo tomado del párpado superior contralateral mediante blefaroplastia para un mejor resultado cosmético.
Conclusión
Es necesario tener en mente este tipo de padecimientos y descartar cuadros de diagnóstico diferencial, como infecciones por bacterias, ectima gangrenoso, infecciones virales (herpes simple o varicela-zóster), infecciones fúngicas, enfermedad venosa oclusiva (como vasculitis necrotizante), lesiones químicas, térmicas o traumáticas, e incluso el cuadro de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, para lo cual debe hacerse una anamnesis detallada.
Los cuadros de mordeduras por arañas venenosas pueden ser de gravedad variable, por lo que se debe mantener al paciente bajo vigilancia estrecha, alertando sobre el desarrollo de síntomas y signos sistémicos, y proceder de acuerdo a los protocolos establecidos.
