nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Las lentes intraoculares se implantan para tratar defectos refractivos de la visión, presbicia u operación de cataratas. Las lentes intraoculares tóricas se usan, específicamente, para tratar el astigmatismo en la cirugía de cataratas adaptándose, a través de un estudio preoperatorio, a las necesidades específicas de cada paciente. Las LIO tóricas permiten a los pacientes deshacerse de las gafas tras una cirugía de cataratas. Errores de alineación de las LIO de 1º provocan descensos del 3,3% en la corrección del astigmatismo1-3. El objetivo del marcado es mejorar tanto la precisión del punto de incisión como la alineación de las LIO. La posición de la cabeza y los errores del marcado con tinta afectan considerablemente la precisión del marcado anual. Se han establecido métodos de marcado digital para reducir la mala alineación intraoperatoria de las LIO empleando imágenes capturadas en posición sedente que se usan para guiar la alineación intraoperatoria de las LIO3.
Este estudio compara los resultados funcionales y visuales tras la implantación de LIO tóricas mediante guiado manual o marcado digital.
Métodos
Estudio prospectivo realizado en la unidad de cataratas y cirugía refractiva de nuestro hospital en Samara (Rusia) entre noviembre de 2019 y mayo de 2021. Nuestro estudio se llevó a cabo de conformidad con los criterios establecidos por el comité de ética de nuestro centro y con arreglo a la Declaración de Helsinki de 1975. Antes de comenzar el estudio, se obtuvo la aprobación del comité de ética del centro. Para poderse inscribir en el estudio los pacientes debían solicitar dicha participación a través de la unidad de cataratas de nuestro centro y presentar un astigmatismo corneal regular de 1,00 D-5,00 D. Los pacientes fueron tratados de extracción de cataratas mediante la implantación de LIO monofocales tóricas. Todos los pacientes con astigmatismo corneal irregular, cirugías intraoculares o corneales previas, complicaciones intraoperatorias con afectación de la posición de las LIO tóricas tales como daños zonulares, desprendimiento de vítreo, desgarro durante la capsulorrexis, rotura de la capsular posterior o cualquier otra patología con resultado de compromiso visual como, por ejemplo, alta miopía, glaucoma, enfermedad retiniana e iritis posoperatoria fueron excluidos del estudio. Las cirugías fueron realizadas por nuestro equipo formado por 6 cirujanos y 4 enfermeras.
Tanto la agudeza visual a una distancia no corregida (AVDNC) como la agudeza visual a una distancia corregida (AVDC) se midieron preoperatoriamente empleando la tabla de Snellen y se convirtieron al logaritmo del MAR. Se emplearon el queratómetro manual de Bausch and lomb (Bausch and Lomb, Estados Unidos) y la queratometría automática con el biómetro LIO Master 700 (Carl Zeiss Meditec). El astigmatismo preoperatorio se calculó mediante refracción y queratometría manual. La biometría preoperatoria se llevó a cabo con el biómetro LIO Master 700. Ante casos de discrepancias importantes entre los valores manuales y automáticos, fueron estos últimos los que se tomaron en consideración. Se usaron las calculadoras tóricas online AcrySof e incorporate Barett y se midió el astigmatismo corneal posterior para calcular la potencia de las LIO. En lugar de mediciones directas, se empleó un modelo matemático para calcular el astigmatismo corneal posterior. El modelo matemático tórico de Barett resultó ser sumamente preciso y similar a los métodos de medición directa4,5. Se pre-calculó el astigmatismo inducido quirúrgicamente (0,1 D) para nuestros cirujanos. Para descartar otras patologías, se realizaron las siguientes pruebas: prueba de Schirmer, microscopía especular E-3000 (Tommy-Estados Unidos) y tomografía de coherencia óptica (OCT) de amplio campo Avanti (Optovu, Estados Unidos). Los pacientes fueron aleatorizados al grupo 1 y al grupo 2 a través de una tabla numérica aleatoria.
El marcado manual lo realizó el cirujano empleando, para ello, el marcador de burbuja Nuijts Solomon (ASICO LLC) en el grupo 1. El marcado del limbo se realizó en posición sedente y el marcado digital se realizó empleando el marcado de VERION en el grupo 2. Se capturaron y exportaron las imágenes de referencia de cada paciente al microscopio quirúrgico del teatro de operaciones.
La facoesmulsificación se realizó mediante una precisa incisión corneal temporal de 2,2 mm en el punto de incisión indicado por la calculadora tórica. El diámetro de la capsulorrexis fue de 5,0-5,5 mm para garantizar el solapamiento del borde de las LIO. En el grupo 1 el centrado de la capsulorrexis se consiguió gracias a un calibrador anular y en el grupo 2 mediante guiado por imágenes digitales usando, para ello, el sistema de guiado por imagen VERION. Tras la extracción de la catarata, se implantaron LIO tóricas AcrySof en todos los pacientes. La alineación se llevó a cabo colocando las LIO horizontalmente o a 20-30° del eje pretendido en sentido contrario a las agujas del reloj. Se procedió a retirar el viscoelástico y a rotar las LIO para alinear el eje cilíndrico con los meridianos corneales marcados. En el grupo 1, se empleó el anillo de Méndez para determinar el punto de incisión e identificar el eje de alineación de las LIO tóricas. En el grupo 2, se usó el sistema de guiado por imagen VERION para guiar la intervención.
El seguimiento posoperatorio incluyó valoraciones de la agudeza visual (AVDNC, AVDC), del error cilíndrico residual mediante refracción subjetiva y de la alineación de las LIO tóricas mediante análisis con lámpara de hendidura y aberrómetro/topógrado de trazado rayos con iTrace (Tracey Technologies) 1, 3 y 6 meses después de la intervención. No se realizó una queratometría manual ni una biometría óptica tras la intervención. La satisfacción de los pacientes se valoró a través de un cuestionario preparado por nuestro equipo transcurridos 6 meses. El cuestionario completo se muestra en el Material suplementario. En caso de malas alineaciones de hasta 10°, se planteó un valor de corte para la re-rotación de la LIO.
El análisis estadístico de los datos obtenidos se llevó a cabo empleando el paquete de software estadístico Excel 2007 (Microsoft) y SPSS, versión 26.0 (SPSS, Chicago, Estados Unidos).
Se utilizó la prueba t de Student para el análisis estadístico. El análisis intragrupo se realizó empleando la prueba t para muestras independientes y el análisis intergrupo se llevó a cabo empleando la prueba t para muestras pareadas. Valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico.
Resultados
Se estudiaron un total of 120 ojos de 100 pacientes, 48 mujeres (48%) y 52 hombres (52%). La media de edad de los pacientes inscritos fue de 62 ± 9,0 años. Tanto los detalles numéricos como los detalles preoperatorios de nuestros pacientes, en los dos grupos, se muestran en la tabla 1. Ninguno de los ojos presentaba pseudoexfoliación, trauma ni cataratas congénitas. Se confirmó la presencia de astigmatismo contra la regla en 32 ojos de 28 pacientes del grupo 1 y en 28 ojos de 24 pacientes del grupo 2. También pudo confirmarse la presencia de astigmatismo a favor de la regla en 23 ojos de 20 pacientes del grupo 1 y en 28 ojos de 21 pacientes del grupo 2. Por otro lado, la presencia de astigmatismo oblicuo quedó confirmada en 5 ojos de 4 pacientes del grupo 1 y en 4 ojos de 3 pacientes del grupo 2.
Tabla 1 Detalles numéricos de los pacientes de los grupos con marcado manual y digital
| Detalles numéricos | Grupo 1 | Grupo 2 | p |
|---|---|---|---|
| Número de ojos | 60 | 60 | |
| Número de pacientes | 52 | 48 | |
| Media de edad (años) | 62 ± 8,6 | 61 ± 6,6 | |
| Sexo (masculino: femenino) | 27:25 | 25:23 | |
| Lateralidad (Ojo D: I) | 35:25 | 31:2 | |
| AVDNC media (logaritmo del MAR) | 0,61 ± 0,24 | 0,56 ± 0,22 | 0,23 |
| AVDC media (logaritmo del MAR) | 0,27 ± 0,22 | 0,28 ± 0,21 | 0,81 |
| Media del cilindro refractivo (Dioptrías) | 1,41 ± 1,25 | 1,44 ± 1,03 | 0,94 |
| Media de astigmatismo según la queratometría manual (Dioptrías) | 1,81 ± 0,79 | 1,4 ± 0,02 | 0,02 |
| Media de astigmatismo según la queratometría automática (Dioptrías) | 1,98 ± 0,83 | 1,71 ± 0,5 | 0,11 |
| Potencia cilíndrica media de la LIO (Dioptrías) | 3,19 ± 1,03 | 2,7 ± 0,89 | 0,06 |
Los resultados funcional y visual de ambos grupos tras implantar las LIO tóricas se resumen en las tablas 2 y 3 y el astigmatismo residual en la tabla 4. No se observaron diferencias significativas en la agudeza visual de los dos grupos en lo que a la AVDNC (p = 0.84) y a la AVDC (p = 0.71) hace referencia. Se observó una mejora significativa tanto de la AVDNC como de la AVDC en el posoperatorio al cabo de 1, 3 y 6 meses (p < 0.0001 para ambos grupos en todas las visitas posoperatorias).
Tabla 2 AVDNC posoperatoria (en logaritmo del MAR) de los ojos en los dos grupos
| Duración del posoperatorio | Grupo 1 | Grupo 2 | p |
|---|---|---|---|
| 1 mes | 0,15 ± 0,18 logaritmo del MAR | 0,12 ± 0,11 logaritmo del MAR | 0,29 |
| 3 meses | 0,13 ± 0,18 logaritmo del MAR | 0,1 ± 0,11 logaritmo del MAR | 0,28 |
| 6 meses | 0,08 ± 0,1 logaritmo del MAR | 0,1 ± 0,1 logaritmo del MAR | 0,84 |
Tabla 3 AVDC posoperatoria (en logaritmo del MAR) de los ojos en los dos grupos
| Duración del posoperatorio | Grupo 1 | Grupo 2 | p |
|---|---|---|---|
| 1 mes | 0,05 ± 0,07 logaritmo del MAR | 0,05 ± 0,07 logaritmo del MAR | 0,8 |
| 3 meses | 0,04 ± 0,07 logaritmo del MAR | 0,03 ± 0,03 logaritmo del MAR | 0,43 |
| 6 meses | 0,01 ± 0,02 logaritmo del MAR | 0,01 ± 0,03 logaritmo del MAR | 0,71 |
Tabla 4 Cilindro refractivo residual posoperatorio (en dioptrías) en los dos grupos
| Duración del posoperatorio | Grupo 1 | Grupo 2 | p |
|---|---|---|---|
| 1 mes | 0,45 ± 0,71 | 0,28 ± 0,25 D | 0,18 |
| 3 meses | 0,51 ± 0,82 | 0,28 ± 0,24 D | 0,06 |
| 6 meses | 0,49 ± 0,41 | 0,28 ± 0,24 D | 0,02 |
El 51,6% (31 ojos, 29 pacientes) y 53,3% (32 ojos, 28 pacientes) de los ojos del grupo 1 y 2, respectivamente, presentaban una AVDNC posoperatoria de 20/20. Además, el 98,3% (59 ojos, 51 pacientes) y 98,3% (59 ojos, 47 pacientes) de los ojos del grupo 1 y 2, respectivamente, presentaban una AVDNC de 20/50 o mejor.
Se observó una diferencia significativa en el cilindro refractivo residual entre los dos grupos 3 (P =.06) y 6 meses (p = 0.02) después de la intervención, no así al cabo de 1 mes (p = 0.18).
La tabla 4 muestra el cilindro posoperatorio de los dos grupos al cabo de 1, 3 y 6 meses. Tras la intervención se alcanzó un astigmatismo residual de > 0,5 D y ≥ 1,0 D en el 70% (42 ojos, 40 pacientes) y 81,6% (49 ojos, 48 pacientes) de los pacientes del primer grupo y de > 0,5 D y > 1,0 D en el 68,3% (41 ojos, 40 pacientes) y 96,6% de los pacientes (58 ojos, 47 pacientes) en el segundo al cabo de 6 meses.
La mala alineación tórica no fue significativa a nivel estadístico, pero sí similar entre uno y otro grupo. La mala alineación tórica se muestra en la tabla 5. El tamaño de la capsulorrexis fue de 5,0-5,5 mm en todos los ojos. La mala alineación máxima obtenida fue de 10° en un ojo del grupo 1 y de 9° en un ojo del grupo 2. El astigmatismo residual fue de 0,75 D con un astigmatismo preoperatorio de 2,5 D en el primer ojo del grupo 1. Por otro lado, el astigmatismo residual fue de 0,5 D con un astigmatismo preoperatorio de 1,75 D en el grupo 2. Ambos pacientes quedaron bastante satisfechos con los resultados refractivos y no fue necesario tener que repetir la intervención tras el posoperatorio.
Tabla 5 Mala alineación de las LIO tóricas (en grados) en los dos grupos
| Duración del posoperatorio | Grupo 1 | Grupo 2 | p |
|---|---|---|---|
| 1 mes | 3,5 ± 2,75° | 3,1 ± 2,8° | 0,42 |
| 3 meses | 3,6 ± 3,0° | 3,02 ± 2,71° | 0,31 |
| 6 meses | 3,5 ± 3,08° | 3,02 ± 2,71° | 0,37 |
Alrededor del 8,3% de los pacientes del grupo 1 (n = 5) y del 6,6% de los pacientes del grupo 2 (n = 4) tenían dificultades a la hora de realizar actividades cotidianas por los resultados visuales obtenidos durante el posoperatorio. La mayoría de los pacientes [96,6% (n = 58)] del grupo 1 y todos los pacientes del grupo 2 se mostraron satisfechos con los resultados visuales obtenidos en el ojo operado por solo un 3,4% de los pacientes del grupo 1 (n = 2) que mostraron su insatisfacción.
El 11,6% de los pacientes del grupo 1 (n = 7) y el 6,6% de los pacientes del grupo 2 (n = 4) in grupo 2 tenían dificultades para leer el periódico y revistas con el ojo operado. El 1,6% de los pacientes del grupo 1 (n = 1) y el 1,6% de los pacientes del grupo 2 (n = 1) tenían dificultades de reconocimiento facial, problemas a la hora de caminar sobre terrenos desnivelados o de disfrutar de sus aficiones. El 5% de los pacientes del grupo 1 (n = 3) y el 3,4% de los del grupo 2 (n = 2) tenían dificultades cuando intentaban leer precios de productos con el ojo operado cuando se encontraban haciendo la compra. El 5% (n = 3) de los pacientes del grupo 1 y el 3,4% de los pacientes del grupo 2 (n = 2) presentaban problemas a la hora de realizar trabajos manuales de psicomotricidad fina. El 1,6% (n = 1) de los pacientes del grupo 1 y el 0% de los pacientes del grupo 2 presentaba dificultades leyendo un texto o viendo la televisión.
Discusión
La implantación de LIO tóricas corrige el astigmatismo corneal sin intervenciones adicionales de importancia a diferencia de lo que sucede con los pasos que hay que dar cuando se lleva a cabo una cirugía de cataratas rutinaria. Son muchos los factores que influyen en los buenos resultados tras la implantación de LIO tóricas como, por ejemplo, el astigmatismo corneal anterior y posterior, el astigmatismo inducido quirúrgicamente, así como una alineación precisa de las lentes tóricas en los meridianos calculados.6 Aparte de la técnica quirúrgica empleada, la alineación intraoperatoria de las LIO depende de un preciso marcado preoperatorio del eje horizontal del ojo para compensar la ciclotorsión que sobreviene cuando el paciente permanece en posición de decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
La rotación de las LIO al principio del periodo posoperatorio puede deberse a la presencia de viscoelástico residual entre la LIO y la cápsula posterior, a la longitud axial del ojo, a la hipotonía posoperatoria, al diseño y material de la LIO, al tamaño de la bolsa capsular y al tamaño y centrado de la capsulorrexis3. Las consecuencias que puede tener esto es que puede llegar a comprometer los resultados posoperatorios tanto a nivel funcional como visual pudiéndose inducir aberraciones de mayor orden. Ojos con una mayor longitud axial presentan una bolsa capsular más grande que puede reducir la fricción ecuatorial que se ejerce sobre la lente. Esto reduce la estabilidad rotacional de la LIO7. La alta miopía también se asocia a zónulas débiles3. El diámetro de las LIO también influye en su estabilidad rotacional. A menor tamaño de LIO mayor rotación2,3.
Otro estudio realizado por Elhofi y Helaly8 no arrojó ninguna diferencia significativa a nivel estadístico entre el marcado manual y el digital en lo referente a la AVDC o a la AVDNC posoperatorias. Son muchos los científicos y expertos que han estudiado la cuestión de los problemas de alineación de las LIO tóricas con el marcado manual frente al marcado digital en ojos con astigmatismo preoperatorio como, por ejemplo, Jain et al.9, Elhofi y Helaly8, Trinh et al.10 y Mayer et al.11 y, recientemente, Shreesha et al.12.
Jain et al.9, Trinh et al.10 y Shreesha et al.12 concluyeron que no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos. No obstante, en los estudios realizados por Elhofi y Helaly8 y Mayer et al.11 sí se observaron diferencias significativas entre los dos grupos obteniéndose mejores resultados con el marcado digital. Mayer et al.11 también aseguraron que sí se obtuvieron resultados favorables en el tiempo medio de alineación de las LIO tóricas en el grupo sometido al marcado digital.
En nuestro estudio, no se observaron diferencias significativas, a nivel preoperatorio, en la AVDNC, AVMC ni en el astigmatismo entre los dos grupos. En todos los grupos se observaron mejoras significativas, tras la intervención, tanto de la AVDNC como de la AVMC. Al cabo de 6 meses, el 70,5% de los ojos del grupo sometido al marcado manual y el 68,3% de los sometidos al marcado digital presentaban una AVDNC de 20/25 o mejor. La AVMC fue del 100% en el 93,2% de los ojos en los que se implantaron LIO tóricas, tanto en el grupo sometido al marcado manual como en el sometido al marcado digital. El 98,3% (n = 59) de los ojos del grupo sometido al marcado manual y el 96,6% (n = 58) de los ojos del grupo sometido al marcado digital presentaban una AVMC de +++ o mejor al cabo de 6 meses. Los tres ojos que no alcanzaron una AVMC de 20/25 en ninguno de los dos grupos presentaban opacidad capsular posterior de carácter leve.
Se observó un importante descenso del astigmatismo en los dos grupos tras la intervención. También se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en lo referente al astigmatismo al cabo de 6 meses. El grupo 1 presentaba más cilindro residual que el grupo 2 a pesar de las pequeñas diferencias descritas en lo que a magnitud se refiere. Esta podría ser la causa de que en dos ojos del grupo 1 con una longitud axial de 27,25 mm el cálculo de la potencia de las LIO tóricas pudiese ser erróneo. No obstante, la diferencia observada entre los cilindros refractivos residuales de ambos grupos no fue una diferencia significativa en lo que a la AVDNC se refiere. El cambio medio observado en la AVDNC por dioptría de astigmatismo fue un logaritmo del MAR de 0,16 según un estudio de Berdahl et al.13 En nuestro estudio, no obtuvimos una diferencia significativa a nivel estadístico con respecto a la mala alineación media de las LIO entre los dos grupos.
Visser et al.14 obtuvieron una mala alineación de las LIO tóricas de 4,9° ± 2,1° con el marcado manual empleando el marcador de burbuja y el anillo de Méndez, valores parecidos a los descritos en el presente estudio. Elhofi y Helaly8 y Nuijts15 compararon el marcado manual empleando, para ello, un marcador con péndulo y el marcador Nuijts/Lane, el anillo de Méndez y el marcador corneal de eje tórico de Nuijts, respectivamente, obteniéndose con el marcado digital mediante el sistema VERION una mucha mejor alineación de las LIO tóricas en los ojos sometidos a marcado digital. Trinh et al.11, compararon la tecnología ZEISS Cataract Suite y el marcado tradicional con un marcador con péndulo y anillo de Méndez obteniendo, también, una mejor alineación en los ojos marcados digitalmente. No obstante, nosotros obtuvimos resultados similares en lo referente a la alineación de las LIO en los dos grupos. Titiyal et al.16 confirmaron que los errores de alineación fueron menores con la tecnología Callisto eye y el asistente tórico Z align que con el marcador de burbuja. La posición de las LIO no se pudo valorar el primer día después de la intervención debido a la presencia de un edema corneal de carácter leve, pequeñas burbujas de aire en la cámara anterior, así como por la presencia de reacción de la cámara anterior en algunos pacientes, lo cual dificultó que se pudiese realizar cualquier tipo de valoración. Tampoco se usó ningún otro software para valorar la rotación de las LIO durante el posoperatorio. Por último, al tratarse de un estudio con múltiples cirujanos, los resultados obtenidos no están exentos de cierta ambigüedad.
Conclusiones
En conclusión, la alineación precisa mediante el uso de métodos manuales y digitales, parecidos entre sí es crucial para obtener resultados adecuados tras la implantación de LIO tóricas. En nuestro estudio, tanto el sistema de marcado digital como el de marcado manual arrojaron resultados prácticamente idénticos en lo referente al astigmatismo residual y a la mala alineación de las LIO tóricas. El sistema VERION permite realizar planificaciones preoperatorias y guiados digitales intraoperatorios de la alineación de las LIO tóricas. Se necesitan estudios con muestras más amplias y seguimientos posoperatorios más largos que valoren la precisión de las técnicas de marcado y determinen los resultados a largo plazo de ojos implantados con LIO tóricas mediante guiado con estas técnicas. Por último, aunque no por ello menos importante, que busquen nuevas técnicas, puesto que las descritas en este estudio son muy caras, que ofrezcan, asimismo, resultados parecidos y satisfactorios. Además, se precisa nuevo software para valoración de la alineación posoperatoria de LIO tóricas implantadas como, por ejemplo, análisis computarizados de fotografías retroiluminadas escaneadas y procesadas digitalmente, celulares con cámaras incorporadas que utilicen los vasos epiesclerales como referencia. Por otro lado, el uso de una parrilla con un diseño específico, software y tomografías de coherencia óptica del segmento anterior también deben ser objeto de nuevos estudios.
Material adicional
El material adicional se encuentra disponible en internet en Revista Mexicana de Oftalmología (10.24875/RMOE. M22000210). Estos datos los proporcionó el autor correspondiente y se publican en internet para el beneficio del lector. Los contenidos del material adicional son responsabilidad exclusiva de los autores.
