Introducción

El incremento de las necesidades de los adultos mayores de 65 años y la creciente popularidad de las lentes intraoculares (LIO) premium han obligado a ser más meticulosos con el estudio preoperatorio para los candidatos a cirugía de catarata. Sin embargo, a pesar de que los resultados y las complicaciones del procedimiento se han mantenido estables en la última década, el protocolo de estudio preoperatorio no ha sido estandarizado¹,².

Las guttas corneales son excreciones focales de matriz extracelular en la membrana de Descemet. Inicialmente aparecen en la biomicroscopía con lámpara de hendidura como estructuras oscuras dispersas y aisladas. Los hallazgos cínicos se confirman con microscopía especular³.

Debido a que la sintomatología suele iniciar en la quinta o sexta década de la vida, un número importante de pacientes con cornea guttata pudiera tener catarata al mismo tiempo. Así mismo, los síntomas suelen ser similares: deslumbramiento, pérdida de la sensibilidad al contraste y disminución de la agudeza visual⁴.

Presentación del caso

Varón de 67 años referido al servicio de córnea y cirugía refractiva de nuestra institución por presentar visión borrosa y deslumbramiento nocturno persistente de 6 meses de evolución, posterior a recibir facoemulsificacion e implante de LIO trifocal en el ojo izquierdo (OI).

En la biomicroscopía con lámpara de hendidura se evidenciaron guttas corneales en ambos ojos. La refracción en ese momento era −1.25 DC × 120° en el OI. Se realizaron una microscopía especular (Fig. 1) con EM-3000 (Tomey, Phoenix, AZ, USA) y una topografía corneal con OPD Scan-III.

Figura 1 Microscopía especular central que muestra guttas corneales en el ojo izquierdo. Densidad celular: 934 cels/mm². 

En el ojo derecho (OD), la microscopía especular (central) mostró un grosor corneal total (GCT) de 535 mm, una densidad celular (DC) de 1716 cels/mm², polimegatismo del 53% y pleomorfismo del 42%. En el OI, el examen mostró un GCT de 539 μm, una DC de 934 cels/mm², polimegatismo del 113% y pleomorfismo del 24%. En ambos ojos se evidenció la presencia de guttas corneales.

En el OD, la topografía corneal mostró un SimK de 42.03@65°/41.82@155° y el análisis de Zernike mostró un total de 0.660 con 0.469@169° de tilt. A su vez, en el OI se observó SimK de 42.08@15°/41.56@105° y en el análisis de Zernike un total de 1.396 con 0.539@295° de tilt y 0.410 de aberraciones de alto orden. La LIO se encontraba bien centrada, con un ángulo kappa adecuado.

Debido a que la sintomatología visual no mejoraba con el tiempo ni con la corrección esfero-cilíndrica del error residual, se decidió ofrecer una solución quirúrgica. El paciente optó por un cambio de LIO.

Se realizó una biometría óptica de baja frecuencia con IOL Master 500 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany), y con la fórmula de Barrett Universal II se calculó una potencia promedio de lente de +18.00 D. Se favoreció la colocación de una LIO monofocal asférica ZCB00 (Abbott Medical Optics Inc, Santa Ana, CA, USA).

En la primera semana de posquirúrgico, la agudeza visual sin corrección fue de 20/25. La refracción en ese momento era de −0.50DS/−0.50DC × 90° en el OI. En la topografía corneal se halló un SimK de 42.03@4°/41.46@94° y en el análisis de Zernike posterior al recambio se mostró un total de 0.446 con 0.118@150° de tilt. El periodo posquirúrgico progresó sin complicaciones.

Se dio seguimiento al paciente por 2 años. Su última agudeza visual sin corrección fue de 20/20 en ambos ojos y su agudeza visual cercana fue J1. Su última microscopía especular (Fig. 2) mostró, en el OD, GCT de 593 μm, DC de 1332 cels/mm², polimegatismo del 64% y pleomorfismo del 33%, y en el OI se encontró GCT de 546 μm, DC de 1105 cels/mm², polimegatismo del 68% y pleomorfismo del 26%. No se observó descompensación corneal durante el seguimiento.

Figura 2 Microscopía especular en el ojo izquierdo a los 2 años de seguimiento. Densidad celular: 1105 cels/mm². 

Discusión

Las opciones de LIO deben ser valoradas meticulosamente y aún más cuando existen defectos corneales, como las guttas. Wacker et al.⁵ describen que las aberraciones de alto orden corneales son más frecuentes en pacientes con grados moderado y grave de distrofia endotelial de Fuchs en comparación con un grupo control, inclusive antes de que el edema corneal sea evidente. A su vez, las aberraciones de alto orden corneales posteriores y la retrodispersión corneal están incrementadas inclusive en los pacientes con distrofia endotelial de Fuchs leve, lo que sugiere que las aberraciones de la superficie corneal podrían ocurrir antes de lo pensado.

Las guttas corneales reducen la sensibilidad al contraste, y al implantar una LIO premium se añade una segunda fuente de degradación óptica⁶. Las aberraciones de la superficie corneal en combinación con una LIO premium pueden resultar en un alto grado de insatisfacción visual. Los fenómenos fotópicos (38.2%) y la visión borrosa (36.8%) son los síntomas con más frecuencia reportados⁷.

Watanabe et al.⁶ concluyeron que la luz dispersa por las guttas corneales pudiera ser la principal razón de la degradación óptica. La cuantificación de las guttas corneales y de la luz dispersa podría ser un método objetivo para evaluar la calidad de la visión en los pacientes con córnea guttata primaria, inclusive en los que tienen catarata concomitante.

En este caso, el paciente prefirió que se exploraran opciones de LIO para mejorar su calidad de visión. Una LIO monofocal asférica fue la elección óptima. Se seleccionó la Tecnis ZCB00 por su asociación a aberraciones cromáticas reducidas. Las LIO Tecnis, fabricadas del material acrílico Sensar, no se han asociado a fenómenos fotópicos, excepto en un estudio in vitro, el cual demostró una dispersión de luz mínima y no significativa⁸.

Este paciente se mantuvo con DC baja, pero estable, de 934-1105 cels/mm² (promedio ajustado a etnia y edad: 1978 ± 349.3 cels/mm²)⁹. En cuanto a la paquimetría, los valores de GCT variaron entre 539 y 546 μm durante el seguimiento (promedio ajustado a etnia y edad: 536.93 ± 36.256)⁹,¹⁰.

Conclusiones

El tamizaje de alteración morfométrica endotelial es un elemento clave para los resultados óptimos en la cirugía de catarata. Recomendamos el tamizaje de morfometría endotelial para todos los pacientes candidatos a cirugía de catarata, en especial cuando se piensa utilizar una LIO premium, ya que estas magnifican las aberraciones de alto orden corneal y agregan una segunda capa de degradación óptica en los pacientes con guttas corneales.

En este paciente, un recambio simple de LIO fue la solución quirúrgica final. Se produjo un progreso lento con mejoría de la calidad visual en el seguimiento a 2 años.