Introducción

México ocupa el quinto lugar en prevalencia de diabetes mellitus (DM) a nivel global. La Federación Internacional de Diabetes calculó en 2017 que la población mexicana con DM es superior a 12 millones, con una prevalencia del 13.6% en adultos de 20 a 79 años, y estima que para el año 2045 será de 21.8 millones, aproximadamente¹. Las complicaciones de la DM son resultado de la toxicidad ligada a estados prolongados de hiperglucemia. Estas complicaciones afectan al paciente, a su familia y a la sociedad, al enfrentar altas tasas de incapacidad, pérdida de autonomía y mortalidad.

La prevalencia de úlcera por pie diabético va del 1% en países europeos hasta el 11% en países del continente africano². Esta variabilidad tiene una relación directa con factores sociales, económicos y los intrínsecos a la salud de cada paciente. En México, en el año 2012 se reportó que el 47.6% de pacientes con diabetes referían ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies. El 7.2% presentaba úlceras en las piernas o en los pies y el 2% de los pacientes tenían una amputación³. Esta úlcera se desarrollará en la cuarta parte de las personas con DM en el transcurso de sus vidas y es igualmente un signo ominoso, pues precede al 80% de las amputaciones por pie diabético. Además de la falta de prevención, existen factores que determinan la amputación, como la infección y la enfermedad arterial periférica (EAP), y otros que la propician, es decir, neuropatías, deformidad significativa del pie, rango de movimiento disminuido, presiones plantares elevadas, traumatismo menor, úlcera o amputación previa y alteraciones visuales. Patologías que justifican un abordaje multidisciplinario⁴. Por consiguiente, el tratamiento de las secuelas es comparativamente mayor a los costos de prevención. Se debe, entonces, transformar la mentalidad hacia la revascularización como primera intención de tratamiento. El cirujano vascular tiene un papel destacado al revascularizar, pues, limita el nivel de amputación o incluso puede descartarla. El nivel de amputación incide en la calidad de vida, la reincorporación del paciente a la sociedad y su riesgo de mortalidad postoperatoria. En amputaciones por debajo de la rodilla, entre el 50 y el 100% de los pacientes usa prótesis, mientras que su uso en aquellos pacientes con una amputación por arriba de la rodilla disminuye entre el 10 y el 30%; es decir, utilizan muletas o andadera, que ponen en riesgo los tendones del mango rotador del hombro, lo que los lleva a experimentar una mayor discapacidad. En ausencia de un protocolo establecido, la selección de nivel puede ser equivocada y secundar múltiples cirugías para asegurar una adecuada vascularización del muñón hasta en el 15% de los casos⁵.

Además, se calcula que solo una de cada diez personas con una extremidad amputada se rehabilita, y que el 30% de estos sabe usar de forma adecuada las órtesis indicadas. Infortunadamente, el costo de estos dispositivos (aproximadamente 100.000 pesos) restringe su adquisición⁶, aunque existen prótesis mucho más costosas.

Recordar que entre un 15 y un 25% de los casos serán eventualmente candidatos a una amputación contralateral⁷. Una vez que un individuo pierde las dos extremidades, su capacidad de deambulación y productividad disminuyen drásticamente, y necesitará de cuidados institucionales o familiares. Los pacientes se verán envueltos en una serie de complicaciones que conferirán mayores costos a su propia economía y al sistema de salud.

La mortalidad en pacientes con pie diabético se duplica en comparación con pacientes que no sufren esta complicación, y al amputarse se registra una mortalidad a 5 años del 70%⁸. Es trágico que alrededor del 1% de los pacientes con DM será amputado. Si consideramos que la DM es responsable del 25 y el 90% de las amputaciones no traumáticas, las mismas que ocurren cada 20 segundos, esto equivale a cerca de un millón de personas amputadas al año⁹.

Es importante conocer los costos y el verdadero impacto económico de la dm para implementar estrategias que reduzcan su morbimortalidad en México. El análisis económico debe tomar en cuenta el impacto en la productividad de los mexicanos diabéticos y la carga económica que representan. Debe considerar el costo directo en gastos de la atención médica y el costo indirecto; es decir, el efecto de una mortalidad prematura y la capacidad de una persona para desempeñarse en el aspecto laboral (ausentismo, incapacidad e invalidez, disminución del ingreso familiar y de la contribución a la producción del país). Situación que se extiende al nicho familiar y/o a las personas dedicadas al cuidado de los enfermos.

Costos de la atención del pie diabético y las amputaciones

En el 2013, los costos de la DM en México se estimaron en 362,859.82 pesos, equivalentes al 2.25% del producto interno bruto (PIB). En cuanto a costos directos, se estimaron en 179,495.3 pesos, equivalentes al 1.1% del PIB; en el cual, el 87% derivó de la atención de las complicaciones. Los costos indirectos secundarios a la pérdida de ingresos y productividad por muerte prematura y discapacidad se calcularon en 183,364.49 pesos (1.14% del PIB)¹⁰ (Tabla 1).

Barraza Llorens, et al.¹⁰ calcularon un costo anual por evento de úlceras en los pies de 1,011 pesos en 2013. Cuando este valor se compara con los costos de una amputación, los resultados son inadmisibles, porque se estiman en 85,428 pesos por evento, así como los costos totales de la atención médica de las amputaciones, que alcanzan 9,873.4 millones de pesos. A pesar de que no toman en cuenta los costos indirectos, aun estas cifras proyectan la gravedad de las complicaciones y evolución natural del pie diabético.

Los costos son cubiertos en su mayor proporción por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que asume el 38% del total, seguido por el medio privado, con el 25%, y la Secretaría de Salud (SS), con el 23%, que comprende los servicios estatales de salud, los institutos nacionales de salud, los hospitales federales de referencia, los regionales de alta especialidad y en su momento el Seguro Popular¹⁰. No obstante, en México, el 49.4% del gasto total en salud proviene del sector privado, independientemente de que exista alguna afiliación a un sistema público de salud, lo cual plantea una situación grave con perspectiva de costos indirectos en los hogares¹¹, pues obliga a reducir gastos en otros bienes o servicios, adquirir deudas y/o modificar patrones de consumo e inversión.

En este sentido, el IMSS reporta un ausentismo por úlceras por pie diabético de un promedio de 2,433 días autorizados y 11,920 días de incapacidad¹². Las amputaciones reportaron un ausentismo de 2,472 días y 19,833 días de incapacidad, solo por debajo de casos de infarto agudo al miocardio (28,000 días) y nefropatía (19,868 días). El costo del ausentismo laboral se estima en 689.9 millones de pesos (0.4%), la incapacidad laboral en 16,361.4 millones de pesos y la invalidez en 16,571.7 millones de pesos (9.0%)¹⁰.

En otro análisis¹³, se estudiaron costos directos con base en la gravedad de la úlcera por pie diabético. El costo más alto fue para la clasificación Wagner 5, incluyendo estudios de laboratorio (924 pesos), rayos X (798 pesos), amputaciones mayores (14,871 pesos) e interconsultas por especialidad (2,305 pesos). El análisis destaca que aquellos con clasificación Wagner 4 reportaron costos promedio más altos por día-cama (50,780 pesos) y debridaciones (14,871 pesos), incluso mayores que Wagner 5. Estos autores concluyen que los costos se incrementan proporcionalmente a la gravedad de la enfermedad. Resulta interesante ubicar que, de 1990 a 2010, la DM en México conformó la décima causa de años de vida perdidos por muerte prematura en hombres, con 280,985 años de vida perdidos, y la quinta causa en mujeres, con 324,988 años de vida perdidos. Los años de vida perdidos por muerte prematura, al igual que los años de vida asociados a discapacidad, integran el indicador de años de vida saludable perdidos (AVISA). En el análisis de las principales causas de años vividos asociados a discapacidad, en 2010, la DM fue la quinta causa, con 275,224 años. En esta misma observación, la DM debutó como la primera causa de AVISA perdidos, con 801,948 años de vida perdidos¹⁴. Se calculan, además, costos indirectos por 183,364.4 millones de pesos, en donde la mayor proporción corresponde a muerte prematura, calculados en 132,990.9 millones de pesos (72.5%)¹⁰ (Tabla 2).

La carga económica total de la DM equivale a 7,700 millones de dólares (MDD), de los cuales, 3,400 millones de dólares corresponden a costos directos y 4,300 a costos indirectos¹⁵. La mayor proporción es cubierta por los pacientes (4,154 millones de dólares), seguido del IMSS (2,084 millones de dólares), la SS (909 millones de dólares) y, por último, las aseguradoras privadas (103 millones de dólares). El desarrollo de índices económicos que permiten la distribución de recursos basada en criterios de efectividad con respecto a rubros clínicos, epidemiológicos, económicos y administrativos se basa en estos datos.

Este problema atañe también al empleador, pues su participación conforma el 15.1% del total de los costos indirectos totales. Con base en dictámenes de invalidez expedidos por el IMSS, el componente de ausentismo laboral se calculó en 8.94 millones de pesos (1.9%), incapacidad laboral en 295.43 millones de pesos (61.4%) e invalidez en 176.82 millones de pesos¹⁰. En virtud de lo antes expuesto, las discrepancias en salud surgidas por la carga económica de la diabetes sugieren la reestructuración de sistemas de salud para evolucionar los modelos curativos hacia los preventivos, con el objetivo de vencer los grandes desafíos que impone esta enfermedad.

Estrategias costo-efectivas en el tratamiento del pie diabético aplicables en México

El modelo predictivo de Markov es frecuentemente utilizado para determinar el beneficio económico de una intervención realizada, pues toma en cuenta la cronicidad de la enfermedad y las recurrencias del mismo evento (p. ej., úlcera infectada por pie diabético)¹⁶. Sin embargo, su aplicabilidad en distintos estudios en nuestro país se dificulta debido a las diferencias demográficas y en los sistemas de salud. A pesar de estas limitaciones, el tratamiento multidisciplinario está considerado como la mejor estrategia a implementar en México, pues a nivel mundial disminuye y/o previene las amputaciones asociadas al pie diabético. Esta información se contrasta con el manejo quirúrgico o médico que, de forma aislada, falla en el salvamento de la extremidad¹⁷.

El equipo multidisciplinario involucra una asesoría clínica y vascular estructurada derivada del compromiso de múltiples especialidades (Tabla 3).

Gracias a la toma de decisiones colegiada con criterios uniformes al elegir a quiénes se debe hospitalizar, intervenir o realizar estudios de extensión, el manejo multidisciplinario logra la reducción del 78% en las amputaciones mayores en pie diabético¹⁸. Estos resultados disminuyen la estancia hospitalaria y minimizan el costo total del manejo de la enfermedad¹⁷.

La reducción anual de costos se estima de 1,100,000 dólares, 750,000 dólares y 850,000 dólares por cada una de las siguientes intervenciones realizadas: la educación preventiva, el manejo por equipo multidisciplinario y la utilización de un calzado adaptado, respectivamente. Además, se disminuye la cantidad de amputaciones en el 72, 47 y 53%, respectivamente¹⁹. De hecho, estas medidas se traducen en un ahorro de entre 2,900 y 4,442 dólares por paciente, en cada tratamiento. El conjunto de especialidades que integran este equipo se encuentra disponible, vigente y altamente capacitado en nuestro entorno. La concentración en centros de referencia facilita el acceso y el apego del paciente, sin embargo, hay que complementar con equipos móviles para aquellos con limitaciones (físicas, sociales y/o económicas) de acceso al servicio de salud integral. El enfoque específico en esta patología favorece el tratamiento óptimo y disminuye los posibles errores en la toma de decisiones²⁰.

Los esfuerzos del equipo multidisciplinario deben enfocarse en la educación. Tanto el enfermo como su familia deben ser capacitados para la prevención del pie diabético con intención de mejorar la calidad de vida y disminuir la cantidad de amputaciones mayores realizadas. La toma de decisiones debe acompañarse de la educación y actualización continua de los prestadores de servicio, de los médicos de primer contacto y de la población general, ya que favorece la referencia, el diagnóstico temprano y la limitación de complicaciones²¹. Como consecuencia directa habrá un abatimiento del costo del manejo de las complicaciones de una úlcera¹⁶. Los índices costo-efectividad con resultados más favorables estarán fuertemente asociados a estrategias de prevención de la aparición de úlceras por pie diabético²².

Es recomendable realizar un manejo integral de esta patología con base en guías o protocolos con evidencia científica. Al aplicar el consenso del International Working Group on the Diabetic Foot²³ se han disminuido las amputaciones mayores. Se justifica, por lo tanto, el desarrollo de un consenso mexicano para el manejo del pie diabético. Por último, es importante destacar que los efectos benéficos y el costo-efectividad de esta estrategia no son efímeros, sino que permanecen por largo tiempo²⁴.

La Estrategia Nacional de Prevención y otras iniciativas comerciales complementarias

A partir del año 2013, debido al crecimiento sostenido de la diabetes y sus complicaciones, el gobierno mexicano implementó la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes²⁵. Esta decisión se tomó debido a los exorbitantes gastos que representa tal enfermedad y a la pérdida catastrófica en AVISA, pues ocasionó el 13% de las defunciones en el año 2011²⁶ y el 15.2%, en 2017, lo que la colocó en el primer y segundo lugar, respectivamente, entre las principales causas de mortalidad en México²⁷. A pesar de los esfuerzos realizados, únicamente el 25% de la población tiene un control metabólico aceptable, por lo que aún no es visible una limitación de la progresión de la enfermedad ni en la ocurrencia de complicaciones²⁸. Esta estrategia intenta mejorar el control de los pacientes diabéticos y promueve una política nacional que genere hábitos de consumo alimenticio y actividad física saludables. Su finalidad es aminorar el riesgo de mortalidad prematura por diabetes involucrando a la sociedad civil y a los sectores público y privado. Se busca, además, un diagnóstico genético y detener el incremento en sobrepeso, obesidad y diabetes. Las estrategias deben organizarse alrededor de sus tres pilares²⁹:

Figura 1 Ejemplo de etiquetado frontal en alimentos siguiendo el modelo del semáforo. 

Es primordial el compromiso de los pacientes diabéticos y de su entorno para el éxito de cualquier intervención. La salud es una responsabilidad compartida exitosa bajo condición de participación activa de las tres órdenes de gobierno, la sociedad civil y las organizaciones no gubernamentales, además de las academias, de la Fundación Mexicana para la Salud y del sector privado²⁵. Es correcto enfocarse principalmente en la prevención de la diabetes a fin de intentar coartar sus efectos educando desde la infancia. Sin embargo, no existen políticas específicas de manejo y/o prevención secundaria del pie diabético que sean accesibles a la población general en temas de educación y orientación médica especializada. Resulta lógico que los esfuerzos deban dirigirse a la prevención primaria, no obstante, dado que, en la actualidad, las úlceras por pie diabético y las amputaciones se encuentran entre las complicaciones más reportadas, y que el 46.4% de la población encuestada no realiza medidas preventivas para evitar o retrasar estas complicaciones, deben instaurarse también con urgencia políticas de prevención secundaria³³.

Marco jurídico y Cuadro básico nacional para el tratamiento del pie diabético

Las normativas con potencial impacto en el tratamiento de la DM son determinadas por el Consejo de Salubridad General (CSG), que depende en forma directa del Presidente de la República³⁴. Corresponde también al CSG, liderado por el Secretario de Salud, la gestión de los trabajos de la Comisión Interinstitucional del Cuadro básico y Catálogo de insumos del sector salud. Como tal, no existe un Cuadro básico para la prevención del pie diabético, pero dentro de cada uno se encuentran repartidos múltiples elementos para lograr su diagnóstico, control y tratamiento integral.

El Cuadro básico propone materiales que buscan ser de buena calidad, estar autorizados por la Cofepris y la SS y tener un precio accesible. Se busca cumplir con los requerimientos mínimos necesarios para garantizar la prestación de servicios, estandarizar su uso y favorecer su adecuada prescripción. Asimismo, intenta impedir el uso de medicamentos peligrosos y, de manera secundaria, controlar los gastos. Esto no significa que los medicamentos se encuentren disponibles en todos los servicios de salud de México, ya que cada uno realiza su selección mediante comités institucionales que toman en cuenta el presupuesto asignado a cada hospital y las necesidades de acuerdo al nivel de atención. Este presupuesto es determinado por los recursos asignados por el gobierno federal a todas las instituciones públicas, excepto al IMSS, en el que el gobierno solo participa en una parte del mismo.

Los cuadros básicos derivados de la Comisión Interinstitucionales en 2017 fueron realizados con la participación de la SSA, el IMSS, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Secretaría de Marina (SEMAR), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y Petróleos Mexicanos (PEMEX). A pesar de que esto representó un esfuerzo institucional positivo, una vez entendida la variación de acuerdo a la selección de cada comité, resulta fácil comprender las diferencias que existen entre los cuadros básicos de cada institución.

La desvinculación entre los diferentes manuales dificulta el manejo integral de esta patología. En ocasiones, estas propuestas se han trabajado en distintos momentos con diferentes tendencias, por lo que homologar la práctica médica se vuelve una tarea casi imposible. Es por ello que los consensos con los comités interinstitucionales ameritan actualización continua e integrarse por personas altamente capacitadas en la atención de un paciente con pie diabético. Además, se debe de vigilar la justa aplicación y distribución de los productos y servicios.

En la tabla 4 se detallan los agentes considerados como útiles para el diagnóstico, el establecimiento de pie diabético, con o sin enfermedad vascular asociada, el control metabólico de la diabetes y enfermedades asociadas. Se toman en cuenta los posibles participantes en caso de sobreinfección, el tratamiento quirúrgico no solo enfocado en la amputación sino en la revascularización, manejo y curación de heridas secundarias al pie diabético. Por último, se consideran los esfuerzos en rehabilitación posterior a amputación y otras herramientas fuera del Cuadro básico, que afinan el manejo³⁴-³⁸ (Tabla 4).

La inclusión de estos medicamentos, insumos y materiales dentro del Cuadro básico determina que el pie diabético se defina como una enfermedad que provoca gastos catastróficos. Además, las regulaciones técnicas de carácter obligatorio que buscan garantizar los requisitos mínimos de información, seguridad, calidad y servicio se establecen en la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes³⁹, la cual fue redactada en 2010. Su formulación es responsabilidad de la Secretaría de Salud y en el inciso 11.11.4 estipula recomendaciones básicas para el pie diabético.

Aciertos de esta norma son tanto el cuidado en el calzado como la inspección periódica de los pies. Asimismo, se contempla la valoración por un especialista en caso de detectar neuropatía y el envío inmediato al especialista en caso de infección. También se recomienda utilizar aspirina en dosis bajas y la referencia a segundo nivel o al especialista en caso de complicaciones clasificadas como graves (insuficiencia arterial de miembros inferiores, lesiones isquémicas o neuropáticas de miembros inferiores, neuropatías diabéticas de difícil control o las infecciones frecuentes). Por desgracia, estos casos denotan etapas tardías de la enfermedad, donde el impacto en la calidad de vida ya está comprometido y el salvamento de la extremidad es menor.

Deberá considerarse, en la actualización de esta norma, la inclusión del pie diabético como complicación grave, la precisión del especialista de referencia o la atención multidisciplinaria y la individualización del calzado adaptado a la anatomía, los puntos de presión, y las modificaciones posteriores a una amputación. Por último, las Guías de práctica clínica para el manejo del pie diabético⁴⁰ buscan homologar la práctica en segundo nivel. Plantean un manejo multidisciplinario para el diagnóstico, tratamiento metabólico, tratamiento quirúrgico, reconstrucción y rehabilitación. La inclusión de la revascularización endovascular y la actualización en el manejo abierto de las heridas con las terapias adyuvantes que propone logrará mejoras radicales en el tratamiento integral que plantea. Su limitación se encuentra en la disponibilidad exclusiva de algunos insumos e instalaciones en el tercer nivel de atención.

Cobertura del pie diabético en la seguridad pública y en la privada

El pie diabético como enfermedad que causa gastos catastróficos

Hemos discutido ampliamente el pie diabético es una enfermedad que provoca gastos catastróficos en el paciente, el núcleo familiar y su entorno. No se encuentra enlistada en la más reciente modificación de las enfermedades que ocasionan gastos catastróficos en 2018⁴⁹. Esto pese a que en esta lista se incluyen enfermedades asociadas y agravadas por la DM, como infarto agudo de miocardio (IAM) y enfermedad vascular cerebral (EVC) e insuficiencia renal crónica. La importancia de su definición como tal es el establecimiento del procedimiento y los criterios a que se sujetará la misma para el estudio, análisis, elaboración y actualización de los protocolos técnicos en los que se incluyan los tratamientos, medicamentos y demás materiales asociados a los referidos gastos⁵⁰ y, en consecuencia, al acceso al fondo de gastos catastróficos.

De acuerdo con el Reglamento Interior de la Comisión para Definir Tratamientos y Medicamentos Asociados a Enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos⁵⁰, el pie diabético cumple con los criterios solicitados para ser considerado una enfermedad que ocasiona gastos catastróficos, por lo cual es imperativo realizar su propuesta por una comisión formada de múltiples representantes de las autoridades hospitalarias, las universidades públicas, las academias y la Funsalud.

Una vez integrada esta comisión, se debe elaborar la solicitud con base en los lineamientos para la priorización de enfermedades e intervenciones que ocasionan gastos catastróficos, y en apego a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (CIE-10), definidos para el pie diabético, con sus múltiples afecciones, incluyendo la vascular, en los puntos E08.4, E08.5, E08.6 y E08.62⁵¹. Entre los documentos necesarios se deben explicar las razones que motivan la solicitud, un análisis del peso de la enfermedad (AVISA, discapacidad), análisis de aceptabilidad social, evolución de la enfermedad y un estudio de impacto económico. Asimismo, deben incluirse todos los medicamentos y demás materiales asociados propuestos para gastos catastróficos dentro del Cuadro básico y el Catálogo de insumos del sector salud⁵² (Tabla 4).

Conclusiones

El pie diabético podría interpretarse como el resultado catastrófico de una desatención continua de la salud de un diabético en la que participan el paciente, el médico y el estado. Es necesario eliminar las barreras que impiden el manejo integral de esta desastrosa complicación en todas las instituciones que conforman el sistema de salud en México.

El tratamiento del pie diabético es un intento desesperado para conservar la calidad de vida que se extingue en el núcleo familiar y de alguna manera recuperar la felicidad. Su costo e impacto van más allá de lo que se percibe en las unidades hospitalarias y consultorios privados. La enfermedad no solo afecta al paciente, sino a la familia, que se ve obligada a dedicar parte de su vida a movilizar y auxiliar al paciente en sus actividades cotidianas, situación que deteriora la vida y economía de ambos actores. Quienes padecen úlceras complicadas y/o amputaciones representan costos desmesurados en la economía propia, en la de los empleadores, en la nacional y en los de la sociedad; por lo mismo el empoderamiento del paciente en el control de su enfermedad es fundamental en el éxito de cualquier intervención.

Las estrategias que se han implementado deben enfocarse en la prevención primaria, en el control de las complicaciones y en la promoción de la revascularización basada en la decisión de un equipo multidisciplinario en centros de atención integral, últimos que se perfilan como la herramienta con mejores resultados costo-beneficio comprobados. Los avances positivos en política de salud deben ser superiores a los intereses particulares y trascender y evolucionar en favor de la salud de los mexicanos, de acuerdo con la evidencia científica, la misma que debe ser difundida de manera oportuna y aprovechando la tecnología o los recursos disponibles. Esto demanda actualización, revisión y análisis continuo, así como la participación comprometida de todos los sectores, a fin de revertir la creciente pérdida de extremidades a causa del pie diabético.